Статины для профилактики инфаркта миокарда
Почему важно принимать статины?
В настоящее время статины приобрели первостепенную важность в лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний. Эта группа препаратов позволяет снизить и контролировать уровень холестерина, снижает смертность, вероятность развития и тяжесть сердечно-сосудистых катастроф – таких, как инфаркт миокарда и инсульт. Доказана эффективность статинов как в первичной (т.е., до развития заболевания) так и во вторичной (т.е., после развития заболевания) профилактике инфарктов и инсультов.
Каков механизм действия статинов?
В статье, посвященной холестерину, мы рассказывали о том, что примерно 80% холестерина синтезируется в организме. Статины блокируют синтез холестерина в печени, снижая его уровень.
Но ведь статины неблаготворно влияют на печень.
Да, одним из побочных эффектов статинов является нарушение функции печени, но:
- во-первых, врачи знают об этом, и перед назначением статинов исследуют функцию печени, чтобы убедиться, что у вас нет исходных заболеваний печени, а в будущем (на фоне приема препаратов) контролируют состояние этого важного органа.
- Во-вторых, негативное влияние статинов на печень обратимо, т.е. после отмены статинов функция печени полностью восстанавливается.
- Ну и в третьих, это достаточно редкий побочный эффект.
Много ли у статинов других побочных эффектов?
Как и любые другие серьезные препараты, статины имеют достаточно длинный перечень побочных эффектов, но встречаются они не часто. Совокупное количество пациентов, участвовавших в исследованиях статинов, несколько сотен тысяч, самих исследований – сотни. В результате этих исследований убедительно доказано, что польза от приема статинов многократно превышает потенциальные риски. Эти же многочисленные исследования позволили ознакомить врачей со всеми нежелательными явлениями и разработать тактику по минимизации их проявлений.
ВАЖНО: несмотря на замечательные свойства статинов, принимать их без показаний и без назначения врача нельзя.
В разных источниках говорится о том, что статины могут вызвать рак. Как быть?
На сегодняшний день нет каких-либо доказательств того, что статины повышают риск развития онкологических заболеваний. Количество и качество проведенных исследований не дают повода для сомнений в данном вопросе.
После начала приема статинов никаких изменений в самочувствии нет. Они не действуют?
Статины никак не влияют на самочувствие, т.е. это абсолютно нормально, что Вы не ощущаете каких либо изменений.
Анализ крови не выявил у меня высокого уровня холестерина, но врач все равно рекомендовал прием статинов. Это правильно?
Статины могут быть назначены и при нормальном уровне холестерина – например, для вторичной профилактики сердечно-сосудистых катастроф. Но если у Вас есть сомнения, то спросите своего врача о том, какие показания для приема статинов он у Вас обнаружил. Следует помнить, что уровень холестерина имеет разные нормы для разных групп пациентов, и то, что является условной нормой для здорового человека, будет гиперхолистеринемией (повышенным содержанием холестерина в крови) для пациента с сахарным диабетом или сердечно-сосудистым заболеванием.
У меня холестерин повышен незначительно, но врач назначил высокую дозу препарата.
Выбор дозировки препарата определяется не только уровнем общего холестерина. Важен уровень ЛПНП (липопротеиды низкой плотности или т.н. плохой холестерин), а так же Ваш индивидуальны риск сердечно-сосудистых заболеваний, их осложнений и/или смерти. Выбор дозы статинов определяется на основании многих факторов. Ну и еще: в наших реалиях чаще встречается занижение дозы препарата, нежели ее превышение.
Врач назначил мне старый препарат, но я знаю о существовании статинов последнего поколения, нужно ли менять препарат?
Нет, не всегда новое значит лучшее. Старые препараты – не значит плохие. У них существенная доказательная база и свои преимущества перед препаратами нового поколения. Препарат выбирается не по новизне, а на основании Ваших персональных рисков и показаний.
Как долго следует принимать статины?
Неопределенно долго, а попросту всю жизнь.
Как часто нужно контролировать состояние печени и уровень холестерина на фоне приема статинов?
Частоту контроля Вам порекомендует Ваш врач. Средние показатели сроков контроля следующие:
- 4-12 недель от начала приема препарата
- 4-8 недель от изменения дозы препарата
- далее один раз в год
У меня увеличились показатели АСТ и АЛТ, но врач не отменил статины. Я беспокоюсь за печень. Как быть?
Показанием для отмены конкретного препарата является стойкое увеличение трансаминаз (т.н. печеночные пробы) в 3 раза от верхней границы нормы. Т.е. нужно минимум двукратное подтверждение того, что указанные показатели превышают верхнюю границу в 3 и более раза. Меньшие показатели не являются показанием к однозначной отмене препарата. Важно знать, что подобное развитие событий не является поводом для полной отмены данной группы лекарственных средств. Врач может дождаться нормализации показателей печени и назначить другой статин.
После назначения статинов у меня изменилось самочувствие. Колит в правом боку и ломят суставы, болят мышцы. Мне отказаться от приема препарата?
Прежде всего следует обратиться к своему врачу. Не факт, что изменения в самочувствии связаны с лекарственными средствами. Большинство побочных эффектов можно подтвердить или опровергнуть объективными исследованиями. Важность статинов такова, что отказываться от приема препарата стоит только по очень веским показаниям.
Мне провели оперативное лечение (стентирование сосудов сердца или аорто-коронарное шунтирование). Чувствую себя практически здоровым. Нужно ли продолжать прием статинов?
Да, нужно. Оперативное лечение решает проблему качества жизни, но не останавливает атеросклероз, являющийся причиной сужения сосудов сердца. Прием статинов после операции снижает риск повторного развития клинических симптомов заболевания
Цена статинов очень высока.
Да, оригинальные и современные препараты могут быть достаточно дорогими. Если стоимость Вас смущает, попросите Вашего врача назначить Вам дженерик оригинального препарата. Обычно дженерики дешевле в несколько раз.
Информацию по препаратам входящим в группу статинов Вы можете получить по следующим ссылкам:
Ответы на не раскрытые вопросы можно получить на нашем форуме.
Источник
Антон Родионовврач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им.Сеченова
Содержание:
- Препараты для профилактики инфаркта
- Лечение стенокардии
- Нужно ли делать операции при стенокардии?
О том, как ставится диагноз «стенокардия» или «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), мы подробно рассказали в одной из прошлых публикаций. Сегодня кардиолог Антон Родионов расскажет о лечении стенокардии — о тех лекарственных препаратах, которые позволяют надежно защитить сердце от инфаркта миокарда.
Главная задача лечения стенокардии — сделать так, чтобы атеросклеротическая бляшка не разорвалась, ведь разрыв бляшки — это путь к инфаркту миокарда. Вторая задача — уменьшить частоту приступов стенокардии.
Препараты для профилактики инфаркта
Для решения первой задачи используют три группы препаратов.
Первое — это ацетилсалициловая кислота. Просто так, для профилактики здоровому человеку или даже гипертонику аспирин пить не нужно. А вот если мы установили диагноз «ишемическая болезнь сердца», то постоянный прием ацетилсалициловой кислоты обязателен. Этот препарат мешает слипанию тромбоцитов и, стало быть, препятствует образованию тромбов. Он как бы выступает в роли полицейского, который ходит по площади и командует «больше трех не собираться».
Некоторые пациенты отказываются принимать ацетилсалициловую кислоту, так как она действует на желудок. Да, действует — но, конечно, не напрямую разъедает желудок. Ацетилсалициловая кислота всасывается в кровь и блокирует выработку веществ, образующих защитный слой слизи желудка. И в данном случае риск, связанный с приемом аспирина, гораздо ниже той пользы, которая заключается в профилактике инфаркта миокарда.
Ну, а в том случае, если у вас в прошлом была язва и вы боитесь принимать ацетилсалициловую кислоту, врач порекомендует блокаторы желудочной кислотности, такие как омепразол.
Вторая группа препаратов — статины. Эти препараты обладают свойством стабилизировать холестериновую бляшку, уменьшать отложения холестерина на стенках сосудов и не дают этой бляшке разорваться.
Согласно общемировой практике, статины при ишемической болезни сердца обязательно назначают всем пациентам, независимо от исходного уровня холестерина. Снижать холестерин при установленном диагнозе ИБС только диетой, как это часто пытаются сделать, — очень серьезная ошибка.
У больных ишемической болезнью сердца должен быть очень низкий уровень холестерина. Лучше при коррекции дозы препарата ориентироваться на так называемый «плохой холестерин» или холестерин-ЛНП, уровень которого должен быть <1,8 ммоль/л.
Коротко вспомним основные мифы и легенды, связанные со статинами.
Миф 1. Статины вызывают зависимость, их прием нельзя бросать. Правда: прием статинов не стоит прекращать не потому, что они вызывают зависимость, а потому, что при их отмене бляшка будет расти дальше, симптомы стенокардии — прогрессировать, а вероятность инфаркта миокарда — увеличиваться.
Миф 2. Одно лечим, другое калечим. Статины вызывают изменения печени, почек. Правда. Значимые изменения в печени на фоне приема статинов встречаются у одного-двух пациентов из тысячи. За это время удается предотвратить 4–5 инфарктов. Что касается почек, то, напротив, статины защищают почки даже при почечной недостаточности.
Третья группа препаратов, увеличивающих продолжительность жизни при ИБС — это ингибиторы АПФ. Эти препараты с успехом применяют для снижения артериального давления. Однако еще в прошлом веке была открыта их способность предупреждать развитие сердечной недостаточности у пациентов с высоким риском осложнений. Поэтому если врач рекомендует прием этих препаратов даже при нормальном давлении — не отказывайтесь. Впрочем, поскольку ингибиторы АПФ действительно снижают давление, то у людей с нормальным давлением их назначают в небольших дозах.
Лечение стенокардии
Следующие группы препаратов назначают для уменьшения частоты приступов стенокардии.
Бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений. Этим свойством препаратов пользуются и для лечения стенокардии, поскольку, урежая сердечный ритм, мы уменьшаем нагрузку на сердце. Соответственно, и доза бета-блокаторов подбирается под контролем частоты пульса. Если врач назначил бета-блокаторы, а у вас пульс всё равно в районе 80 уд./мин, обязательно скажите об этом — доза бета-блокатора у вас недостаточна. На фоне лечения частота пульса в покое должна быть в пределах 55–65 уд./мин.
Антагонисты кальция оказывают сосудорасширяющее действие, с чем и связывают их способность уменьшать ишемию сердца.
Нитраты длительного действия. К сожалению, многие пациенты с ними знакомы. Почему к сожалению? Да потому что эти препараты по современным представлениям назначают только в том случае, когда всё, о чем мы говорили раньше (бета-блокаторы, антагонисты кальция) не помогает и у пациента реально сохраняются приступы стенокардии.
На деле существует очень частая ошибка: больному без всяких на то оснований ставят диагноз стенокардии (какая-то непонятная боль в груди, да и возраст, да и кардиограмма какая-то не такая) и тут же без всякого дообследования назначают нитраты. В результате ситуация не только не улучшается, но даже ухудшается — появляется сильная головная боль. Это основной и очень частый побочный эффект нитропрепаратов.
Примерно 60–70% пациентов получают диагноз ИБС абсолютно без каких-либо оснований. Либо просто за возраст, либо за неспецифические («возрастные») изменения на ЭКГ, либо еще по каким-то неведомым причинам. По опыту моего консультативного приема, примерно у 2/3 пациентов диагноз ИБС стоит необоснованно.
Да, разумеется, нитроглицерин быстрого действия в виде спрея (аэрозоля) по-прежнему сохраняет свою актуальность в том случае, когда приступ стенокардии не проходит в покое самостоятельно.
Итак, давайте напишем примерный рецепт для пациента со стенокардией. Сравните его со своим лечением. Если он очень сильно отличается, это повод обратиться к врачу.
Диагноз: стенокардия
Лечение:
При приступе возможно применения нитроглицерина под язык в форме спрея
Обязательно всем:
Ацетилсалициловая кислота
Статины
Ингибиторы АПФ (если давление не очень низкое)
Скорее всего:
Бета-блокаторы и/или антагонисты кальция
Может быть (довольно редко и только при наличии всех предыдущих позиций):
Нитраты длительного действия
А как же препараты для «улучшения питания», наши любимые «витамины для сердца» или, как их наукообразно называют, «препараты метаболического действия»? Триметазидин, милдронат, мексидол, коэнзим Q-10, L-карнитин, рибоксин, АТФ и кокарбоксилаза. Большая часть из этих препаратов толком не изучена, а та, которая изучена, совершенно не влияет на прогноз, о чем производители предпочитают умалчивать. Так что, если вы увидели эти препараты в своих назначениях, надо серьезно задуматься.
Частота назначения препаратов «для улучшения питания сердца» обратно пропорциональна квалификации кардиолога.
Слава богу, в сердечно-сосудистой медицине XXI века есть серьезно изученные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью, которыми действительно можно помочь.
Нужно ли делать операции при стенокардии?
Кому как. При стенокардии (особенно при стенокардии, возникающей при малых напряжениях) имеет смысл провести коронароангиографию — контрастное исследование сосудов сердца. Имея результаты этого обследования, можно обсуждать — кому надо, кому нет.
Еще в 2008 году проведено большое исследование, в котором показано, что всех подряд больных стенокардией оперировать не нужно, продолжительность жизни от этого не меняется. Но в тех случаях, когда есть выраженное сужение крупных магистральных сосудов, например, ствола левой коронарной артерии, без операции уж точно не обойтись. Другое показание к хирургической операции — сохранение стенокардии несмотря на полноценное оптимальное лечение.
Источник
обновление от декабря 2018 г.
Этот вопрос все чаще встает перед теми, кто понимает, что инфарктом миокарда и инсультом заболевают так часто, что вероятность попасть в число таких больных очень велика, и осведомлен о лечебных свойствах статинов.
Атеросклероз и статины
Атеросклеротическое поражение артерий ведет к целому ряду болезненных состояний, наиболее опасными из которых являются инфаркт миокарда и инсульт, являющиеся основной причиной смерти в развитых стран (в России смертность от этих заболеваний значительно превышает сметрность от всех видов рака). Атеросклероз – длительный медленно прогрессирующий процесс, который начинается уже у лиц молодого возраста, длительное время протекает бессимптомно и в старшем возрасте выливается в развернутую клиническую картину, хотя случаи инфарктов и инсультов у молодых не являются редкостью.
Современная медицинская наука активно работает над созданием средств, предотвращающих атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Главным оружием в войне с атеросклерозом стали статины. Это лекарственные средства, вмешивающиеся в обмен липидов в организме таким образом, что снижается содержание общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП, основная атерогенная фракция холестерина или, в быту, “плохой холестерин)”, повышается содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП, “хорошего холестерина”), несколько снижается содержание триглицеридов.
Статины в профилактике
В настоящее время активно изучается возможность и эффективность применения статинов для первичной и вторичной профилактики болезней сердечно-сосудистой системы и, в конечном итоге, инфарктов миокарда и инсультов.
- Первичная профилактика – это мероприятия направленные на предотвращение развития болезни у человека, этим заболеванием еще не заболевшего.
- Вторичная профилактика – мероприятия направленные на предотвращение прогрессирования уже имеющегося заболевания и его осложнений.
Для определения эффективности того или иного средства профилактики проводятся масштабные исследования, включающие десятки и сотни тысяч пациентов, с последующей статистической оценкой полученных результатов. Такие исследования в кардиологии заключаются, в первую очередь, в сравнении частоты возникновения инфарктов миокарда, инсультов и смерти при проведении профилактики по различным схемам.
Достоверно установлено, что статины эффективны во вторичной профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и существенно снижают частоту инфарктов, инсультов, смерти. Что касается первичной профилактики, то накопление данных продолжается и подходы к назначению статинов лицам без болезней сердечно сосудистой системы претерпевают изменения.
Американские рекомендации по профилактике статинами 2016 г.
15.11.2016 г. в журнале JAMA опубликованы рекомендации агентства U.S. Preventive Services Task Force по применению статинов для первичной профилактики. Они основаны на большом объеме исследовательских данных.
Специалисты агентства выделяю три возрастные группы, для которых сформулированы отдельные рекомендации. Это люди в возрасте от 21 до 39 лет, от 40 до 75 лет и 76 лет и старше.
В рекомендации не включены те, кто имеет уровень липопротеидов низкой плотности более 5 ммоль/л, поскольку им, ввиду высокого уровня плохого холестерина, лекарственная профилактика проводится всегда.
Рекомендации по представленным возрастным группам выглядят следующим образом.
21 – 39 лет
Применение статинов для первичной профилактики в этой возрастной категории не должно быть рекомендовано в связи с отсутствием убедительной информации о влиянии статинов на частоту сердечно-сосудистых осложнений у данной группы лиц.
40 – 75 лет
Целесообразно применение статинов в низких или средних дозах если:
1. Присутствует один или более факторов риска (дислипидемия*, диабет, повышенное артериальное давление или курение)
2.Расчетный риск** сердечно-сосудистых осложнений 10% и выше
Применение статинов может быть рассмотрено лечащим врачом индивидуально если:
1.Имеется один или более факторов риска (дислипидемия*, диабет, повышенное артериальное давление или курение)
2.Расчетный риск** сердечно-сосудистых событий от 7,5 до 9,9%
* за дислипидемию принимается повышение ЛПНП выше 3,4 ммоль/л
** риск рассчитывается по шкале предложенной ACC/AHA (Американским кардиологическим колледжем и Американской ассоциацией сердца (для расчета можно использовать калькулятор на сайте cvriskcalculator.com или воспользоваться программой для смартфона, например MedCalX).
76 лет и более
Назначение статинов для первичной профилактики нецелесообразно. Отсутствует достаточная информация о соотношении пользы и рисков от применения статинов у людей этого возраста.
В сентябре 2018 г. в Британском медицинском журнале (BMJ) опубликованы данные, полученные испанскими исследователями при изучении амбулаторных карт лиц 75 лет и старше, не страдавших явными проявлениями атеросклероза (т.е., не имевшими стенокардии и не переносившими ранее инфаркт миокарда, инсульт, не имевшими симптомного атеросклероза артерий ног). Назначение статинов этим людям имело профилактический эффект только при наличии сахарного диабета 2 типа. Тем, у кого диабет отсутствовал, назначение статинов не имело смысла.
Европейские рекомендации по лечению дислипидемии
27 августа 2016 г. Европейское кардиологическое общество опубликовала свое руководство по лечению нарушенного липидного обмена. Подходы, изложенные в нем соответствует таковым врачей американского континента. Основой для принятия решения о назначении статинов является сердечно-сосудистый риск и уровень наиболее атерогенных липидов. Риск рассчитывается по шкале SCORE (смотрите нашу статью “Как проверить собственный сердечно-сосудистый риск и добиться снижения вероятности болезней сосудов и сердца”). Располагая показателями сердечно-сосудистого риска и ЛПНП можно определить необходимость назначения лечения статинами по соответствующей таблице:
К сожалению, появились данные о том, что атерокслероз развивается и у тех, кто не имеет общепринятых факторов риска, в том числе и повышенного уровня “плохого холестерина” в крови. Вероятно, взгляды на назначение статинов вскоре претерпят значительные изменения.
О новых подходах к проивлактике вы можете узнавать из нашего обновляемого руководства “Профилактика инфаркта и инсульта для неофитов”
2018 год. Американские рекомендации.
Дальнейшее развитие подходы к первичной профилактике атеросклероза и его осложнений получили в рекомендациях AHA/ACC (Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологии), изданных 2018 г.
Согласно этим рекомендациям, пациентам в возрасте:
от 0 до 19 лет первичная профилактика статинами назначается только в случае семейной гиперхолестеринемии. Вообще, при повышении ЛПНП до 4,9 ммоль/л и выше статины назначаются без дополнительного изучения рисков и проведения немедикаментозных мероприятий;
от 20 до 39 лет возможно назначение статинов при уровне ЛПНП 4,1 ммоль/л и более и истории раннего заболевания симптомным атеросклерозом у ближайших родственников (у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 65 лет).
от 40 до 75 лет при уровне ЛПНП от 1,8 до 4,9 ммоль/л
- при риске менее 5% (низкий риск) – стремиться к избавлению от модифицируемых факторов риска, статины не показаны,
- при риске от 5 до 7,4% (пограничный риск) – терапия статинами при наличии усилителей риска?
- при риске от 7,5 до 19% (умеренный риск), особенно при наличии усилителей риска – средней интенсивности лечение статинами с целью снижения уровня ЛПНП на 30-49% от исходного.
- при риске 20% и более – начать лечение статинами для снижения уровня ЛПНП на 50% и более от исходного уровня
- при наличии сахарного диабета – средней или высокой интенсивности лечение статинами,
Факторы, усиливающие сердечно-сосудистый риск
от 75 лет – решение о назначении статинов принимается индивидуально.
Для расчета риска по американским шкалам рекомендуем использовать ASCVD Risk Estimator (только на английском языке).
Изменение образа жизни (изменение характера питания, физической нагрузки, отказ от курения) необходимы независимо от того, принято ли решение о назначении статинов или нет.
Следует отметить, что в новых рекомендациях усиливается акцент на индивидуализацию лечения. Статины назначаются только после детального обсуждения с пациентом всех факторов. которые можно причислить к рискам и их усилителям. Решение о начале приема статинов для первичной профилактики должно быть совместным решением врача и пациента.
В ряде случаев для уточнения риска могут быть выполнены дополнительные исследования. В первую очередь рекомендуется компьютерная томография для определения кальциевого индекса коронарных артерий (подробнее об этом читайте в нашей статье “Кальциевый индекс коронарных артерий. Зачем и как”).
К сожалению, пока не всем жителям нашей страны доступно это исследование. Мы можем рекомендовать тек же выполнение ультразвукового исследования брахиоцефальных и илиофеморальных артерий, обнаружение атеросклеротических бляшек в которых укажет на существенно более высокий риск, чем это могло быть определено при помощи калькулятора.
Наш комментарий
Благодаря новому документу U.S. Preventive Services Task Force вопрос о назначении статинов с целью первичной профилактики лицам до 40 и старше 75 лет более или менее ясен. Сложнее обстоят дела с профилактическими мероприятиями в группе 40 – 75-летних.
Дело в том, что предлагаемый калькулятор оценки риска создавался прежде всего для популяции северной Америки и может не совсем соответствовать реалиям России. Так, в предлагаемой для нас шкале SCORE расчетные риски у аналогичных людей получаются меньшими (однако эта шкала несколько отличается и по используемым для расчета показателям).
Таким образом, назначение статинов для первичной профилактики пока не может быть сделано автоматически и главная роль по-прежнему принадлежит лечащему врачу.
Добавить комментарий или задать вопрос
Источник