Стенокардия после острого инфаркта

Инфаркт миокарда — опаснейшее состояние, уносящее тысячи жизни ежедневно. Не менее серьёзными считаются и его осложнения. Одним из них является постинфарктная стенокардия. Именно она повышает вероятность повторной сердечной-сосудистой катастрофы, которая может стать фатальной.

Почему возникает постинфарктная стенокардия?

За годы врачебной практики я довольно часто встречал пациентов, страдающих от данной болезни, и теперь хочу поделиться с вами своими наблюдениями. Стенокардия после инфаркта диагностируется в четверти всех клинических случаев. Она представляет собой возобновление приступов загрудинных болей на ранних (до 2 недель) или поздних сроках (свыше 14 дней). Согласно классификации, принятой международными кардиологическими сообществами, патология относится к нестабильным формам ИБС, куда также входят следующие разновидности «грудной жабы»:

вазоспастическая (Принцметала, вариантная);
впервые возникшая;
прогрессирующая.

Исходя из своего практического опыта, я могу сделать вывод, что наиболее часто данную ситуацию можно встретить после острого некроза передней стенки сердечной мышцы без подъема на электрокардиограмме сегмента ST.

Постинфарктная стенокардия увеличивает шанс смертельного сердечного приступа в течение первого года до 50 %.

Возникновение патологии связывают с обширным поражением коронарных артерий атеросклерозом, расслоением или разрывом бляшки, стенозом сосудистых стенок и следующими функциональными нарушениями:

коронароспазмом — резком неконтролируемом сокращении мышечной оболочки сосудов сердца;
некорректной работой гемокоагуляции и фибринолиза — специфических процессов, ответственных за свертывание крови;
повреждением внутренней стенки коронарных артерий — эндотелиальной дисфункцией.

Общие причины

К ним можно отнести следующие важные интеркуррентные заболевания и патологические состояния:

гиперлипидемия — увеличение количества «вредных жиров»;
сахарный диабет — заболевание, связанное с патологией углеводного обмена;
экзогенно-конституциональное ожирение — значительное повышение общей массы тела;
склонность организма к образованию тромбов (определить свой индекс массы тела можно здесь);
артериальная гипертензия — повышение цифр давления свыше 130/80 мм рт. ст. (согласно данным Американской ассоциации кардиологов);
хронические стрессы — выброс специфических гормонов (кортизол, норадреналин, адреналин) негативно влияет на сосудистую стенку.

Специфические факторы

В данную группу входят:

остаточное сужение коронарных артерий после незавершенного рассасывания тромба спонтанным или медикаментозными способами;
значительное постинфарктное расширение полости левого желудочка (ЛЖ);
рост диастолического давления;
нарушение систолической (сократительной) функции ЛЖ;
поражение, затрагивающее сразу несколько важных сосудов сердца.

Советы специалиста

Раз в год сдавайте липидограмму. При плохих показателях помогут статины («Розувастатин», «Аторвастатин»), а также соблюдение диеты, которая включает в себя большое количество зеленых овощей и исключает продукты, содержащие трансжиры — сдоба, маргарин, мороженое, пирожные, копчености, майонез, крекеры и другие. Подробнее о рационе после инфаркта читайте здесь.
Контролируйте уровень глюкозы крови. Наиболее достоверный показатель — гликозилированный гемоглобин.
Следите за своим весом. Рассчитайте индекс массы тела и придерживайтесь рекомендованных норм.
При необходимости принимайте препараты для разжижения крови — «Клопидогрел», «Кардиомагнил» и прочие.
Регулярно проверяйте артериальное давление.
Нормализуйте режим труда и отдыха. Избавьтесь от нелюбимой работы, проводите больше времени с родными, обзаведитесь хобби. Хорошее настроение — путь к здоровой жизни.

Основные проявления

Встречаются 2 варианта клинических проявлений постинфарктной стенокардии. Типичная картина представляет собой возникновение болей за грудиной пекущего, жгучего характера в покое или после незначительных усилий. Период формирования — до 4 недель спустя острой сердечно-сосудистой катастрофы. Они способны отдавать в левую половину тела — лопатку, предплечье, плечо, угол нижней челюсти.

Хочу отметить особый момент — болевой синдром при стенокардии после инфаркта плохо нивелируется при помощи нитратов и сиднониминов, поэтому зачастую применяются наркотические анальгетики.

Атипичная симптоматика складывается из отсутствия выраженных ангинозных болей. Пациентов беспокоит лишь чувство дискомфорта в загрудинной области, но чаще присоединяются сердечные аритмии — фибрилляция предсердий, экстрасистолия и другие. Прогноз при данном течении постинфарктной стенокардии менее благоприятный. Такая клиника встречается чаще у представителей мужского пола. Кроме этого возможны:

учащение частоты сердечных сокращений;
тошнота, реже рвота;
нестабильность артериального давления;
ощущение тревоги;
одышка.

Диагностика

При ведении своих пациентов я всегда придерживаюсь следующего диагностического алгоритма. Сначала я провожу расспрос больного, затем выполняю аускультацию его сердца и легких. В результате можно выявить перенесенный ранее инфаркт миокарда, после которого появился характерный болевой синдром в области грудной клетки. Для уточнения диагноза «постинфарктная стенокардия» нужны дополнительные методы исследования. О них и пойдет дальше речь.

Лабораторная диагностика

Используется с целью исключения рецидива острого инфаркта сердечной мышцы. Для этого в крови определяют уровень специфических маркеров, говорящих о поражении сердца — миокардиальной фракции креатинфосфокиназы и тропонинов I и T. Их количество при остром некрозе миокарда будет значительно выше. Тропониновый тест становится положительным уже спустя 4 — 8 часов.

Инструментальные методы

Они являются приоритетными для выявления постинфарктной стенокардии. Применяются:

Электрокардиограмма. Не совсем специфична, так как на ней также регистрируются изменения, свидетельствующие о перенесенном сердечном приступе.
Нагрузочные тесты — наиболее информативны, но применяются с осторожностью и только при удовлетворительном состоянии пациента. Могут назначаться тредмил, велоэргометрия, проба с гипервентиляцией.
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Предполагает запись кардиограммы в течение нескольких суток.
ЭхоКГ — ультразвуковое исследование сердца.
Коронарография — рентгеноконтрастный метод, при помощи которого выявляют поражение сосудов. Чаще в патологический процесс вовлекаются передняя нисходящая и левая венечные артерии.

Клинический случай

Женщина, 65 лет, находясь на лечении в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда, на 7-е сутки пожаловалась на боль пекущего характера в загрудинной области при попытке встать с кровати, чувство тошноты, учащение сердцебиения.

Незамедлительно были проведены ЭКГ и тропониновый тест. Последний оказался отрицательным, но на кардиограмме отмечалась депрессия сегмента ST в I, AvL, V5-V6 отведениях. Данные изменения были интерпретированы как ишемия боковых отделов сердечной мышцы. Проведенный нагрузочный тест (тредмил) подтвердил предполагаемый диагноз «ранняя постинфарктная стенокардия». Болевой синдром был успешно купирован внутривенным капельным введением «Нитроглицерина». Дальнейшее лечение включало в себя назначение статинов, антиагрегантов и бета-блокаторов. Пациентка была выписана на 21-е сутки со значительным улучшением.

Ранняя форма заболевания у данной пациентки говорит о том, что в боковых отделах сохранились живые клетки миокарда. Их гибель будет способствовать выраженному нарушению сократительной способности сердечной мышцы, а риск повторного инфаркта значительно возрастет. В целом я могу сделать вывод, что постинфарктная стенокардия обладает неблагоприятным прогностическим статусом. В 50 % случаев возникает необходимость проведение хирургического лечения.

Современные способы лечения

Лечение постинфарктной стенокардии включает в себя консервативную терапию и хирургическое вмешательство. Наиболее эффективными лекарственными препаратами являются бета-блокаторы («Небиволол», «Бисопролол», «Метопролола сукцинат»). При наличии противопоказаний (АВ-блокада, брадикардия, синдром слабости синусового узла и некоторые другие) используются антагонисты кальция («Амлодипин») и пролонгированные нитраты («Изосорбида динитрат»). Для улучшения реологических свойств крови я также назначаю антиагрегантные («Аспирин») и антикоагулятные средства («Гепарин»). Однако при всем уважении к медикаментозной составляющей, я считаю, что наилучшим способом лечения постинфарктной стенокардии является кардиохирургическое вмешательство. Стентирование пораженных венечных сосудов и аортокоронарное шунтирование в большинстве случаев полностью избавляет пациентов от проявлений данного заболевания. Оно проводиться спустя 3 недели после перенесенного острого некроза сердечной мышцы.

Источник

Особенности заболевания

Во время инфаркта миокарда в поврежденном участке погибают мышечные ткани и нервные окончания. Если волокна остались живыми, появляется постинфарктная стенокардия.

Гибель работоспособных клеток, уцелевших во время инфаркта, ухудшает сократительные способности сердца и многократно увеличивает риск возникновения повторного острого приступа. Заболевание требует внимательного наблюдения и серьезного подхода к лечению.

Первая помощь

Стенокардия, причины возникновения.

Стенокардия — приступ загрудинных болей, возникающий вследствие преходящей местной ишемии миокарда в результате спазма одной из ветвей коронарных артерий. Стрессовые ситуации, нервно-психическое и физическое переутомление, воздействие холода, обильная еда, алкоголь, инфекции и отравления могут вызвать приступ стенокардии.

Основные признаки и формы стенокардии

Больной жалуется на чувство стеснения за грудиной, жжение в области сердца, боли, отдающие в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, шею. Интенсивность болей может быть разной: в одних случаях они умеренные, в других — чрезвычайно сильные, сопровождаются чувством страха смерти. Продолжительность боли от нескольких секунд до получаса, реже — дольше.

В начале заболевания приступы стенокардии бывают редкими, 1—2 раза в течение года, в последующем они учащаются, повторяясь ежедневно, а иногда и несколько раз в день.

Различают стенокардию напряжения и покоя. При стенокардии напряжения приступы болей возникают при физической нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице, беге и т.п.). Для второй формы характерно появление боли в состоянии полного покоя (в постели или во время сна).

Доврачебная помощь при стенокардии.

Больному необходимо создать абсолютный физический и психический покой, освободить грудь от стесняющей одежды, обеспечить приток свежего воздуха, дать принять (под язык) средства, расширяющие коронарные артерии, — валидол или нитроглицерин (можно несколько капель коньяка), внутрь — корвалол или валокордин.

Наиболее частые осложнения стенокардии — и нфаркт миокарда.

Профилактика стенокардии

Чтобы предупредить развитие стенокардии, необходимо устранить факторы риска атеросклероза: обеспечить достаточную физическую активность с помощью занятий физкультурой и спортом, организовать рациональное и полноценное питание, нормализовать массу тела и уровень холестерина в крови, отказаться от курения и алкоголя, избегать волнений и стрессовых ситуаций.

Инфаркт миокарда, причины, способствующие его возникновению.

Инфаркт миокарда — заболевание, характеризующееся образованием очага омертвения (некроза) в мышце сердца в результате закупорки просвета одной из ветвей коронарной артерии сгустком крови (тромбом). Основные причины — атеросклероз коронарных сосудов, стенокардия.

Факторы, способствующие возникновению инфаркта миокарда, — психическое и физическое перенапряжение, алкогольная интоксикация, курение, переедание, избыточная масса тела, высокое артериальное давление, малоподвижный образ жизни и др.

Основные признаки инфаркта миокарда.

Сильная, сдавливающая боль за грудиной, не снимающаяся валидолом или нитроглицерином и иррадиирующая в левое плечо, руку, лопатку, шею, реже — в правую руку и эпигастральную область. Больной испытывает страх смерти. Продолжительность боли — от 0,5—1 часа до нескольких часов и даже 2— 3 дней. Во время болевого приступа лицо бледное, кожа покрыта холодным потом, конечности холодные.

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда.

При подозрении на инфаркт миокарда следует обязательно вызвать «скорую помощь». До приезда врача необходимо обеспечить больному физический и психический покой, приток свежего воздуха, строгий постельный режим. Следует немедленно дать ему сосудорасширяющие (валидол или нитроглицерин), успокаивающие (валокордин, экстракт валерианы, корвалол и др.) и обезболивающие (анальгин, баралгин и др.) средства.

Если выполнение указанных рекомендаций (особенно прием валидола и нитроглицерина) не снимает болевой приступ, это подтверждает наличие инфаркта миокарда.

Транспортировка больного с инфарктом миокарда.

Только после купирования (снятия) приступа, на носилках, в лежачем положении.

Уход за больным инфарктом миокарда.

Больного острым инфарктом миокарда госпитализ. в реанимационное отделение с последующим лечением в отделении интенсивной терапии.

В стационаре проводятся все мероприятия личной гигиены (умывание, поддержание чистоты тела, профилактика пролежней и др.). Тяжелобольных кормят с ложечки, поят из поильника. Пища больных должна быть легкоусвояемой, с ограничением жидкости и соли. Подкладное судно и мочеприемник подаются в постель, поскольку все физиологические отправления должны выполняться лежа. Больных следует оберегать от сообщений, вызывающих отрицательные эмоции, вселять в них надежду на быстрое выздоровление.

ООО «Ориентир.ру» г. Красноярск, ул. Алексеева, 22-305

Если не проводить комплексного лечения ИБС с самого ее начала и не устранять факторы риска, то может развиться прогрессирующая стенокардия. Эта форма ИБС опасна прежде всего тем, что она может привести к инфаркту миокарда.

— увеличение интенсивности и продолжительности приступов стенокардии напряжения, возникающих даже при слабой нагрузке;

— учащение приступов стенокардии покоя до 3 и более в сутки;

— ослабление эффективности сердечных лекарств, обычно снижавших интенсивность и продолжительность болей;

— появление специфических признаков на ЭКГ.

Обычно в этих случаях врачи проводят дополнительные исследования, в частности анализ крови на свертываемость, поскольку от состояния свертывающей системы крови зависит опасность образования тромба и закупорки артерии и, как следствие, — возникновения инфаркта миокарда.

Решающую роль в этом играет один из главных компонентов свертывающей системы крови — « антитромбиновый фактор III» (AT III).

Этот фактор должен препятствовать свертыванию ( коагуляции) крови. Ученые из Санкт-Петербурга Г. И. Кухарчик и О. М. Андрюшенко установили, что у больных ИБС инфаркт развивается при пониженном содержании в крови фактора AT III и его низкой активности. У тех больных, у которых уровень и активность AT III остаются высокими, при соответствующем противоишемическом лечении инфаркт не развивается и наступает ремиссия ( стойкое улучшение).

Как доказано этими учеными, содержание и активность фактора AT III в крови определяется наследственностью. В иммунной системе ими были выявлены специфические антигены, которые являются генетическими маркерами AT III. He будем углубляться в дебри генетики и иммунологии, отметим лишь, что наличие или отсутствие этих маркеров и определяет содержание и активность фактора AT III и опасность инфаркта.

Основной вывод этого глубокого научного исследования таков: всем больным прогрессирующей стенокардией необходимо делать анализ крови на содержание антитромбинового фактора III, чтобы не допустить его снижения ниже 65% от нормы. За этим порогом наступает реальная угроза инфаркта.

Мои попытки узнать в нескольких лечебных учреждениях, могут ли они в своих лабораториях определять антитромбиновый фактор III в крови, не привели к успеху. Большинство врачей ссылалось на то, что это под силу только крупным кардиологическим клиникам вроде Российского кардиологического центра.

Обидно, что такое важное исследование либо неизвестно, либо недоступно многим практикующим врачам и лаборантам. И я решил произвести свое « журналистское расследование» — найти в научной литературе его описание. В Центральной медицинской библиотеке я разыскал книгу « Руководство по гематологии» под редакцией А. И.

— антикоагулянты — препятствуют свертыванию крови ( например, гепарин, протамин или другая группа— неодикумарин и др.);

— антиагенты — снижают способность тромбоцитов к слипанию в крупные частицы, предшественники тромба ( такие как аспирин);

фибринолитики — разрушают свежеобразованные нити фибрина в крови, служащие как бы каркасом тромба ( фибринолизин, урокиназа и др.).

Я привожу перечень лекарств вовсе не для того, чтобы заинтересованные в этом читатели тут же купили их и начали принимать. Подобная информация хороша тем, что она позволяет понимать назначения врача и при необходимости задавать ему вопросы. Конечно, делать это надо тактично, чтобы не задеть его профессиональное достоинство. Но все-таки лучше знать, чем не знать. Ведь речь идет об угрозе инфаркта.

При нарастании приступов стенокардии, если медикаментозное лечение не помогает, встает вопрос о необходимости хирургической операции. Для обоснования этого решения, выбора метода хирургического лечения и тактики операции проводят разнообразные исследования. Решающую роль играет так называемая селективная коронарография.

Опытный рентгенолог, глядя на снимок, видит, какие сосуды функционируют нормально ( просвет их не сужен), а какие сужены атеросклеротическими бляшками. По снимку можно определить, на сколько процентов снижен кровоток, обнаружить полностью перекрытые тромбом сосуды.

Классификация

Постинфарктная стенокардия (ПС) считается самым тяжелым вариантом среди ее остальных клинических форм (прогрессирующей, однократной и других).

Ранний	Возникает в первые две недели после приступа.
Поздний	Проявляется спустя 2–4 недели после инфаркта.

Первая форма заболевания считается более опасной, ее развитие увеличивает риск летального исхода в течение года с 2% до 20–50%.

Острая	Проявляется внезапно, в течение 2 суток после инфаркта.
Хроническая	Продолжается на протяжении длительного периода.

По статистическим данным, ПС больше подвержены пожилые люди, пересекшие возрастной рубеж в 50 лет.

Причины

Постинфарктная стенокардия развивается в результате определенных предпосылок.

Общие факторы возникновения ПС
Специфические причины развития ПС	остаточный стеноз венечных артерий; множественные поражения сердечных сосудов; повышенное диастолическое давление; дилатация полости левого желудочка, которая возникает во время инфаркта.

Патогенетические механизмы ПС включают нарушение целостности атеросклеротических бляшек, прогрессирующий стеноз сосудов и повреждение их эпителия.

Симптомы постинфарктной стенокардии

У больного наблюдаются следующие симптомы:

интенсивная боль в сердце, отдающая в руку, шею, под лопатку или нижнюю челюсть;
чувство тяжести, давления, жжения в груди;
скачки артериального давления;
учащение сердцебиения;
ощущение страха, тревоги;
тошнота и рвота.

Болевые приступы могут возникать при физических, эмоциональных нагрузках или в условиях абсолютного покоя. Симптом невозможно купировать нитроглицерином, для его устранения необходимо введение анальгетиков, в том числе и наркотических.

Диагностика

В предположении о ПС большое значение отдается анамнестическим сведениям. Предварительный диагноз определяется врачом после выяснения характера боли в груди, ее локализации, продолжительности, природы (при каких обстоятельствах проявляется).

ЭКГ	При проведении процедуры в состоянии покоя, выявить ПС удается только в 75% случаев. Исследование может быть как единовременным, так и суточным, то есть на протяжении целого дня.
УЗИ	Выявляет изменения в работе сердечной мышцы.
Коронарография	Помогает выявить признаки ПС, сосудистые и артериальные поражения.
Общие анализы мочи и крови	Позволяют оценить состояние здоровья пациента и выявить сопутствующие заболевания, которые могут провоцировать осложнения.
Нагрузочные тесты	Наиболее популярный метод выявления постинфарктной стенокардии. Отсутствующая в покое ишемия проявляется в результате физической нагрузки.

При проведении проб с нагрузкой необходимо соблюдать меры безопасности и предосторожность — на 1 тыс. подобных тестов приходится 1 случай инфаркта. Возможность проведения испытания определяется врачом в зависимости от состояния пациента.

Лечение

Ранняя ПС относится к группе нестабильной стенокардии, поэтому требует соответствующего подхода в лечении.

Реабилитация предполагает нахождение в стационаре для полного контроля над состоянием пациента и соблюдением рекомендаций врача.

Терапевтическое

Консервативное лечение направлено на предупреждение ангинозных приступов и профилактику инфаркта.

Больному назначаются:

постельный (или полупостельный) режим;
диета, которая подразумевает низкокалорийное питание в небольшом объеме;
слабительные препараты;
мониторный контроль;
эмоциональный и физический покой.

Лечение стенокардии после инфаркта предполагает не только снижение активности, но и отказ от вредных привычек. Употребление спиртных напитков и курение при заболеваниях сердца недопустимы.

Медикаментозное

Выбор препаратов при лечении определяется индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. Обычно применяется комбинированная терапия.

Антитромботические лекарства	Аспирин, Тиклопидин, Плавикс. Занимают первостепенное значение в лечении больных.
Бета-блокаторы	Метопролол, Атенолол, Пропланолол. Способствуют устранению ишемии миокарда, уменьшают повреждения сосудов.
Прямые антикоагулянты	Препараты на основе гепарина. Значительно улучшают прогноз болезни.

Если присутствуют противопоказания к приему бета-блокаторов, применяются антагонисты кальция (Верапамил, Дилтеазем).

Хирургическое

При повторных приступах постинфарктной стенокардии встает вопрос о кардиологическом вмешательстве. Как правило, операции назначаются не ранее, чем через 3 недели после инфаркта, однако при тяжелом состоянии она осуществляется раньше.

К основным видам хирургических процедур относятся:

аортокоронарное шунтирование;
стентирование пораженной коронарной артерии;
чрезкожная коронарная ангиопластика.

Профилактика

Предупреждающие ПС меры направлены на восстановление здоровья и жизненного тонуса человека, устранение факторов риска развития стенокардии.

Профилактические меры включают в себя:

ограничения в питании, здоровая пища;
подвижный образ жизни;
умеренные занятия спортом;
отказ от алкоголя и курения;
наблюдение за артериальным давлением и уровнем сахара в крови;
эмоциональное спокойствие, избегание стрессовых ситуаций.

За развитием сердечно-сосудистых заболеваний необходимо следить. Для этого следует регулярно посещать кардиолога и наблюдать за общим состоянием здоровья.

Вероятные осложнения

Любые отклонения в работе сердечно-сосудистой системы опасны для здоровья человека.

Все эти заболевания представляют угрозу жизни, причем лечение и прием самых дорогостоящих препаратов не гарантируют успешного результата. По этой причине важно ранее выявление патологий и своевременное принятие мер до развития осложнений.

Прогноз

Постинфарктная стенокардия – неблагоприятный прогнозирующий признак, повышающий риск развития повторного инфаркта и внезапного летального исхода в несколько раз. Так как заболевание плохо поддается консервативной и медикаментозной терапии, в более чем половине случаев встает вопрос об операции по реваскуляризации миокарда.

При этом инфаркт наблюдается только в 6% случаев, а летальный исход в 1%. До проведения операции и после нее пациент нуждается в регулярном наблюдении у кардиохирурга.

Источник