Статины после ишемического инсульта
Если у пациента высокий риск инсульта, то ему целесообразно назначить статины вместе с другими лекарствами. Инсульт — одна из основных причин летальных исходов и тяжелой инвалидности. Отнеситесь серьезно к профилактике инсульта, если у вас повышенное артериальное давление, сахарный диабет или нарушения сердечного ритма. Тем более, если вы уже перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА, микро-инсульт). Ежедневно принимайте таблетки от гипертонии и препараты, разжижающие кровь, которые выпишет доктор. Обсудите с врачом вопрос назначения статинов.
Статины и инсульт: подробная информация
В русскоязычных странах 70-85% инсультов имеют ишемическое происхождение. Здесь и далее под инсультом подразумевается ишемический инсульт, а не геморрагический. Статины уменьшают частоту случаев инфаркта и инсульта у пациентов, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск. Причем они полезны даже людям, у которых нормальный холестерин в крови. Потому что эти препараты уменьшают хроническое вялотекущее воспаление, а не только понижают «плохой» холестерин.
Подробная информация о лекарствах:
Начиная с 1990-х годов, были проведены десятки испытаний эффективности статинов при сердечно-сосудистых заболеваниях. Как правило, исследователи хотели выяснить, насколько тот или другой препарат снижает риск инфаркта. Оказалось, что статины уменьшают не только риск инфаркта и общую смертность, но также частоту инсультов. Лекарства тормозят развитие атеросклероза, уменьшают толщину атеросклеротических бляшек и жесткость артерий, питающих головной мозг. Благодаря этому, у больных уменьшается риск первого и повторного инсульта. Посмотрите видео, чтобы разобраться, нужно вам принимать эти лекарства или нет.
У вас повышенный холестерин?
Боитесь вредных лекарств?
→ Посмотрите здесь натуральное средство
Хотите очистить сосуды? Стать моложе?
Чудодейственное средство от холестерина!
→ Изучите отзывы пациентов о нем
Беспокоит атеросклероз и старение?
Опасаетесь инфаркта и инсульта?
→ Узнайте здесь, как снизить риск
Профилактика повторного инсульта
Основным исследованием эффективности статинов для профилактики повторного инсульта является SPARCL — Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (предотвращение инсульта путем агрессивного снижения уровня холестерина в крови). В этом испытание принимали участие 4731 пациент, которые незадолго до начала перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Половине больных назначили стандартную терапию + аторвастатин 80 мг в сутки. Второй половине — стандартное лечение + плацебо вместо аторвастатина. За участниками наблюдали в течение 5 лет. Результаты исследования опубликовали в 2009 году.
В группах больных, принимавших плацебо и настоящее лекарство, частота ишемического инсульта отличалась всего на 16%, что является слабым результатом. Но более тщательный анализ обнаружил интересные закономерности. Не все больные, которым назначили аторвастатин, принимали его. В то же время, 25% больных, вошедших в группу плацебо, принимали статины, которые им назначили другие врачи. В течение 5 лет, пока шло исследование, пациентам в обеих группах много раз измеряли холестерин в крови и сохраняли результаты этих анализов. Оказалось, что у больных, которые принимали статины, риск ишемического инсульта снизился на целых 31%.
Препараты аторвастатина: инструкции по применению
О других исследованиях эффективности статинов для профилактики первого и повторного инсульта вы можете прочитать здесь на русском языке.
Статины уменьшают вероятность инсульта у больных гипертонией, сахарным диабетом, имеющих нарушения сердечного ритма и другие факторы риска. Если назначить эти таблетки больному, недавно перенесшему инсульт, то повысятся его шансы на успешную реабилитацию, уменьшится риск повторного инсульта. Статины помогают не только благодаря тому, что уменьшают «плохой» холестерин в крови. Они также оказывают противовоспалительное действие, тормозят образование тромбов, стимулируют их растворение.
Посмотрите видео «Статины от холестерина: информация для пациентов».
Оксид азота — вещество, которое расслабляет сосуды, увеличивает просвет в них. Статины активизируют его выработку. Также они уменьшают концентрацию в крови С-реактивного белка, фактора некроза опухоли альфа и других маркеров воспаления. Все, что перечислено выше, называется плейотропные (дополнительные) эффекты статинов. Кроме статинов, существуют еще другие лекарства, понижающие холестерин. Это секвестранты желчных кислот, фибраты, а также ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике (Эзетимиб). Все эти препараты не уменьшают риск инсульта и общую смертность. Получается, что плейотропные эффекты статинов более важны, чем их основное действие.
Статины последнего поколения: розувастатин
Возможно, прием статинов повышает риск геморрагического инсульта. Вероятно, эти препараты не следует назначать, если больной уже перенес геморрагический инсульт. Нужно приложить все усилия, чтобы снизить артериальное давление до безопасных значений и поддерживать его стабильно низким. Как этого добиться, читайте здесь. Больным иногда приходится принимать одновременно 3-4 разных лекарства от гипертонии. Но это лучше, чем умереть или стать инвалидом от перенесенного инсульта.
Статины и инсульт: выводы
Статины целесообразно назначать пациентам, имеющим высокий риск инсульта, а также тем, кто уже перенес ишемический инсульт. Эти препараты уменьшают риск первого и повторного инсульта. В исследованиях, которые проверяли эффективность статинов, больным чаще назначали высокие дозы лекарств. Нужно провести дополнительные испытания, чтобы выяснить, можно ли обойтись низкими дозировками для профилактики инсульта или обязательно нужны высокие. В любом случае, для больных, имеющих значительный риск первого или повторного инсульта, польза от статинов значительно превышает опасность их побочных эффектов.
Читайте подробные статьи:
Статины нельзя считать основными лекарствами для профилактики первого и повторного инсульта. Лидерами здесь являются таблетки от гипертонии, а также препараты, разжижающие кровь, — антикоагулянты и антиагреганты. Гипертония — основной фактор риска инсульта. Держите свое артериальное давление в норме — и ваш риск снизится на 40%. Поинтересуйтесь, что такое наттокиназа. Это мощный натуральный фермент, который разжижает кровь. Его принимают для профилактики инсульта и инфаркта. Наттокиназа может негативно взаимодействовать с варфарином и другими похожими лекарствами. Обсудите это с врачом.
Автор материала – Самолетова Даная Яковлевна, эндокринолог и терапевт, кандидат медицинских наук. Имеет более 10 лет опыта работы с пациентами. Узнайте здесь, как попасть к ней на прием (город Уфа, РФ) или получить консультацию через Интернет. Не принимайте сильнодействующие лекарства по своей инициативе. Это опасно! Не пытайтесь заменить лечение, назначенное врачом, приемом БАДов.
Источник
Пациенты, перенёсшие ишемический инсульт и прекратившие приём статинов (препаратов, снижающих уровень холестерина) через 3—6 месяцев, подвергаются риску ещё одного инсульта в течение года. К такому выводу пришли авторы нового исследования, опубликованного в Journal of the American Heart Association, журнале с открытым доступом Американской ассоциации сердца (American Heart Association) и Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association).
Также исследователи обнаружили, что прекращение приёма статинов в срок от трёх до шести месяцев после инсульта связано с повышенным риском госпитализации и смерти среди пациентов-участников исследования.
Ишемический инсульт — самый распространённый тип инсульта — может быть вызван скоплением в артериях холестерина, нарушающего кровоснабжение мозга. Если содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) слишком высокое, статины могут уменьшить риск повторного инсульта, так как они снижают блокирующий артерии «плохой» холестерин ЛПНП.
Исследователи наблюдали пациентов, госпитализированных по причине инсульта. Все пациенты принимали статины в высокой или умеренной дозировке в течение трёх месяцев после выписки. Сравнивались эти участники с пациентами, продолжавшими принимать статины, по меньшей мере, в течение года:
У пациентов, прекративших приём статинов, риск повторного инсульта составил 42%. У больных, которые продолжали принимать статины в уменьшенной дозировке, не обнаружилось дополнительного риска повторного инсульта или смерти.
Риск смерти от всех причин увеличился на 37% процентов после прекращения приёма статинов.
Мэн Ли (Meng Lee), ведущий автор исследования и доцент кафедры неврологии в Чан Гун университете (Chang Gung University) на Тайване, сообщил: «Основываясь на результатах наблюдений за большой группой пациентов «в жизни», мы уверены, что пациенты после ишемического инсульта должны принимать статины всю жизнь, если эти препараты нужны для снижения уровня холестерина».
Исследователи использовали данные, собранные Тайваньской государственной программой страхования здоровья (Taiwan National Health Insurance Program), которая охватывает 99% населения. В исследовании участвовали 45,151 пациентов, перенёсших ишемический инсульт между 2001 и 2012 годами, которым было предписано принимать статины в течение 90 дней после выписки. Период исследований длился от трёх до шести месяцев после выписки; в это время 3,175 (7%) пациентов получали уменьшенную дозировку статинов, и 8,353 (18,5%) статины не принимали.
Исследование было ретроспективным, то есть учёные использовали данные из медицинских карт пациентов, поэтому определить, почему некоторые пациенты прекратили приём статинов, было невозможно.
Тем не менее, Ли предположил, что некоторые пациенты могли перестать принимать статины, так как Тайваньская государственная служба здравоохранения рекомендует таким пациентам прекратить или уменьшить приём статинов, как только уровень холестерина ЛПНП станет менее 100 мг/дл, или общего холестерина — менее 160 мг/дл. Доступность лекарства вряд ли является фактором, так как медицинская страховка в Тайване покрывает все медицинские расходы таких пациентов.
Американская ассоциация сердца (American Heart Association) рекомендует интенсивную статиновую терапию пациентам, перенёсшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), и у которых уровень холестерина ЛПНП составляет более 100 мг/дл, и не рекомендует прекращать приём статинов по достижению какого-либо определённого уровня.
Хотя в исследовании наблюдались только пациенты Тайваня, Ли сказал, что результаты должны быть применимы и к пациентам из других стран.
«Больным, перенёсшим инсульт, следует убедительно рекомендовать продолжать статиновую терапию, — сказал Ли. — Если окажется, что пациент в последующие после инсульта годы плохо переносит статин в высокой или средней дозировке, следует перейти на низкую дозу».
Источник
Прием статинов после инсульта, особенно во время острой фазы, снижает риск судорог с ранним началом и может помочь предотвратить их трансформацию в хроническую эпилепсию. К таким выводам пришли авторы нового китайского исследования, результаты которого были опубликованы онлайн 22 июля 2015г. в журнале Neurology. Статины эффективны и при первичной, и при вторичной профилактике ишемической болезни сердца и инсульта, и часто даются пациентам во время острой фазы инсульта. Обсуждаемая работа представляет собой когортное исследование, в которое вошли 1832 пациента (средний возраст, 64,3 года) без эпилепсии в анамнезе, которые были госпитализированы в Западно-Китайскую больницу Сычуаньского университета с первым в жизни ишемическим инсультом в период с января 2010 по август 2013г.
Для классификации инсультов по тяжести использовалась шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS). При оценке менее 7 баллов по этой шкале инсульт считался легким, от 7 до 25 баллов умеренно тяжелым, а при 25 баллов – тяжелым. Применение статинов подразделялось на два временных периода: до инсульта (имелось в виду регулярное применение в течение не менее чем 1 месяца перед инсультом) или в течение острой фазы (с началом в пределах 3 дней после развития инсульта и длительностью не менее 3 дней). Последующее наблюдение осуществлялось по телефону или в формате очных интервью, во время которых пациентов спрашивали, не было ли у них напоминающих судороги эпизодов, а также не была ли у них диагностирована эпилепсия.
Первичными конечными точками были ранние постинсультные судороги и постинсультная эпилепсия (ПИЭ). Ранними судороги считались при их возникновении в пределах первых 7 дней после инсульта, а поздними – неспровоцированные судороги, появившиеся позже 7 дней. ПИЭ определялась как 2 и более эпизода неспровоцированных поздних эпилептических судорог после окончания острой фазы инсульта. Судороги подразделялись на парциальные (простые, сложные и вторичные генерализованные) и генерализованные.
В общей когорте исследования 14 пациентов принимали препараты класса статинов только до инсульта, 1277 – только во время острой фазы, 114 человек – и до инсульта, и в острой фазе, и 427 пациентов не принимали статины ни перед инсультом, ни в острой фазе.
Из 63 пациентов (3,4%) с ранними судорогами у 33,3% были простые парциальные припадки, у 17,5% – сложные парциальные судороги, у 11,1% – вторичные генерализованные, а у 38,1% – генерализованные судороги. Анализ показал, что прием статинов в любой из моментов времени ассоциировался с меньшей частотой ранних судорог по сравнению подгруппой, которая применяла их только до инсульта (отношение шансов [ОШ], 0,32; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,19 – 0,53; P 0,001). После учета возраста, оценки по NIHSS и прочих факторов ассоциация оставалась достоверной (ОШ, 0,35; 95% ДИ, 0,20 – 0,60; P 0,001).
В течение периода наблюдения, который длился в среднем 2,5 года, ПИЭ была диагностирована у 91 пациента (5,0%); из них у 20,9% были в основном простые парциальные судороги, у 16,5% – в основном сложные парциальные судороги, у 17,6% преобладали вторичные генерализованные приступы, а у 45,1% – генерализованные судороги. Исследование показало, что наличие ПИЭ ассоциировалось с менее частым применением статинов (ОШ для их приема в любое время по сравнению с использованием только перед инсультом, 0,64; 95% ДИ, 0,42 – 0,98; P = 0,041). Тем не менее, эта ассоциация не сохранила свою достоверность после учета дополнительных факторов (ОШ, 0,81; 95% ДИ, 0,52 – 1,26; P = 0,349). Из 63 пациентов с ранними судорогами 52,4% принимали статины во время острой фазы инсульта. После коррекции потенциальных искажающих факторов у этих пациентов было показано снижение риска ПИЭ (ОШ, 0,34; 95% ДИ, 0,13 – 0,88; P = 0,026).
Следует оговорить, что ни один из пациентов с ПИЭ не получал противосудорожные препараты после первого судорожного приступа – это было связано с имеющимися на данный момент разногласиями по данному вопросу, и большинство неврологов считают неоправданным назначение антиконвульсантов после первого же эпизода судорог после инсульта.
Возможные механизмы, за счет которых может реализовываться обсуждаемое действие статинов, могут включать снижение глутаматергической синаптической передачи, уменьшение объема инфаркта мозга за счет противовоспалительного и антиоксидативного действия, подавление апоптоза нейронов и снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера и воспаления мозговой ткани.
Эти результаты потенциально имеют очень большое значение, поскольку открывают возможность простой и эффективной профилактики у категории пациентов с достаточно высоким риском развития эпилепсии, однако следует понимать, что речь идет об обсервационном исследовании, которое наверняка не было лишено неучтенных искажений. В частности, пациенты с судорогами в данном исследовании нередко имели более тяжелые инсульты, которые с большей вероятностью были кардиоэмболическими. Такие пациенты могли не получать статины из-за нарушений глотания и невозможности перорального приема этих препаратов в остром периоде, а также в связи с высокой вероятностью летального исхода.
Среди других ограничений данной работы следует назвать отсутствие анализа взаимосвязи между статинами и различными типами судорог, а также влияния типа и дозы применявшегося статина. Таким образом, на основании данного анализа выдвинута очень интересная гипотеза, которую предстоит проверить в рандомизированных исследованиях. Еще одним возможным направлением дальнейших исследований в этой области может быть совместное применение статинов и антиконвульсантов для улучшения контроля судорог при фармакорезистентной постинсультной эпилепсии.
Источник.
Источник
Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва
Инсульт возникает либо вследствие разрыва сосудов головного мозга (кровоизлияние
в мозг, геморрагический инсульт), либо их обструкции (инфаркт мозга, ишемический
инсульт). Последняя форма встречается значительно чаще, по некоторым данным
почти в 80–85% всех случаев мозгового инсульта. Основными причинами ишемического
инсульта (ИИ) являются атеросклероз, а чаще атеротромбоз магистральных артерий
или пенетрирующих артерий головного мозга (лакунарный инсульт) и тромбоэмболия,
по происхождению как кардиогенная (тромботические массы из полостей и клапанов
сердца), так и артериальная (брахиоцефальный бассейн и дуга аорты), при которой
эмболом могут быть фрагменты атеросклеротической бляшки (рис. 1). Такой спектр
причин развития ИИ, безусловно, привлекает внимание к атеросклеротическому
поражению сосудов, как важнейшему фактору цереброваскулярной патологии.
Рис. 1. Потенциальные механизмы развития ишемического инсульта
Холестерин и риск инсульта
Общность некоторых ключевых факторов риска (АГ, возраст, курение, сахарный
диабет, ожирение) подчеркивает важность атеросклероза в патогенезе инсульта. В
частности, нет сомнений в том, что снижение как систолического, так и
диастолического АД уменьшает риск инсульта, причем как у лиц среднего
возраста, так и у пожилых. Однако главным образом уменьшается частота развития
геморрагического инсульта и в меньшей степени ИИ. Таким образом, среди других
факторов риска неблагоприятная прогностическая значимость АГ для развития
инсульта, особенно геморрагического, велика. В то же время связь между
гиперхолестеринемией и риском развития ишемических и геморрагических инсультов
менее доказана, а данные эпидемиологических исследований по этой проблеме
неоднозначны.
Крупнейший метаанализ 45 проспективных когортных наблюдений, в
ходе которых произошло 13000 инсультов, не выявил достоверной предиктивной
значимости уровня холестерина плазмы в отношении развития нарушений мозгового
кровообращения (рис. 2). Однако данные этого метаанализа и нескольких других
крупных эпидемиологических исследований обнаружили важную закономерность: в
некоторых исследованиях выявлена положительная корреляция уровня общего
холестерина плазмы с риском ИИ и отрицательная с риском геморрагического
инсульта (табл. 1).
Рис. 2. Снижение уровня холестерина и риска развития инсульта
у мужчин: исследования, не связанные с применением статинов
Данные исследования MRFIT о повышенном риске геморрагических инсультов у лиц
с пониженным уровнем холестерина плазмы в дальнейшем не получили подтверждения в
проведенных на азиатской популяции 7 когортных исследованиях с общим числом
инсультов 1044. Кроме того, в хорошо контролируемом исследовании CARE риск
развития геморрагических инсультов среди лиц белой расы с ИБС и низким уровнем
холестерина плазмы оказался минимальным.
Наиболее важным свидетельством в пользу связи между уровнем холестерина
плазмы и риском развития инсульта является способность статинов снижать этот
риск.
Статины новое средство профилактики или новая область применения?
Эффективность статинов в профилактике сердечнососудистых осложнений
неоспоримо доказана. Согласно результатам 5 крупных проспективных исследований(4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, TexCAPS/AFCAPS) сердечнососудистая
смертность при длительном лечении статинами снижается в среднем на 30%, главным
образом за счет уменьшения риска развития инфаркта миокарда и других последствий
ИБС. Вместе с тем при лечении статинами была обнаружена и меньшая частота
проявлений атеросклеротического поражения и других сосудистых бассейнов сонных
артерий и магистральных сосудов нижних конечностей.
Не стало исключением и уменьшение риска развития мозгового инсульта у лиц,
получавших статины по сравнению с группой плацебо в этих исследованиях. Однако
статистически достоверное снижение частоты мозговых инсультов наблюдалось только
в исследованиях по вторичной профилактике, т.е. у больных с различными формами
ИБС (стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, острый коронарный
синдром). Это уже отмечавшееся исследование 4S (симвастатин), CARE и LIPID (правастатин), а также MIRACL
(аторвастатин), которое по включенным больным (первые 2496 ч после возникновения
острого коронарного синдрома) и длительности лечения (16 недель) стояли
несколько обособленно. В этих исследованиях среди всех 20703 наблюдавшихся
больных произошло 718 инсультов (3,5%), причем в группе получавших статины было
310 инсультов, а в группе плацебо 408. Таким образом, наряду с другими
благоприятными эффектами, статины у больных с различными формами ИБС на
23% уменьшали риск развития мозгового инсульта.
Неясные вопросы применения статинов для предупреждения инсульта
Однако, вышеприведенные данные, вопервых, характеризуют влияние статинов на
риск развития лишь нефатальных ИИ по фатальным инсультам данных пока
недостаточно. Липидснижающая терапия статинами не уменьшала частоту
возникновения геморрагического инсульта. Вовторых, по результатам исследования
WOSCOPS, т.е. в рамках первичной профилактики ИБС, правастатин не оказал
какоголибо влияния на риск развития инсультов. В другом исследовании подобного
рода (TexCAPS/AFCAPS с ловастатином) такой анализ вообще не проводился. И,
наконец, отсутствуют убедительные данные о влиянии статинов на риск инсультов у
пожилых лиц все более доминирующей по численности популяции в развитых странах,
где нарушение мозгового кровообращения одна из ведущих причин инвалидизации и
смертности.
Кому назначать статины для снижения риска инсульта?
На основе данных, полученных в исследованиях 4S, LIPID, CARE липидснижающая
терапия симвастатином и правастатином недавно была
включена в перечень мероприятий по первичной профилактике мозгового инсульта у
больных с ИБС с умеренно повышенным уровнем общего холестерина плазмы (США, 1998
г.).
Этот вопрос особенно важен, поскольку большинство больных без ИБС, но с
несколькими факторами риска развития инсульта в настоящее время не получают
лечение статинами. Как отмечалось ранее, в исследовании WOSCOPS по первичной
профилактике ИБС (и то ретроспективно) анализировалось влияние правастатина на
частоту инсультов по сравнению с плацебо, и различие оказалось недостоверным.
В то же время метаанализ 13 плацебоконтролируемых исследований показал, что
назначение статинов для вторичной профилактики осложнений ИБС способно
предотвратить в среднем 1 инсульт среди 143 пациентов в течение 4 лет.
Вероятные механизмы снижения риска инсульта статинами
Предполагается, что благоприятные эффекты статинов могут иметь в основе
несколько механизмов. В первую очередь обращает на себя внимание, что
выраженность их благоприятного эффекта на показатели заболеваемости и смертности
мало соотносится как с исходными значениями холестеринемии, так и со степенью
достигнутого уровня снижения холестерина плазмы.
Другими возможными механизмами действия статинов в этой ситуации могут
быть: торможение воспалительных процессов в атеросклеротических бляшках
и сосудистой стенке; стабилизация атеросклеротических бляшек; антитромбоцитарное
и антиоксидантное действие; улучшение функции сосудистого эндотелия и сосудистой
реактивности.
Наибольшее внимание исследователи уделяют улучшению реактивности мозговых
артерий под влиянием статинов, в основе которой, как полагают, находится
повышение секреции оксида азота (NO) сосудистым эндотелием.
Дальнейшие исследования позволят уточнить значение каждого из вышеприведенных
механизмов предупреждения ИИ у больных, получающих статины. Но уже сейчас можно
говорить о том, что в предупреждении нарушений мозгового кровообращения
нелипидные механизмы действия статинов, повидимому, играют большую роль, чем в
профилактике коронарных осложнений.
Статины и инсульты у пожилых
Одновременно, не менее перспективным направлением применения статинов
становится возможность с их помощью предупреждать развитие клинических
проявлений и осложнений атеросклероза у пожилых. Актуальность такой задачи
связана с тем, что к 2020 г. более 20% населения индустриально развитых
стран будут старше 65 лет. Ранее, в исследованиях 4S и CARE было
показано, что снижение риска сердечнососудистых осложнений не зависит от
возраста включенных больных. Более того, на фоне приема правастатина в
исследовании CARE у лиц в возрасте 6575 лет риск кардиальных осложнений снизился
на 32%, в то время как у больных моложе 65 лет только на 19%. Однако, с одной
стороны, был ограничен возраст участников этого исследованиия (до 75 лет), а с
другой анализ ситуации, связанной с влиянием статинов на частоту
цереброваскулярных осложнений, был ретроспективным. В 1998 г. началось
исследование PROSPER, в котором изучается влияние правастатина 40
мг в сравнении с плацебо у 5804 больных в возрасте от 70 до 82 лет с
клиническими признаками атеросклеротического поражения сосудов или высоким
риском их развития на комбинированную конечную точку (первичная цель) смерть от
ИБС, нефатальный ИМ и фатальный плюс нефатальный инсульт. Уровень общего
холестерина 4,09,0 ммоль/л, триглицеридов
Источник