Стенокардия и инфаркт миокарда таблица
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:
- • инфарктом миокарда;
- • шейно-грудным остеохондрозом;
- • эзофагитом;
- • синдромом Титце;
- • НЦД.
Инфаркт миокарда необходимо дифференцировать с:
- • нестабильной стенокардией;
- • острым панкреатитом;
- • расслаивающей аневризмой аорты;
- • ТЭЛА (см. раздел ТЭЛА);
- • острой плевропневмонией;
- • корешковым синдромом при грудном остеохондрозе;
- • левосторонним спонтанным пневмотораксом;
- • острым перикардитом.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда
Критерий | Стенокардия | Инфаркт миокарда |
Характер развития болей | Приступообразный | Волнообразное течение |
Продолжительность боли | Не более 15-20 минут | Более 20-30 минут, может быть длительной, многочасовой |
Эффект от нитроглицерина | Быстрый (через 1-5 минут) | Не купируется |
Изменения ЭКГ | Нет (в момент приступа может быть понижение амплитуды зубца Т и смещение ST, после приступа норма) | Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости |
Повышение температуры тела | Нет | Повышение температуры тела в течение нескольких дней |
Лейкоцитоз | Нет | Есть длительное время |
Активность ферментов | Не изменена | Повышение активности кардиоспеци- фических ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ, тро- понины) |
Пульс, АД | Без изменения или АД несколько повышено | Тахикардия или брадикардия, АД понижено (особенно систолическое) |
Тоны сердца (аускультация) | Обычно ясные | Ослабление 1-го тона, ритм галопа, иногда аритмия |
Таблица 2. Дифференциальная диагностика стенокардии и НЦД
Критерий | Стенокардия | НЦД |
Характер и течение болей, их длительность | Сжимающая, давящая, приступообразная до 15-20 минут | Глухие, длящиеся часами, днями или короткие колющие, длятся несколько секунд |
Локализация болей | За грудиной или слева от нее | Разнообразная без четкой локализации миграция болей |
Связь болей | С физическими усилиями, эмоциями, изменениями метеоусловий. В момент физических усилий, проходят после их прекращения | С переутомлением, изменением погоды, приемом алкоголя, в предменструальный период. После физических усилий, не проходят после их прекращения |
Эффект от нитроглицерина | Есть (через 1-5 минут проходят) | Нет, есть эффект от седативных средств |
Пульс, АД | Не меняются или АД немного растет | Тахикардия |
Сопутствующие признаки | Нет | Своеобразное нарушение дыхания, «тоскливый вздох», быстрая утомляемость, головокружение, экстрасистолия, бессонница, признаки повышения возбудимости вегетативной нервной системы |
Изменения на ЭКГ при болевом приступе | Могут быть изменения ST и Т, после приступа ЭКГ нормализуется | Нет |
Объективные данные | Атеросклероз коронарных сосудов при коронароангиогра- фии, отрицательная динамика на ЭКГ при проведении нагрузочных проб | Объективные признаки патологии со стороны ССС отсутствуют. ЭКГ — без существенных изменений |
Таблица 3. Дифференциальная диагностика стенокардии и шейногрудного остеохондроза
Критерий | Стенокардия | Шейно-грудной остеохондроз |
Данные анамнеза | Наличие фактов риска по ИБС | Без особенностей |
Локализация боли | За грудиной | В шее и груди |
Характер боли | Сжимающий, давящий | Стреляющая острая или длительная ноющая |
Условия возникновения | Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое | В момент движения, связь с положением тела |
Продолжительность боли | Кратковременная (10-15 минут) | Кратковременная (секунды) или продолжительная |
Эффект от лечения | Купируется нитроглицерином | Положительный эффект от анальгетиков |
Пальпация, перкуссия позвоночника | Безболезненна | Болезненность остистых отростков и паравертебральных точек |
ЭКГ | Могут быть изменения в момент приступа | Без изменений |
Ro-графия позвоночника | Без изменений | Сужение межпозвоночной щели, остеофиты |
Таблица 4. Дифференциальная диагностика стенокардии и эзофагита
Критерий | Стенокардия | Эзофагит |
Данные анамнеза | Наличие фактов риска по ИБС | Может быть патология пищеварительной системы |
Иррадиация боли | В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть | В спину между лопаток |
Характер боли | Сжимающий, давящий | Жгучий |
Условия возникновения боли | Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое | Связь с приемом пищи или сразу после еды, усиливается при наклоне туловища и в горизонтальном положении |
Сопутствующие признаки | Без особенностей | Дисфагия, изжога, срыгивание |
ЭКГ | Могут быть изменения в момент приступа | Без изменений |
ЭФГС | Без изменений | Признаки поражения пищевода: отек, гиперемия, иногда эрозии |
Ro-графия пищевода | Без изменений | Гастро-пищеводный рефлюкс |
Таблица 5. Дифференциальная диагностика стенокардии и синдрома Титце
Критерий | Стенокардия | Синдром Титце |
Данные анамнеза | Наличие фактов риска по ИБС | Без особенностей |
Локализация боли | За грудиной | В месте прикрепления 2-4 ребер к грудине |
Иррадиация боли | В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть | Без иррадиации |
Характер боли | Сжимающий, давящий | Ноющий |
Продолжительность боли | Кратковременная (10-15 минут) | Длительные, периодические |
Пальпация реберногрудинных сочленений | Безболезненна | Болезненное опухолевидное образование в месте прикрепления 2-4 ребер к грудине |
Условия возникновения | Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое | Боли усиливаются при движении, кашле, поворотах туловища |
Эффект от лечения | Купируется нитроглицерином | Положительный эффект от анальгетиков иНПВС |
ЭКГ | Могут быть изменения в момент приступа | Без изменений |
Ro-графия ребер и грудины | Без патологии | Асимметрия обызвествления и строения соответствующих участков ребер |
Таблица 6. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты
Критерий | Инфаркт миокарда | Расслаивающая аневризма аорты |
Данные анамнеза | Приступы стенокардии | Высокая и стойкая АГ |
Боль | Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией | За грудиной, мигрирующая в спину, поясницу, брюшную полость |
Одышка | Выражена при астматическом варианте | Часто |
Рвота | Может быть | Редко |
Данные физикального обследования | Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД | Снижение АД, шум на аорте, исчезновение пульса на лучевых артериях |
ЭКГ | Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости | Снижение сегмента ST, зубца Т |
Активность ферментов | Повышение ЛДГ, тропонинов | Не изменена |
Данные рентгенологического исследования | Не характерны | Расширение одного из отделов аорты |
Таблица 7. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и спонтанного пневмоторакса
Критерии | Инфаркт миокарда | Спонтанный пневмоторакс |
Данные анамнеза | Приступы стенокардии | Хронические заболевания легких |
Боль | Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией | Резкая внезапная в боку или в области сердца |
Одышка | Выражена при астматическом варианте | Всегда выражена |
Рвота | Может быть | Не характерна |
Данные физикального обследования | Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД | Тимпанит и ослабленное дыхание на пораженной стороне |
ЭКГ | Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости | Не характерна |
Активность ферментов | Повышение ЛДГ, тро- понинов | Не изменены |
Данные рентгенологического исследования | В пределах нормы | Газ в плевральной полости |
Таблица 8. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого перикардита
Критерии | Инфаркт миокарда | Острый перикардит |
Данные анамнеза | Приступы стенокардии | Туберкулез, ревматизм, почечная недостаточность |
Боль | Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией | В области сердца различной силы (от сильной до тупой, ноющей), связана с положением тела, дыханием |
Одышка | Выражена при астматическом варианте | Часто |
Рвота | Может быть | Нет |
Данные физикального обследования | Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД | Увеличение абсолютной тупости сердца, шум трения перикарда |
ЭКГ | Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST (дискор- дантное смещение) или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости | Конкордантные |
Активность ферментов | Повышение ЛДГ, тропонинов | Не изменены |
Данные рентгенологического исследования | Не характерны | Расширение границ сердца, вялая пульсация |
Таблица 9. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и левосторонней плевропневмонии
Критерий | Инфаркт миокарда | Левосторонняя плевропневмония |
Данные анамнеза | Приступы стенокардии, факторы риска ИБС | Переохлаждение |
Локализация боли | За грудиной или слева от грудины | Левая половина грудной клетки |
Иррадиация боли | В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть | Не характерна |
Условия возникновения боли | При физической и эмоциональной нагрузках, в покое | Связь с кашлем и дыханием |
Характер боли | Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией | Различного характера и интенсивности |
Одышка | Выражена при астматическом варианте | Характерна для тяжелого течения |
Сопутствующие симптомы | Выраженная потливость, бледность, чувство страха смерти | Болевому синдрому предшествует озноб с последующим повышением температуры, симптомы интоксикации, кашель |
Данные физи- кального обследования | Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД | Над областью поражения — изменения данных перкуссии и аускультации соответствуют стадии процесса |
ЭКГ | Крупноочаговый — патологический О или OS с подъемом сегмента ST; мелкоочаговый — подъем или снижение сегмента ST > 2 мм, отрицательный зубец Т | Не специфические |
Данные рентгенологического исследования | Не характерны | Затемнение участка легкого в зоне поражения |
Источник
Инфаркт миокарда — опаснейшее состояние, уносящее тысячи жизни ежедневно. Не менее серьёзными считаются и его осложнения. Одним из них является постинфарктная стенокардия. Именно она повышает вероятность повторной сердечной-сосудистой катастрофы, которая может стать фатальной.
Почему возникает постинфарктная стенокардия?
За годы врачебной практики я довольно часто встречал пациентов, страдающих от данной болезни, и теперь хочу поделиться с вами своими наблюдениями. Стенокардия после инфаркта диагностируется в четверти всех клинических случаев. Она представляет собой возобновление приступов загрудинных болей на ранних (до 2 недель) или поздних сроках (свыше 14 дней). Согласно классификации, принятой международными кардиологическими сообществами, патология относится к нестабильным формам ИБС, куда также входят следующие разновидности «грудной жабы»:
- вазоспастическая (Принцметала, вариантная);
- впервые возникшая;
- прогрессирующая.
Исходя из своего практического опыта, я могу сделать вывод, что наиболее часто данную ситуацию можно встретить после острого некроза передней стенки сердечной мышцы без подъема на электрокардиограмме сегмента ST.
Постинфарктная стенокардия увеличивает шанс смертельного сердечного приступа в течение первого года до 50 %.
Возникновение патологии связывают с обширным поражением коронарных артерий атеросклерозом, расслоением или разрывом бляшки, стенозом сосудистых стенок и следующими функциональными нарушениями:
- коронароспазмом — резком неконтролируемом сокращении мышечной оболочки сосудов сердца;
- некорректной работой гемокоагуляции и фибринолиза — специфических процессов, ответственных за свертывание крови;
- повреждением внутренней стенки коронарных артерий — эндотелиальной дисфункцией.
Общие причины
К ним можно отнести следующие важные интеркуррентные заболевания и патологические состояния:
- гиперлипидемия — увеличение количества «вредных жиров»;
- сахарный диабет — заболевание, связанное с патологией углеводного обмена;
- экзогенно-конституциональное ожирение — значительное повышение общей массы тела;
- склонность организма к образованию тромбов (определить свой индекс массы тела можно здесь);
- артериальная гипертензия — повышение цифр давления свыше 130/80 мм рт. ст. (согласно данным Американской ассоциации кардиологов);
- хронические стрессы — выброс специфических гормонов (кортизол, норадреналин, адреналин) негативно влияет на сосудистую стенку.
Специфические факторы
В данную группу входят:
- остаточное сужение коронарных артерий после незавершенного рассасывания тромба спонтанным или медикаментозными способами;
- значительное постинфарктное расширение полости левого желудочка (ЛЖ);
- рост диастолического давления;
- нарушение систолической (сократительной) функции ЛЖ;
- поражение, затрагивающее сразу несколько важных сосудов сердца.
Советы специалиста
- Раз в год сдавайте липидограмму. При плохих показателях помогут статины («Розувастатин», «Аторвастатин»), а также соблюдение диеты, которая включает в себя большое количество зеленых овощей и исключает продукты, содержащие трансжиры — сдоба, маргарин, мороженое, пирожные, копчености, майонез, крекеры и другие. Подробнее о рационе после инфаркта читайте здесь.
- Контролируйте уровень глюкозы крови. Наиболее достоверный показатель — гликозилированный гемоглобин.
- Следите за своим весом. Рассчитайте индекс массы тела и придерживайтесь рекомендованных норм.
- При необходимости принимайте препараты для разжижения крови — «Клопидогрел», «Кардиомагнил» и прочие.
- Регулярно проверяйте артериальное давление.
- Нормализуйте режим труда и отдыха. Избавьтесь от нелюбимой работы, проводите больше времени с родными, обзаведитесь хобби. Хорошее настроение — путь к здоровой жизни.
Основные проявления
Встречаются 2 варианта клинических проявлений постинфарктной стенокардии. Типичная картина представляет собой возникновение болей за грудиной пекущего, жгучего характера в покое или после незначительных усилий. Период формирования — до 4 недель спустя острой сердечно-сосудистой катастрофы. Они способны отдавать в левую половину тела — лопатку, предплечье, плечо, угол нижней челюсти.
Хочу отметить особый момент — болевой синдром при стенокардии после инфаркта плохо нивелируется при помощи нитратов и сиднониминов, поэтому зачастую применяются наркотические анальгетики.
Атипичная симптоматика складывается из отсутствия выраженных ангинозных болей. Пациентов беспокоит лишь чувство дискомфорта в загрудинной области, но чаще присоединяются сердечные аритмии — фибрилляция предсердий, экстрасистолия и другие. Прогноз при данном течении постинфарктной стенокардии менее благоприятный. Такая клиника встречается чаще у представителей мужского пола. Кроме этого возможны:
- учащение частоты сердечных сокращений;
- тошнота, реже рвота;
- нестабильность артериального давления;
- ощущение тревоги;
- одышка.
Диагностика
При ведении своих пациентов я всегда придерживаюсь следующего диагностического алгоритма. Сначала я провожу расспрос больного, затем выполняю аускультацию его сердца и легких. В результате можно выявить перенесенный ранее инфаркт миокарда, после которого появился характерный болевой синдром в области грудной клетки. Для уточнения диагноза «постинфарктная стенокардия» нужны дополнительные методы исследования. О них и пойдет дальше речь.
Лабораторная диагностика
Используется с целью исключения рецидива острого инфаркта сердечной мышцы. Для этого в крови определяют уровень специфических маркеров, говорящих о поражении сердца — миокардиальной фракции креатинфосфокиназы и тропонинов I и T. Их количество при остром некрозе миокарда будет значительно выше. Тропониновый тест становится положительным уже спустя 4 — 8 часов.
Инструментальные методы
Они являются приоритетными для выявления постинфарктной стенокардии. Применяются:
- Электрокардиограмма. Не совсем специфична, так как на ней также регистрируются изменения, свидетельствующие о перенесенном сердечном приступе.
- Нагрузочные тесты — наиболее информативны, но применяются с осторожностью и только при удовлетворительном состоянии пациента. Могут назначаться тредмил, велоэргометрия, проба с гипервентиляцией.
- Холтеровское мониторирование ЭКГ. Предполагает запись кардиограммы в течение нескольких суток.
- ЭхоКГ — ультразвуковое исследование сердца.
- Коронарография — рентгеноконтрастный метод, при помощи которого выявляют поражение сосудов. Чаще в патологический процесс вовлекаются передняя нисходящая и левая венечные артерии.
Клинический случай
Женщина, 65 лет, находясь на лечении в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда, на 7-е сутки пожаловалась на боль пекущего характера в загрудинной области при попытке встать с кровати, чувство тошноты, учащение сердцебиения.
Незамедлительно были проведены ЭКГ и тропониновый тест. Последний оказался отрицательным, но на кардиограмме отмечалась депрессия сегмента ST в I, AvL, V5-V6 отведениях. Данные изменения были интерпретированы как ишемия боковых отделов сердечной мышцы. Проведенный нагрузочный тест (тредмил) подтвердил предполагаемый диагноз «ранняя постинфарктная стенокардия». Болевой синдром был успешно купирован внутривенным капельным введением «Нитроглицерина». Дальнейшее лечение включало в себя назначение статинов, антиагрегантов и бета-блокаторов. Пациентка была выписана на 21-е сутки со значительным улучшением.
Ранняя форма заболевания у данной пациентки говорит о том, что в боковых отделах сохранились живые клетки миокарда. Их гибель будет способствовать выраженному нарушению сократительной способности сердечной мышцы, а риск повторного инфаркта значительно возрастет. В целом я могу сделать вывод, что постинфарктная стенокардия обладает неблагоприятным прогностическим статусом. В 50 % случаев возникает необходимость проведение хирургического лечения.
Современные способы лечения
Лечение постинфарктной стенокардии включает в себя консервативную терапию и хирургическое вмешательство. Наиболее эффективными лекарственными препаратами являются бета-блокаторы («Небиволол», «Бисопролол», «Метопролола сукцинат»). При наличии противопоказаний (АВ-блокада, брадикардия, синдром слабости синусового узла и некоторые другие) используются антагонисты кальция («Амлодипин») и пролонгированные нитраты («Изосорбида динитрат»). Для улучшения реологических свойств крови я также назначаю антиагрегантные («Аспирин») и антикоагулятные средства («Гепарин»). Однако при всем уважении к медикаментозной составляющей, я считаю, что наилучшим способом лечения постинфарктной стенокардии является кардиохирургическое вмешательство. Стентирование пораженных венечных сосудов и аортокоронарное шунтирование в большинстве случаев полностью избавляет пациентов от проявлений данного заболевания. Оно проводиться спустя 3 недели после перенесенного острого некроза сердечной мышцы.
Источник