Статины при инфаркте миокарда и инсульте

Европейские ученые сомневаются в необходимости массового выписывания здоровым людям статинов — препаратов для профилактики инфаркта и инсульта.

Сегодня статины входят в десятку наиболее востребованных лекарственных препаратов на планете.

Но всегда ли польза от их приема перевешивает риск?

Как утверждают авторы нового исследования из Цюрихского университета (Швейцария), статины слишком часто назначаются врачами.

Результаты их работы, опубликованные на страницах Annals of Internal Medicine, подчеркивают нерациональность приема статинов для первичной профилактики инфаркта (то есть без перенесенного ранее коронарного события).

Первичная профилактика предполагает меры по недопущению события до момента, когда оно повлияет на здоровье. Например, вакцинация — первичная профилактика.

Напомним, что статины блокируют 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазу, сокращая биосинтез холестерина в печени. Считается, что эти препараты при длительном приеме уменьшают риск сердечно-сосудистых событий.

В большинстве западных стран статины рекомендуют для первичной профилактики людям, у которых нет симптомов, но повышен риск инфаркта и инсульта.

Статины для первичной профилактики

Пять лет назад Американский колледж кардиологии совместно с Американской ассоциацией сердца (АНА) обновил рекомендации по применению статинов. Основанием для назначения стали считать 10-летний риск на уровне 7,5-10%. Если следовать этому правилу, то 3 из 10 взрослых людей нуждаются в статинах. Швейцарские ученые говорят, что не всегда понятно, чем руководствуются и как взвешивают пользу и риски авторы подобных рекомендаций.

Новые правила объяснялись тем, что высокий холестерин — это главный модифицируемый фактор риска. Вторым аргументом были результаты исследований, демонстрирующих сокращение смертности от сердечно-сосудистых событий в результате длительного приема гиполипидемических средств. Это новшество вызвало дискуссии, потому что снижение порога превратило треть взрослого населения в потенциальных кандидатов для приема статинов.

Более того, теперь 10-летний сердечно-сосудистый риск включает не только инфаркт, но и инсульт, атеросклероз и даже заболевания периферических артерий (ЗПА).

Порог назначения статинов слишком низкий

Цюрихский университет разработал компьютерную модель для оценки 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), при котором статины обеспечивали бы 60% вероятность пользы лечения. Исследователи тщательно взвешивали пользу препаратов и их побочные эффекты, такие как поражение печени, миопатия и сахарный диабет II типа.

Согласно этой модели, назначение статинов для первичной профилактики нецелесообразно, поскольку риск выше предполагаемой пользы.

Для мужчин 70-75 лет без сердечно-сосудистых заболеваний вред от приема статинов превышает пользу, пока риск не достигнет 21%. Для женщин 70-75 лет 10-летний риск должен превышать 22%, чтобы они получали реальную пользу от лечения. Для лиц 40-44 лет преимущества перевешивали потенциальный вред при показателях 10-летнего сердечно-сосудистого риска от 14% для мужчин и 17% для женщин. Однако авторы заметили, что аторвастатин и розувастатин целесообразно назначать при меньшем 10-летнем риске, чем симвастатин и правастатин.

Как бы то ни было, сегодня статины сильно переоцениваются, особенно как средство первичной профилактики у пожилых пациентов с относительно здоровыми сосудами.

Эта ошибка ежегодно обходится мировому здравоохранению в миллиарды долларов, а некоторым людям она подрывает здоровье, принимая во внимание серьезные побочные эффекты гиполипидемических препаратов.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Больше 1 миллиона россиян ежегодно умирает от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но эти тяжелые заболевания можно предотвратить.

Правильно построенная система профилактики позволит человеку не заболеть, продлить здоровое состояние на максимально долгое время. Это касается и людей, которые уже перенесли инфаркт.

После перенесенного инфаркта — реабилитация и терапия

Недавно у меня случился инфаркт. Мне установили стент. Чувствую себя отлично. Но кардиолог назначил статины и антиагреганты. Так ли уж обязательно принимать эти препараты?

Инфаркт миокарда — заболевание, связанное с двумя процессами, происходящими в сердце – атеросклерозом (ростом атеросклеротических бляшек) и тромбозом (образованием тромбов на этих бляшках). После инфаркта этот процесс, к сожалению, не останавливается. И у каждого пациента, который перенес сердечную катастрофу, есть высокая вероятность того, что она повторится. Надо сказать, что угроза не зависит от того, каким был инфаркт.

После нестабильной стенокардии или микро-инфаркта вероятность повторных инфарктов даже выше, чем после обширного инфаркта. К сожалению, даже через год-два-три риск не исчезает.

Потому каждый пациент, перенесший инфаркт, должен регулярно принимать статины, которые замедляют процесс атеросклероза, и препараты, предотвращающие тромбоз. Такое лечение врачи называют двойной антитромбоцитарной терапией, поскольку препараты воздействуют на развитие тромбоза внутри коронарных артерий сосудов сердца – предотвращают склеивание тромбоцитов и образование тромбов даже на маленьких повреждениях бляшек.

Для больных, которым установили стент, прием антиагрегантов – жизненная необходимость. Если человек после стентирования по каким-то своим соображениям перестал принимать лекарства, дни его сочтены.

Я опасаюсь принимать статины, читал, что они вредят печени. Могут ли они вызвать у меня мышечные боли, головокружение, головную боль, бессонницу, сердцебиение, тошноту, которые указываются в инструкции к препарату?

Замечено, если человек знает о возможных (очень редких!) побочных эффектах препарата, он обязательно пожалуется на них врачу. Примерно 30 процентов будут соотносить свое состояние с этими проблемами. Конечно, сила самовнушения велика. Но сегодня статины считаются одними из самых безопасных и легко переносимых препаратов. Врачи называют статины «антибитиками в кардиологии».

Конечно, есть пациенты, которые не могут принимать статины: они им противопоказаны (при циррозе печени) или для них не эффективны (при определенных генетических нарушениях, вызывающих гиперхолестеринемию). Им назначают другие лекарства. Но примерно 98 процентов сердечников должны принимать статины.

Есть еще одно заблуждение: если показатель холестерина нормальный, статины пить не надо. Все пациенты при ИБС должны принимать статины, независимо от уровня холестерина.

К какому уровню холестерина нужно стремиться?

После инфаркта нужно стремиться к уровню липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) менее 1,8 ммоль/л. Каждому пациенту с ИБС врач должен сказать, какой у него должен быть свой целевой уровень липопротеидов низкой плотности. Больные, которые перенесли инфаркт миокарда, сразу попадают в группу высокого риска повторного инфаркта, и для них должен быть очень низкий уровень липопротеидов низкой плотности.

Что делать, если «скорая» не везет сердечника в региональный сосудистый центр? Кто решает, нужна ли пациенту высокотехнологичная помощь?

Решение принимает врач «скорой помощи» или фельдшер. Если это больной с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST ЭКГ – в обязательном порядке. Если электрокардиограмма не показывает подъем сегмента ST, больной тоже находится в группе высокого риска и по возможности его надо доставить в сосудистый центр. Случаются ситуации, когда больного, находящегося в крайне тяжелом состоянии, трудно довезти до центра. Тогда пациента транспортируют до ближайшей больницы, где добиваются стабильного состояния, а потом перевозят. Региональные сосудистые центры оказывают инвазивную помощь, позволяющие быстро восстановить кровоток, а значит сохранить жизнь человеку. Во многих городах России приняты очень жесткие стандарты для «скорой помощи», станции расположены так, чтобы добраться до больного можно было в течение 20 минут.

Необходимость и уровень физической нагрузки после инфаркта

После перенесенного инфаркта врач при выписке из больницы посоветовал мне увеличить физическую нагрузку. Я испугался такой рекомендации. Выдержит ли ее мое больное сердце?

Очень опасный миф, что недавнему инфарктнику надо беречься от любой физической активности. Серьезные исследования доказали, что регулярные прогулки с постепенным увеличением продолжительности (врачи назначают до 10 км в день), аэробные нагрузки (до 30 минут) повышают выживаемость после инфаркта, уменьшают риск повторных инфарктов. Помимо этого очень важно правильно питаться, чтобы уменьшать вес и понизить уровень холестерина. Курильщику надо отказаться от дурной привычки. После инфаркта пациент, не бросивший курить, долго не протянет.

Содержание:

• Препараты для профилактики инфаркта
• Лечение стенокардии
• Нужно ли делать операции при стенокардии?

О том, как ставится диагноз «стенокардия» или «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), мы подробно рассказали в одной из прошлых публикаций. Сегодня кардиолог Антон Родионов расскажет о лечении стенокардии — о тех лекарственных препаратах, которые позволяют надежно защитить сердце от инфаркта миокарда.

Главная задача лечения стенокардии — сделать так, чтобы атеросклеротическая бляшка не разорвалась, ведь разрыв бляшки — это путь к инфаркту миокарда. Вторая задача — уменьшить частоту приступов стенокардии.

Препараты для профилактики инфаркта

Для решения первой задачи используют три группы препаратов.

Первое — это ацетилсалициловая кислота. Просто так, для профилактики здоровому человеку или даже гипертонику аспирин пить не нужно. А вот если мы установили диагноз «ишемическая болезнь сердца», то постоянный прием ацетилсалициловой кислоты обязателен. Этот препарат мешает слипанию тромбоцитов и, стало быть, препятствует образованию тромбов. Он как бы выступает в роли полицейского, который ходит по площади и командует «больше трех не собираться».

Некоторые пациенты отказываются принимать ацетилсалициловую кислоту, так как она действует на желудок. Да, действует — но, конечно, не напрямую разъедает желудок. Ацетилсалициловая кислота всасывается в кровь и блокирует выработку веществ, образующих защитный слой слизи желудка. И в данном случае риск, связанный с приемом аспирина, гораздо ниже той пользы, которая заключается в профилактике инфаркта миокарда.

Ну, а в том случае, если у вас в прошлом была язва и вы боитесь принимать ацетилсалициловую кислоту, врач порекомендует блокаторы желудочной кислотности, такие как омепразол.

Вторая группа препаратов — статины. Эти препараты обладают свойством стабилизировать холестериновую бляшку, уменьшать отложения холестерина на стенках сосудов и не дают этой бляшке разорваться.

Согласно общемировой практике, статины при ишемической болезни сердца обязательно назначают всем пациентам, независимо от исходного уровня холестерина. Снижать холестерин при установленном диагнозе ИБС только диетой, как это часто пытаются сделать, — очень серьезная ошибка.

У больных ишемической болезнью сердца должен быть очень низкий уровень холестерина. Лучше при коррекции дозы препарата ориентироваться на так называемый «плохой холестерин» или холестерин-ЛНП, уровень которого должен быть <1,8 ммоль/л.

Коротко вспомним основные мифы и легенды, связанные со статинами.
Миф 1. Статины вызывают зависимость, их прием нельзя бросать. Правда: прием статинов не стоит прекращать не потому, что они вызывают зависимость, а потому, что при их отмене бляшка будет расти дальше, симптомы стенокардии — прогрессировать, а вероятность инфаркта миокарда — увеличиваться.
Миф 2. Одно лечим, другое калечим. Статины вызывают изменения печени, почек. Правда. Значимые изменения в печени на фоне приема статинов встречаются у одного-двух пациентов из тысячи. За это время удается предотвратить 4–5 инфарктов. Что касается почек, то, напротив, статины защищают почки даже при почечной недостаточности.

Третья группа препаратов, увеличивающих продолжительность жизни при ИБС — это ингибиторы АПФ. Эти препараты с успехом применяют для снижения артериального давления. Однако еще в прошлом веке была открыта их способность предупреждать развитие сердечной недостаточности у пациентов с высоким риском осложнений. Поэтому если врач рекомендует прием этих препаратов даже при нормальном давлении — не отказывайтесь. Впрочем, поскольку ингибиторы АПФ действительно снижают давление, то у людей с нормальным давлением их назначают в небольших дозах.

Лечение стенокардии

Следующие группы препаратов назначают для уменьшения частоты приступов стенокардии.

Бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений. Этим свойством препаратов пользуются и для лечения стенокардии, поскольку, урежая сердечный ритм, мы уменьшаем нагрузку на сердце. Соответственно, и доза бета-блокаторов подбирается под контролем частоты пульса. Если врач назначил бета-блокаторы, а у вас пульс всё равно в районе 80 уд./мин, обязательно скажите об этом — доза бета-блокатора у вас недостаточна. На фоне лечения частота пульса в покое должна быть в пределах 55–65 уд./мин.

Антагонисты кальция оказывают сосудорасширяющее действие, с чем и связывают их способность уменьшать ишемию сердца.

Нитраты длительного действия. К сожалению, многие пациенты с ними знакомы. Почему к сожалению? Да потому что эти препараты по современным представлениям назначают только в том случае, когда всё, о чем мы говорили раньше (бета-блокаторы, антагонисты кальция) не помогает и у пациента реально сохраняются приступы стенокардии.

На деле существует очень частая ошибка: больному без всяких на то оснований ставят диагноз стенокардии (какая-то непонятная боль в груди, да и возраст, да и кардиограмма какая-то не такая) и тут же без всякого дообследования назначают нитраты. В результате ситуация не только не улучшается, но даже ухудшается — появляется сильная головная боль. Это основной и очень частый побочный эффект нитропрепаратов.

Примерно 60–70% пациентов получают диагноз ИБС абсолютно без каких-либо оснований. Либо просто за возраст, либо за неспецифические («возрастные») изменения на ЭКГ, либо еще по каким-то неведомым причинам. По опыту моего консультативного приема, примерно у 2/3 пациентов диагноз ИБС стоит необоснованно.

Да, разумеется, нитроглицерин быстрого действия в виде спрея (аэрозоля) по-прежнему сохраняет свою актуальность в том случае, когда приступ стенокардии не проходит в покое самостоятельно.

Итак, давайте напишем примерный рецепт для пациента со стенокардией. Сравните его со своим лечением. Если он очень сильно отличается, это повод обратиться к врачу.
Диагноз: стенокардия
Лечение:
При приступе возможно применения нитроглицерина под язык в форме спрея
Обязательно всем:
Ацетилсалициловая кислота
Статины
Ингибиторы АПФ (если давление не очень низкое)
Скорее всего:
Бета-блокаторы и/или антагонисты кальция
Может быть (довольно редко и только при наличии всех предыдущих позиций):
Нитраты длительного действия

А как же препараты для «улучшения питания», наши любимые «витамины для сердца» или, как их наукообразно называют, «препараты метаболического действия»? Триметазидин, милдронат, мексидол, коэнзим Q-10, L-карнитин, рибоксин, АТФ и кокарбоксилаза. Большая часть из этих препаратов толком не изучена, а та, которая изучена, совершенно не влияет на прогноз, о чем производители предпочитают умалчивать. Так что, если вы увидели эти препараты в своих назначениях, надо серьезно задуматься.

Частота назначения препаратов «для улучшения питания сердца» обратно пропорциональна квалификации кардиолога.

Слава богу, в сердечно-сосудистой медицине XXI века есть серьезно изученные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью, которыми действительно можно помочь.

Нужно ли делать операции при стенокардии?

Кому как. При стенокардии (особенно при стенокардии, возникающей при малых напряжениях) имеет смысл провести коронароангиографию — контрастное исследование сосудов сердца. Имея результаты этого обследования, можно обсуждать — кому надо, кому нет.

Еще в 2008 году проведено большое исследование, в котором показано, что всех подряд больных стенокардией оперировать не нужно, продолжительность жизни от этого не меняется. Но в тех случаях, когда есть выраженное сужение крупных магистральных сосудов, например, ствола левой коронарной артерии, без операции уж точно не обойтись. Другое показание к хирургической операции — сохранение стенокардии несмотря на полноценное оптимальное лечение.