Статины при профилактике инфаркта
Антон Родионовврач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им.Сеченова
Содержание:
- Препараты для профилактики инфаркта
- Лечение стенокардии
- Нужно ли делать операции при стенокардии?
О том, как ставится диагноз «стенокардия» или «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), мы подробно рассказали в одной из прошлых публикаций. Сегодня кардиолог Антон Родионов расскажет о лечении стенокардии — о тех лекарственных препаратах, которые позволяют надежно защитить сердце от инфаркта миокарда.
Главная задача лечения стенокардии — сделать так, чтобы атеросклеротическая бляшка не разорвалась, ведь разрыв бляшки — это путь к инфаркту миокарда. Вторая задача — уменьшить частоту приступов стенокардии.
Препараты для профилактики инфаркта
Для решения первой задачи используют три группы препаратов.
Первое — это ацетилсалициловая кислота. Просто так, для профилактики здоровому человеку или даже гипертонику аспирин пить не нужно. А вот если мы установили диагноз «ишемическая болезнь сердца», то постоянный прием ацетилсалициловой кислоты обязателен. Этот препарат мешает слипанию тромбоцитов и, стало быть, препятствует образованию тромбов. Он как бы выступает в роли полицейского, который ходит по площади и командует «больше трех не собираться».
Некоторые пациенты отказываются принимать ацетилсалициловую кислоту, так как она действует на желудок. Да, действует — но, конечно, не напрямую разъедает желудок. Ацетилсалициловая кислота всасывается в кровь и блокирует выработку веществ, образующих защитный слой слизи желудка. И в данном случае риск, связанный с приемом аспирина, гораздо ниже той пользы, которая заключается в профилактике инфаркта миокарда.
Ну, а в том случае, если у вас в прошлом была язва и вы боитесь принимать ацетилсалициловую кислоту, врач порекомендует блокаторы желудочной кислотности, такие как омепразол.
Вторая группа препаратов — статины. Эти препараты обладают свойством стабилизировать холестериновую бляшку, уменьшать отложения холестерина на стенках сосудов и не дают этой бляшке разорваться.
Согласно общемировой практике, статины при ишемической болезни сердца обязательно назначают всем пациентам, независимо от исходного уровня холестерина. Снижать холестерин при установленном диагнозе ИБС только диетой, как это часто пытаются сделать, — очень серьезная ошибка.
У больных ишемической болезнью сердца должен быть очень низкий уровень холестерина. Лучше при коррекции дозы препарата ориентироваться на так называемый «плохой холестерин» или холестерин-ЛНП, уровень которого должен быть <1,8 ммоль/л.
Коротко вспомним основные мифы и легенды, связанные со статинами.
Миф 1. Статины вызывают зависимость, их прием нельзя бросать. Правда: прием статинов не стоит прекращать не потому, что они вызывают зависимость, а потому, что при их отмене бляшка будет расти дальше, симптомы стенокардии — прогрессировать, а вероятность инфаркта миокарда — увеличиваться.
Миф 2. Одно лечим, другое калечим. Статины вызывают изменения печени, почек. Правда. Значимые изменения в печени на фоне приема статинов встречаются у одного-двух пациентов из тысячи. За это время удается предотвратить 4–5 инфарктов. Что касается почек, то, напротив, статины защищают почки даже при почечной недостаточности.
Третья группа препаратов, увеличивающих продолжительность жизни при ИБС — это ингибиторы АПФ. Эти препараты с успехом применяют для снижения артериального давления. Однако еще в прошлом веке была открыта их способность предупреждать развитие сердечной недостаточности у пациентов с высоким риском осложнений. Поэтому если врач рекомендует прием этих препаратов даже при нормальном давлении — не отказывайтесь. Впрочем, поскольку ингибиторы АПФ действительно снижают давление, то у людей с нормальным давлением их назначают в небольших дозах.
Лечение стенокардии
Следующие группы препаратов назначают для уменьшения частоты приступов стенокардии.
Бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений. Этим свойством препаратов пользуются и для лечения стенокардии, поскольку, урежая сердечный ритм, мы уменьшаем нагрузку на сердце. Соответственно, и доза бета-блокаторов подбирается под контролем частоты пульса. Если врач назначил бета-блокаторы, а у вас пульс всё равно в районе 80 уд./мин, обязательно скажите об этом — доза бета-блокатора у вас недостаточна. На фоне лечения частота пульса в покое должна быть в пределах 55–65 уд./мин.
Антагонисты кальция оказывают сосудорасширяющее действие, с чем и связывают их способность уменьшать ишемию сердца.
Нитраты длительного действия. К сожалению, многие пациенты с ними знакомы. Почему к сожалению? Да потому что эти препараты по современным представлениям назначают только в том случае, когда всё, о чем мы говорили раньше (бета-блокаторы, антагонисты кальция) не помогает и у пациента реально сохраняются приступы стенокардии.
На деле существует очень частая ошибка: больному без всяких на то оснований ставят диагноз стенокардии (какая-то непонятная боль в груди, да и возраст, да и кардиограмма какая-то не такая) и тут же без всякого дообследования назначают нитраты. В результате ситуация не только не улучшается, но даже ухудшается — появляется сильная головная боль. Это основной и очень частый побочный эффект нитропрепаратов.
Примерно 60–70% пациентов получают диагноз ИБС абсолютно без каких-либо оснований. Либо просто за возраст, либо за неспецифические («возрастные») изменения на ЭКГ, либо еще по каким-то неведомым причинам. По опыту моего консультативного приема, примерно у 2/3 пациентов диагноз ИБС стоит необоснованно.
Да, разумеется, нитроглицерин быстрого действия в виде спрея (аэрозоля) по-прежнему сохраняет свою актуальность в том случае, когда приступ стенокардии не проходит в покое самостоятельно.
Итак, давайте напишем примерный рецепт для пациента со стенокардией. Сравните его со своим лечением. Если он очень сильно отличается, это повод обратиться к врачу.
Диагноз: стенокардия
Лечение:
При приступе возможно применения нитроглицерина под язык в форме спрея
Обязательно всем:
Ацетилсалициловая кислота
Статины
Ингибиторы АПФ (если давление не очень низкое)
Скорее всего:
Бета-блокаторы и/или антагонисты кальция
Может быть (довольно редко и только при наличии всех предыдущих позиций):
Нитраты длительного действия
А как же препараты для «улучшения питания», наши любимые «витамины для сердца» или, как их наукообразно называют, «препараты метаболического действия»? Триметазидин, милдронат, мексидол, коэнзим Q-10, L-карнитин, рибоксин, АТФ и кокарбоксилаза. Большая часть из этих препаратов толком не изучена, а та, которая изучена, совершенно не влияет на прогноз, о чем производители предпочитают умалчивать. Так что, если вы увидели эти препараты в своих назначениях, надо серьезно задуматься.
Частота назначения препаратов «для улучшения питания сердца» обратно пропорциональна квалификации кардиолога.
Слава богу, в сердечно-сосудистой медицине XXI века есть серьезно изученные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью, которыми действительно можно помочь.
Нужно ли делать операции при стенокардии?
Кому как. При стенокардии (особенно при стенокардии, возникающей при малых напряжениях) имеет смысл провести коронароангиографию — контрастное исследование сосудов сердца. Имея результаты этого обследования, можно обсуждать — кому надо, кому нет.
Еще в 2008 году проведено большое исследование, в котором показано, что всех подряд больных стенокардией оперировать не нужно, продолжительность жизни от этого не меняется. Но в тех случаях, когда есть выраженное сужение крупных магистральных сосудов, например, ствола левой коронарной артерии, без операции уж точно не обойтись. Другое показание к хирургической операции — сохранение стенокардии несмотря на полноценное оптимальное лечение.
Источник
К сенсационному выводу пришли японские ученые из Университета Нагои, которые исследовали воздействие статинов на организм человека. Оказалось, что эти лекарства не защищают от инфаркта, а даже увеличивают его вероятность.
Миллионы людей во всем мире пьют лекарства из группы статинов, созданные для борьбы с повышенным холестерином. Образующиеся в кровеносных сосудах холестериновые бляшки нарушают приток крови к сердцу, что может стать причиной тяжелого инфаркта и смерти. Польза статинов в профилактике инфарктов была доказана неоднократно.
И вот теперь японские ученые пришли к противоположному выводу. Они установили, что статины увеличивают вероятность отложения кальция в артериях. Эти лекарства блокируют производство витамина К, как раз и предотвращающего кальцификацию сердца. По мнению авторов исследования, не существует никаких убедительных научных подтверждений тому, чтобы люди принимали статины.
Оказывается, существует множество доказательств того, что статины ускоряют процесс закупорки артерий, вызывая, в худшем случае, сердечную недостаточность».
По мнению экспертов, прием статинов не только увеличивает риск болезней сердца, но также вызывает скелетную слабость и мышечную боль. Отметим, что в России миллионы людей регулярно употребляютстатины для профилактики инфарктов по советам врачей.
Статины увеличивают риск развития диабета
Ученые установили, что из-за приема статинов у людей увеличивается вес и повышается уровень сахара в крови, что грозит развитием диабета. Но польза от этих лекарств все равно перевешивает их отрицательную сторону.
Исследователи из Университетского колледжа Лондона отметили, что статины влияют на рост веса и повышение уровня сахара в крови, а это увеличивает опасность развития диабета второго типа. Тем не менее, полученные результаты исследования не должны стать причиной отказа от лекарств, так как преимущества статинов для здоровья перевешивают их недостатки.
Лекарства из группы статинов снижают уровень холестерина в крови, нарушая патологический процесс закупоривания артерийатеросклеротическими бляшками, что снижает риск развития инсульта и инфаркта. Именно поэтому данные лекарства принимают многие миллионы людей старше 50 в разных странах мира. Экспертам и раньше было известно о том, что у этих лекарств имеются серьезные побочные эффекты. Высказывалось и мысль о том, что статины увеличивают риск диабета второго типа, но науке не было точно известно, связано ли это именно с действием лекарств или какими-то другими сопутствующими факторами.
В ходе этого исследования ученые получили доказательства того, что действующий механизм статинов может привести к набору лишнего веса, что и увеличит риск диабета. Эти данные были получены в ходе анализа генетической информации на 220 тысяч человек. Анализ показал, что прием статинов повышает риск диабета второго типа в течение 4 лет на 12%. При этом лекарства приводят к чуть заметной прибавке в весе — всего около 240 г.
Статины снижают эффективность печеночного фермента, что побуждает клетки печени охотиться в крови за липопротеидами низкой плотности — вредной формы холестерина. В результате, холестерин конвертируется в соли желчных кислот и натуральным образом выводится из организма.
Источник
Задионченко В.С. в своей лекции рассказал о особенностях лечения коронарного синдрома статинами.
00:00
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Профессор Владимир Семенович Задионченко сделает сообщение о применении статинов при остром коронарном синдроме.
Владимир Семенович Задионченко, доктор медицинских наук, профессор:
– Можно сказать о том, что мы сейчас переходим к достаточно острой ургентной ситуации. Заболевания сердца и сосудов – это огромные экономические убытки. Более 400 миллиардов долларов убытков в год. Каждые 40 секунд – один инсульт. Каждые 26 секунд – инфаркт миокарда.
Сердечно-сосудистая система по годам (происходит увеличение смертности по основным причинам) занимает одно из самых главных и первых мест. По мере нарастания этой смертности мы должны иметь какие-то другие методы лечения этого заболевания.
Четыре фактора риска, которые обеспечивают 87% общей смертности в России:
- – повышенный уровень холестерина крови;
- – повышенное артериальное давление (АД);
- – табакокурение;
- – злоупотребление алкоголем.
Стенозирование коронарной артерии имеет очень существенное значение для развития острого коронарного синдрома. Оптимальные значения липидных параметров (мы будем говорить и о статинах) указаны для того, чтобы мы ориентировались. У больных без ишемической болезни сердца (ИБС) общий холестерин менее 5 мг/дл. У больных с наличием ИБС эти параметры значительно жестче – менее 5 мг/дл.
Все это говорит о том, что липидные параметры и соотношение холестеринов липопротеидов низкой и высокой плотности имеет очень существенные значения в генезе развития атеросклероза и, особенно, коронарного атеросклероза.
Коррекция липидного спектра, прежде всего, снижает сердечно-сосудистый риск. Снижение сосудистого риска – это снижение риска от летальных исходов. Если снижается на 1% холестерин липопротеидов низкой плотности, то снижение риска тоже происходит на 1%. Общий холестерин понижается на 1% – снижение риска и летальных исходов от ИБС на 2%. Если холестерин липопротеидов высокой плотности снижается, то снижение риска повышается на 3%.
Очень четкая зависимость уровней липидного спектра, рисков и летальных исходов у больных с ИБС.
03:32
Причины развития острого коронарного синдрома (ОКС):
- – это факторы, способствующие дисфункции эндотелия (атеросклерозы, гиперхолестеринемия);
- – состояние эндотелия;
- – состояние гемостаза;
- – концентрация плазменных медиаторов воспаления и воспалительный потенциал лейкоцитов;
- – важное значение, особенно в последние годы, придается развитию оксидативного стресса.
Нестабильная атеросклеротическая бляшка, которая расположена ассиметрично, занимает небольшую часть диаметра сосудов. Она имеет ядро с большим количеством липидов и макрофагов и тонкую покрышку. Повреждение этой покрышки с развитием тромбоза на атеросклеротической бляшке и говорит о развитии ОКС.
Какие направления в лечении ОКС:
- – антиишемические препараты;
- – гиполипидемические препараты в виде статинов;
- – антитромбоцитарные препараты;
- – антитромбиновые препараты;
- – фибринолитическая терапия;
- – коронарная реваскуляризация.
Какие ингибиторы АПФ сейчас зарегистрированы в России. «Аторвастатин» (“Atorvastatin”), «Ловастатин» (“Lovastatin”), «Розувастатин» (“Rosuvastatin”), «Правастатин» (“Pravastatin”), «Симвастатин» (“Simvastatin”). Это те основные ингибиторы-редуктазы, которые здесь представлены. С начальной суточной дозы от 10-ти до 20-ти мг и максимальной суточной дозы до 80-ти мг в сутки.
К чему приводят статины при ОКС. Нарушается функция эндотелия, а статины приводят к улучшению функции эндотелия. Они обладают сосудорасширяющим и антиишемическим эффектом. Положительно влияют на коагуляцию и фибринолиз. Обладают противоспалительным и иммуносупрессивным действием. Происходит регресс гипертрофии левого желудочка. Обладает антиаритмическими свойствами.
05:55
На эндотелиальную дисфункцию (этому придается сейчас очень большое внимание) происходит увеличение биодоступности натрия. Восстановление барьерной функции эндотелия (с уменьшением проникновения через эндотелий окисленных липопротеидов низкой плотности, то есть наиболее атерогенных липопротеидов). Снижается синтез и активность эндотелина-1.
Одновременно с этим под влиянием статинов происходит снижение синтеза ангиотензина-2. Это происходит за счет подавления активности изопреновых белков, активирующих синтез АТ-II.
Статины обладают также кардиопротективным действием. Восстановление функций эндотелия коронарных артерий. Уменьшение гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов. Я уже говорил об антиаритмическом действии с уменьшением частоты повторной фибрилляции желудочков, желудочковых тахикардий и пароксизмов мерцательной аритмии.
Улучшение сократительной способности миокарда, что в условиях ишемии миокарда имеет существенное значение. Особенно важно подчеркнуть наличие у статинов антиишемического действия, которое улучшает перфузию миокарда и снижает содержание внутриклеточного кальция.
При упоминании о противовоспалительных свойствах статинов нельзя обойти проблему их применения у больных ИБС. Прежде всего, здесь надо говорить о том, что за счет статинов происходит уменьшение продукции противовоспалительных цитокинов. Они обладают антиоксидантным эффектом со снижением уровня супероксидазы и малонового диальдегида, которые являются основными показателями именно оксидативного стресса, формирующегося у больных с ОКС.
08:02
В результате, в многоцентровых клинических исследованиях внедрение в клиническую практику статинов существенно повлияло и на профилактику и лечение коронарного атеросклероза. При мета-анализе было продемонстрировано достоверное снижение риска коронарной смерти – от 20% до 42%. Частоты развития инфаркта миокарда на 25 – 37%. Частоты развития инсульта – на 28 – 31%.
Можно сравнивать каждый из статинов. Дозы и различные статины: «Симвастатин», «Аторвастатин», «Розувастатин». На тех же самых дозах степень снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности у «Розувастатина» значительно более высока.
Здесь происходит и значительно большее повышение липопротеидов высокой плотности, которые повышаются у больных с ОКС под влиянием статинов.
«Розувастатин» значительно снижает сердечно-сосудистый риск. Проведенный мета-анализ изучения больных ОКС доказывает снижение общей смертности на 20%, сердечно-сосудистых событий на 44%. Комбинированные конечные точки уменьшаются почти на 50%. Более чем на 50% снижается риск развития инфаркта миокарда. Около 50% риск развития инсульта.
Частота развития сердечно-сосудистых событий (смерть, мозговой инсульт, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и реваскуляризация). Значительно уменьшается количество пациентов с первичными конечными точками. Более высокая частота развития конечных точек при отсутствии применения статинов.
Всегда задается вопрос: как сравнить дженерик и оригинальный препарат. Когда мы начинаем лечить любого больного, при любом заболевании оригинальным препаратом или генерическим его составляющим, надо говорить о биоэквивалентности оригинальному препарату.
Было проведено исследование, когда сравнили «Мертенил» (“Mertenil”) с оригинальным «Розувастатином». «Кривые» полностью совпали. Значит, речь идет о почти идентичной биоэквивалентности.
В нашей клинике проводилось исследование по липидным и нелипидным эффектам «Розувастатина» у больных с ОКС. Была группа с ОКС, где применялся «Розувастатин» (65 больных) и группа, где не применялись статины. Был стационарный и амбулаторный период, который занимал полгода.
12:05
Речь должна всегда вестись не только о центральной гемодинамике, но о том, где она реализуется. Прежде всего, реализуется она на периферии. При изучении гемодинамических типов в микроциркуляциях было показано, что под влиянием статина происходит значительное нарушение таких тяжелых микроциркуляций, как спазм, стаз, застой. Это ведет к тому, что улучшается не только центральная гемодинамика, но и уходят микроциркуляторные нарушения.
При Холтеровском мониторировании под влиянием этого статина как в трехсуточном стационарном периоде, так и на амбулаторном этапе (180 суток – полгода) уменьшается число эпизодов ишемии и число смещений сегмента ST, говорящего об ишемии миокарда. Уменьшается и количество различных форм нарушений сердца (желудочковых и наджелудочковых экстрасистолий).
Под влиянием статинов происходит изменение и липидного спектра. Мы с этого и начали разговор, что статины влияют на те показатели, которые влияют на смертность от нарушений липидного обмена. В нашем исследовании «Розувастатин» на 30-е сутки снизил общий холестерин на 43%. На 180-е сутки несколько уменьшил, но тоже значительно, почти на 40%.
Липопротеиды низкой плотности уменьшились под влиянием «Розувастатина» более чем на 50%. При полугодовом применении почти до 60%. Триглицериды уменьшились на терапии «Розувастатином» на 26%, как при остром периоде инфаркта миокарда и ОКС, так и через полугодовой период времени.
Мы упоминали о нарушениях функций эндотелия. Одним из показателей является активность фактора Виллебранда на фоне терапии ОКС. Значительное уменьшение под влиянием «Розувастатина», «Мертинила» через 30 суток. Через 180 суток уменьшение активности фактора Виллебранда, что говорит о положительном влиянии на эндотелиальную функцию.
Противовоспалительное действие статина демонстрирует динамику уровня С-реактивного белка, который имеет тенденцию прогрессивно уменьшаться от исходного состояния до полугодового применения статинов.
Всех волнует возможность развития неблагоприятных исходов и побочных явлений. Изменения, неблагоприятные исходы значительно меньше при применении «Розувастатина», чем при контрольном исследовании, то есть у контрольной группы. Это уменьшение и рецидивов (повторных инфарктов миокарда), развития нестабильной стенокардии, повторной госпитализации.
Миопатия от приема «Розувастатина» встретилась в одном случае. Увеличение трансаминаз (особенно надо упоминать только о трехкратном увеличении трансаминаз) встречается в очень небольшом количестве случаев.
16:34
Источник