Стенокардия покоя после инфаркта

Почему возникает постинфарктная стенокардия?

За годы врачебной практики я довольно часто встречал пациентов, страдающих от данной болезни, и теперь хочу поделиться с вами своими наблюдениями. Стенокардия после инфаркта диагностируется в четверти всех клинических случаев. Она представляет собой возобновление приступов загрудинных болей на ранних (до 2 недель) или поздних сроках (свыше 14 дней). Согласно классификации, принятой международными кардиологическими сообществами, патология относится к нестабильным формам ИБС, куда также входят следующие разновидности «грудной жабы»:

• вазоспастическая (Принцметала, вариантная);
• впервые возникшая;
• прогрессирующая.

Исходя из своего практического опыта, я могу сделать вывод, что наиболее часто данную ситуацию можно встретить после острого некроза передней стенки сердечной мышцы без подъема на электрокардиограмме сегмента ST.

Постинфарктная стенокардия увеличивает шанс смертельного сердечного приступа в течение первого года до 50 %.

Возникновение патологии связывают с обширным поражением коронарных артерий атеросклерозом, расслоением или разрывом бляшки, стенозом сосудистых стенок и следующими функциональными нарушениями:

• коронароспазмом — резком неконтролируемом сокращении мышечной оболочки сосудов сердца;
• некорректной работой гемокоагуляции и фибринолиза — специфических процессов, ответственных за свертывание крови;
• повреждением внутренней стенки коронарных артерий — эндотелиальной дисфункцией.

Общие причины

К ним можно отнести следующие важные интеркуррентные заболевания и патологические состояния:

• гиперлипидемия — увеличение количества «вредных жиров»;
• сахарный диабет — заболевание, связанное с патологией углеводного обмена;
• экзогенно-конституциональное ожирение — значительное повышение общей массы тела;
• склонность организма к образованию тромбов (определить свой индекс массы тела можно здесь);
• артериальная гипертензия — повышение цифр давления свыше 130/80 мм рт. ст. (согласно данным Американской ассоциации кардиологов);
• хронические стрессы — выброс специфических гормонов (кортизол, норадреналин, адреналин) негативно влияет на сосудистую стенку.

Специфические факторы 

В данную группу входят:

• остаточное сужение коронарных артерий после незавершенного рассасывания тромба спонтанным или медикаментозными способами;
• значительное постинфарктное расширение полости левого желудочка (ЛЖ);
• рост диастолического давления;
• нарушение систолической (сократительной) функции ЛЖ;
• поражение, затрагивающее сразу несколько важных сосудов сердца.

Основные проявления

Встречаются 2 варианта клинических проявлений постинфарктной стенокардии. Типичная картина представляет собой возникновение болей за грудиной пекущего, жгучего характера в покое или после незначительных усилий. Период формирования — до 4 недель спустя острой сердечно-сосудистой катастрофы. Они способны отдавать в левую половину тела — лопатку, предплечье, плечо, угол нижней челюсти.

Хочу отметить особый момент — болевой синдром при стенокардии после инфаркта плохо нивелируется при помощи нитратов и сиднониминов, поэтому зачастую применяются наркотические анальгетики.

Атипичная симптоматика складывается из отсутствия выраженных ангинозных болей. Пациентов беспокоит лишь чувство дискомфорта в загрудинной области, но чаще присоединяются сердечные аритмии — фибрилляция предсердий, экстрасистолия и другие. Прогноз при данном течении постинфарктной стенокардии менее благоприятный. Такая клиника встречается чаще у представителей мужского пола. Кроме этого возможны:

• учащение частоты сердечных сокращений;
• тошнота, реже рвота;
• нестабильность артериального давления;
• ощущение тревоги;
• одышка.

Диагностика

При ведении своих пациентов я всегда придерживаюсь следующего диагностического алгоритма. Сначала я провожу расспрос больного, затем выполняю аускультацию его сердца и легких. В результате можно выявить перенесенный ранее инфаркт миокарда, после которого появился характерный болевой синдром в области грудной клетки. Для уточнения диагноза «постинфарктная стенокардия» нужны дополнительные методы исследования. О них и пойдет дальше речь.

Лабораторная диагностика

Используется с целью исключения рецидива острого инфаркта сердечной мышцы. Для этого в крови определяют уровень специфических маркеров, говорящих о поражении сердца — миокардиальной фракции креатинфосфокиназы и тропонинов I и T. Их количество при остром некрозе миокарда будет значительно выше. Тропониновый тест становится положительным уже спустя 4 — 8 часов.

Инструментальные методы

Они являются приоритетными для выявления постинфарктной стенокардии. Применяются:

1. Электрокардиограмма. Не совсем специфична, так как на ней также регистрируются изменения, свидетельствующие о перенесенном сердечном приступе.
2. Нагрузочные тесты — наиболее информативны, но применяются с осторожностью и только при удовлетворительном состоянии пациента. Могут назначаться тредмил, велоэргометрия, проба с гипервентиляцией.
3. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Предполагает запись кардиограммы в течение нескольких суток.
4. ЭхоКГ — ультразвуковое исследование сердца.
5. Коронарография — рентгеноконтрастный метод, при помощи которого выявляют поражение сосудов. Чаще в патологический процесс вовлекаются передняя нисходящая и левая венечные артерии.

Современные способы лечения

Лечение постинфарктной стенокардии включает в себя консервативную терапию и хирургическое вмешательство. Наиболее эффективными лекарственными препаратами являются бета-блокаторы («Небиволол», «Бисопролол», «Метопролола сукцинат»). При наличии противопоказаний (АВ-блокада, брадикардия, синдром слабости синусового узла и некоторые другие) используются антагонисты кальция («Амлодипин») и пролонгированные нитраты («Изосорбида динитрат»). Для улучшения реологических свойств крови я также назначаю антиагрегантные («Аспирин») и антикоагулятные средства («Гепарин»). Однако при всем уважении к медикаментозной составляющей, я считаю, что наилучшим способом лечения постинфарктной стенокардии является кардиохирургическое вмешательство. Стентирование пораженных венечных сосудов и аортокоронарное шунтирование в большинстве случаев полностью избавляет пациентов от проявлений данного заболевания. Оно проводиться спустя 3 недели после перенесенного острого некроза сердечной мышцы.

Если возобновление ишемических сердечных болей произошло в интервал от суток до 15 — 29 дней после формирования инфаркта, то ставится диагноз постинфарктной стенокардии. Приступы бывают типичными или атипичными, поэтому для диагностики проводится инструментальное исследование, включающее мониторинг ЭКГ, тесты с нагрузкой, ангиографию. Назначается лекарственная терапия и хирургические методы восстановления кровотока в миокарде.

Причины постинфарктной стенокардии

Как и любая ишемия миокарда, стенокардия в постинфарктном периоде развивается при наличии атеросклеротических изменений артерий сердца. В группе риска находятся пациенты с избыточной массой тела, высоким артериальным давлением крови и склонностью к образованию тромбов. Наследственная предрасположенность, сахарный диабет, курение и повышенный холестерин крови также способствуют нарушению коронарного кровотока.

Наряду с этим, после возникновения очага некроза в сердечной мышце появляются и специфичные причины:

• остаточное сужение артерий после самопроизвольного или лекарственного растворения тромба;
• наличие холестериновых бляшек в нескольких венечных сосудах;
• расширение левого желудочка с ослаблением мышечного слоя;
• высокий уровень диастолического давления.

На тканевом уровне развитие заболевания проявляется в виде распространенного атеросклероза, расслоения тромба, сужения просвета артерий, повреждения их внутренней оболочки.

Классификация и сроки возникновения

Данная патология, вместе с возникшей впервые, имеющей прогрессирующее течение и особой формой Принцметала, включена в тип нестабильной стенокардии. Это означает, что все эти варианты относятся к самому тяжелому течению болезни. Их рассматривают как прямую угрозу инфаркта.

Ранняя, поздняя

Если повторные приступы ишемической боли в сердце возникают у пациента на протяжении первых двух недель, то такую форму стенокардии называют ранней. Она наиболее опасна в отношении повторного инфаркта и летального исхода.

Острая, хроническая

Ранняя стенокардия может быть острой – приступы начинаются внезапно на первый или второй день после инфаркта. При хронической разновидности проявления гипоксии миокарда нарастают постепенно, но прогрессируют непрерывно.

Симптомы постинфарктной стенокардии напряжения

Болевой приступ при этом заболевании называют ангинозным. Этот термин происходит от латинского слова «анго», он означает сжимать, душить. Такие ощущения (сжатия, сдавления) чаще всего отмечают пациенты со стенокардией.

Характеристики ангинозной боли:

• локализована за грудиной;
• может распространиться под лопатку, в область шеи;
• отмечается в левой руке или нижнечелюстной зоне;
• Нитроглицерин практически не действует;
• для ликвидации приступа требуются наркотические средства.

В отличие от классической стенокардии, боли начинаются в состоянии покоя либо при самой незначительной нагрузке (повороте в кровати, вставании на ноги). Иногда приступы у одного больного чередуются – после возникновения в покое развиваются при напряжении и наоборот. Заболевание может протекать как с высоким, так и пониженным давлением крови.

Неблагоприятной формой считается атипичная, или безболевая. Ее провоцирует разрушение нервных волокон в миокарде. Такие случаи встречаются при сахарном диабете, кардиосклерозе. Ее обнаружение сложнее, чем при болезни с характерными проявлениями, так как вместо боли прогрессирует аритмия и недостаточность кровообращения.

Смотрите на видео о стенокардии, ее симптомах и лечении:

Методы диагностики

Для обнаружения постинфарктной стенокардии используются методы лабораторного и инструментального обследования. ЭКГ не всегда помогает в постановке диагноза, так как у пациентов уже имеется изменение ST-сегмента, при наложении стенокардии он чаще снижается, в момент боли имеется изменения Т.

Более точная информация может быть получена при мониторировании ЭКГ по Холтеру, пробы с гипервентиляцией. Нагрузочные тесты используют с осторожностью, преимущественно используют фармакологические варианты.

УЗИ сердца может назначаться, если есть предыдущие изображения для сравнения. Таким образом можно увидеть нарушение сокращения участка миокарда левого желудочка, который ранее не был выявлен. Томография по методике КТ или МРТ показывает сужения коронарных артерий, позволяет обнаружить локализацию и размеры зоны ишемии. Ее проводят вместе с контрастированием сосудов.

Лечение стенокардии

Целью терапии является профилактика последующих приступов сердечной боли, снижение риска рецидива инфаркта и осложнений. Пациенты находятся на строгом постельном или полупостельном режиме, показан эмоциональный и физический покой. Рацион питания должен быть легким, низкокалорийным. Проводится постоянный контроль гемодинамических показателей.

Медикаментозное

Консервативная терапия включает препараты следующих фармакологических групп:

• бета-блокаторы – Корвитол, Атенобене;
• нитраты – Изокет, Нитроглицерин (введение в вену);
• блокаторы медленных кальциевых каналов – Адалат, Коринфар ретард;
• разжижающие кровь – Аспирин, Ипатон, Гепарин.

Хирургическое

Для улучшения состояния больных с постинфарктной стенокардией нужно определить показания к проведению оперативного лечения. Реваскуляризация миокарда имеет преимущества перед медикаментозной терапий, так как значительно снижает риск повторной острой ишемии, повышает шансы на выживание и повышение качества жизни.

Как правило, хирургическое вмешательство при плановом проведении назначается через 20 — 30 дней после инфаркта. Оно может быть в виде:

• аортокоронарного шунтирования;
• установки стента методом коронарной ангиопластики.

Прогноз для больного

Возобновление приступов стенокардии, особенно в раннем постинфарктном периоде, считается признаком, который в разы увеличивает риск формирования повторного острого нарушения коронарного кровообращения в виде инфаркта и внезапной остановки сокращений сердца.

После хирургического вмешательства положительные результаты отмечены почти у 90% пациентов, в большинстве случаев приступы исчезают на длительное время. Благоприятный прогноз отмечается при соблюдении рекомендаций об отказе от вредных привычек, нормализации питания, проведения реабилитации с восстановлением и поддержанием физической активности.

Постинфарктная стенокардия увеличивает шанс на формирование повторного инфаркта сердечной мышцы. Ее возникновение связано с типичными факторами риска и появлением специфичных нарушений коронарного кровотока после некроза миокарда.

Приступы могут быть похожи на типичные ангинозные, или иметь безболевое течение в виде нарушения ритма, недостаточности кровообращения. Для лечения используют медикаменты, но более эффективны хирургические методы реваскуляризации миокарда.