Стандарты лечения инфарктов миокарда

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда

В соответствии с п.п.5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), ст.38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст.3607)

приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда (приложение).

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Заместитель Министра
В.Стародубов

Приложение. СТАНДАРТ медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 6 сентября 2005 года N 548

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: острый инфаркт миокарда

Код по МКБ-10: 121

Фаза: острая

Стадия: любая

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

1.1. Диагностика

Код	Наименование	Частота предостав- ления	Среднее коли- чество
А01.10.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда	1	1
А01.10.002	Визуальное исследование при патологии сердца и перикарда	1	1
А01.10.003	Пальпация при патологии сердца и перикарда	1	1
А01.10.004	Перкуссия при патологии сердца и перикарда	1	1
А01.10.005	Аускультация при патологии сердца и перикарда	1	1
А02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	1
А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	1
А02.12.001	Исследование пульса	1	1
А02.12.003	Измерение центрального венозного давления	0,2	1
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1,5
А04.10.002	Эхокардиография	1	1
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1	1
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1	1
А05.10.003	Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных	1	1
А06.09.008	Рентгенография легких	1	1
А06.31.007	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	1	1
А06.10.007	Коронарография	0,5	1
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	1
A11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
А12.05.026	Исследование уровня кислорода крови	0,3	1
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
А09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	1
А12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	1
А08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	1
А08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	1	1
А08.05.008	Исследование уровня ретикулоцитов в крови	0,2	1
А08.05.010	Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах	1	1
А.09.05.199	Определение уровня тропонина в крови	1	2
А09.05.002	Оценка гематокрита	1	1
А09.05.006	Исследование уровня миоглобина крови	0,3	2
А09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1	1
А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	1
А09.05.043	Исследование уровня креатинкиназы в крови	1	1
А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	1
А09.05.017	Исследование уровня мочевины в крови	1	1
А09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	1	1
А12.05.005	Определение основных групп крови (А, В, O)	1	1
А12.05.006	Определение резус-принадлежности	1	1
А09.28.004	Обнаружение миоглобина в моче	0,1	1
А26.06.036	Определение антигена HBs Ag Hepatitis В virus	1	1
А26.06.048	Определение антиттел класса M,G (IgM,IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1	1	1
А26.06.049	Определение антиттел класса M,G (IgM,IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2	1	1
А12.06.011	Реакция Вассермана (RW)	1	1
А26.06.041	Определение антител класса M,G (IgM,IgG) к Hepatitis С virus	1	1
А14.01.017	Бритье кожи предоперационного или поврежденного участка	0,5	1
А14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	0,5	2
А16.12.018	Остановка кровотечения из периферического сосуда	0,1	1

1.2. Лечение из расчета 12 дней

Код	Наименование	Частота предостав- ления	Среднее количество
А01.10.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда	1	15
А01.10.002	Визуальное исследование при патологии сердца и перикарда	1	15
А01.10.003	Пальпация при болезнях при патологии сердца и перикарда	1	15
А01.10.004	Перкуссия при болезнях при патологии сердца и перикарда	1	15
А01.10.005	Аускультация при патологии сердца и перикарда	1	15
А02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	15
А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	15
А02.12.001	Исследование пульса	1	15
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	15
А04.10.002	Эхокардиография	1	1,5
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1	6
A05.10.004	Холтеровское мониторирование	1	2
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1	6
A05.10.003	Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных	1	2
B01.003.03	Суточное наблюдение врача-реаниматолога	1	2
A12.10.001	Электрокардиография с физическими упражнениями	0,5	1
A07.10.001	Сцинтиграфия миокарда	0,01	2
A06.10.010	Компьютерная томография сердца	0,1	1
A05.10.008	Ядерно-магнитная резонансная томография сердца	0,01	1
A07.31.001	Расшифровка, описание и интерпретация данных радиоизотопных исследований	1	2
B03.016.06	Общий анализ мочи	1	1
A04.10.002.001	Эхокардиография чреспищеводная	0,3	1
A06.09.008	Рентгенография легких	1	1
А06.31.007	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	1	4
А06.10.003	Рентгенография сердца с контрастированием пищевода	0,1	1
А06.31.007	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	1	4
А06.10.007	Коронарография	0,4	1
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	4
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	4
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	4
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	4
А09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	4
А12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	4
А08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	4
А08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	1	4
А08.05.008	Исследование уровня ретикулоцитов в крови	0,5	2
А09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1	2
А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	2
А09.05.043	Исследование уровня креатинкиназы в крови	1	4
А09.05.050	Исследование уровня фибриногена в крови	1	2
А12.05.042	Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)	1	8
А09.05.051	Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови	1	2
А12.05.027	Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме	1	2
А09.05.024	Исследование уровня общих липидов в крови	1	1,2
А09.05.025	Исследование уровня триглицеридов в крови	1	1,2
А09.05.026	Исследование уровня холестерина в крови	1	1,2
А09.05.027	Исследование уровня липопротеидов в крови	1	1,2
А09.05.028	Исследование уровня липопротеидов низкой плотности	1	1,2
А09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	1	2
А09.05.039	Исследование уровня лактатдегигрогеназы в крови	1	2
А09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	1	4
А09.05.031	Исследование уровня калия в крови	1	4
А09.28.001	Микроскопическое исследование осадка мочи	1	3
A11.10.001	Чрезвенозная катетеризация сердца	0,3	1
A11.12.001	Катетеризация подключичной и других центральных вен	0,5	1
A11.12.002	Катетеризация кубитальной и других периферических вен	1	2
A11.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств	1	12
A11.01.002	Подкожное введение лекарственных средств и растворов	1	12
A11.02.002	Внутримышечное введение лекарственных средств	1	10
A11.12.008	Внутриартериальное введение лекарственных средств	0,2	1
А12.10.003	Исследование сердечного выброса	0,3	1
А14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента	0,3	3
А14.01.017	Бритье кожи предоперационного или поврежденного участка	0,4	1
А14.07.001	Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии	0,5	3
А14.12.001	Уход за сосудистым катетером	1	8
А14.19.001	Пособие при дефекации тяжелого больного	1	3
А14.19.002	Постановка очистительной клизмы	0,2	1,5
А14.28.001	Пособие при мочеиспускании тяжелобольного	1	12
А14.31.001	Перемещение тяжелобольного в постели	1	8
А14.31.002	Размещение тяжелобольного в постели	1	2
А14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	1	8
А14.31.004	Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд	1	3
А14.31.005	Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному	1	3
А14.31.006	Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному	1	3
А14.31.007	Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных	0,5	2
А14.31.011	Пособие при парентеральном введении лекарственных средств	1	8
А15.12.002	Эластическая компрессия нижних конечностей	0,5	3
А16.12.018	Остановка кровотечения из периферического сосуда	1	1
А16.12.025	Баллонная вазодилятация	0,4	2
А16.12.027	Установка стента в сосуд	0,35	2
А17.10.001	Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда	0,3	1
А17.10.002	Электрокардиостимуляция	0,2	1
А19.10.001	Лечебная физкультура при заболеваниях сердца и перикарда	1	14
А21.10.002	Массаж при заболеваниях сердца и перикарда	0,3	12
А21.10.001	Массаж сердца	0,05	1
А25.10.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда	1	15
А25.10.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях сердца и перикарда	1	2
А25.10.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях сердца и перикарда	1	2
В01.043.01	Прием (осмотр, консультация) врача сердечно-сосудистого хирурга первичный	0,5	1
A17.31.012	Мезоэнцефальная модуляция	1	12

Фармако- терапев- тическая группа	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначе- ния	ОДД**	ЭКД***
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры			1
Наркотические анальгетики		1
Морфин	0,9	2 мг	4 мг
Фентанил	0,03	12 мг	24 мг
Трамадол	0,03	150 мг	300 мг
Тримеперидин	0,03	40 мг	80 мг
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства		0,8
Диклофенак	0,5	100 мг	700 мг
Кетопрофен	0,5	20 мг	140 мг
Средства, влияющие на систему свертывания крови			1
Антиагреганты		1
Клопидогрел	0,4	75 мг	1350 мг
Тиклопидин	0,1	500 мг	6000 мг
Ацетилсалициловая кислота	0,5	100 мг	1200 мг
Антикоагулянты		0,7
Гепарин натрий	0,3	28000 ЕД	140000 ЕД
Варфарин	0,1	7,5 мг	90 мг
Эноксапарин натрия	0,2	160 мг	800 мг
Надропарин кальция	0,2	0,6 мг	6 мг
Абциксимаб	0,2	30 мг	90 мг
Фибринолитики		0,7
Стрептокиназа	0,6	1500000 Ед	1500000 Ед
Проурокиназа	0,2	8000000 Ед	8000000 Ед
Алтеплаза	0,2	80 мг	80 мг
Гиполипидемические средства		0,5
Симвастатин	0,33	20 мг	240 мг
Аторвастатин	0,33	20 мг	240 мг
Розувастатин	0,33	10 мг	180 мг
Анестетики, миорелаксанты			0,5
Местные анестетики		1
Лидокаин	1	200 мг	200 мг
Средства для профилактики и лечения инфекций			0,3
Антибактериальные средства		1
Ципрофлоксацин	0,5	2 г	14 г
Оксациллин	0,5	1,5 г	10,5 г
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему			1
Антиангинальные средства		0,9
Нитроглицерин	0,7	5 мг	50 мг
Изосорбида динитрат	0,3	40 мг	480 мг
Противоаритмические средства		0,5
Амиодарон	1	400 мг	7800 мг
Ингибиторы АПФ		1
i	Эналаприл	0,2	20 мг	200 мг
Каптоприл	0,2	75 мг	750 мг
Периндоприл	0,2	8 мг	96 мг
Фозиноприл	0,2	10 мг	120 мг
Рамиприл	0,2	5 мг	100 мг
Симпатомиметики		0,4
Допамин	0,3	800 мг	1600 мг
Добутамин	0,3	400 мг	800 мг
Эпинефрин	0,2	5 мг	5 мг
Норэпинефрин	0,2	5 мг	5 мг
-блокаторы		1
Атенолол	0,2	75 мг	900 мг
Метопролол	0,2	200 мг	2000 мг
Пропранолол	0,2	80 мг	960 мг
Бисопролол	0,2	10 мг	100 мг
Карведилол	0,2	25 мг	250 мг
Антагонисты кальция		0,6
Нифедипин	0,25	20 мг	200 мг
Амлодипин	0,25	10 мг	360 мг
Верапамил	0,25	240 мг	2880 мг
Дилтиазем	0,25	180 мг	9360 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему			0,6
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны		1
Метилпреднизолон	0,4	15 мг	225 мг
Преднизолон	0,6	240 мг	240 мг
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей			0,8
Диуретины		1
Гидрохлоротиазид	0,2	50 мг	600 мг
Фуросемид	0,3	40 мг	800 мг
Индапамид	0,15	1,5 мг	18 мг
Этакриновая кислота	0,15	50 мг	500 мг
Спиронолактон	0,2	50 мг	900 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания			0,8
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия		1
Растворы электролитные моно- и поликомпонентные	1	800 мл	2400 мл

________________

* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

** Ориентировочная дневная доза.

*** Эквивалентная курсовая доза.

Имплантаты

Наименование	Частота предоставле- ния	Среднее количество
Коронарный стент с лекарственным покрытием	0,7	2
Коронарный стент без лекарственного покрытия	0,3	2

Текст документа сверен по:
рассылка

Источник

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва

Сегодня инфаркт миокарда (ИМ) остается таким же серьезным заболеванием, как и несколько десятилетий назад. Вот только один из примеров, доказывающих тяжесть этой болезни: около 50% больных умирают до того, как успевают встретиться с врачом. Вместе с тем совершенно очевидно, что риск ИМ для жизни и здоровья стал значительно ниже. После того, как 35 лет назад были разработаны основные принципы палат интенсивного наблюдения за коронарными больными и эти палаты начали реально работать в практике здравоохранения, существенно повысилась эффективность лечения и профилактики нарушений ритма и проводимости сердца больных ИМ и снизилась госпитальная летальность. В 70-е годы она составляла более 20%, однако в последние 15 лет, после того как была доказана роль тромбоза в патогенезе острого ИМ и показано благоприятное влияние тромболитической терапии, в целом ряде клиник летальность сократилась в 2 раза и более. Надо сказать, что основные принципы и рекомендации по лечению острого ИМ, впрочем, как и для большинства других серьезных патологий, основываются не только на опыте и знаниях отдельных клиник, направлений, школ, но и на результатах крупных многоцентровых исследований, подчас проводящихся одновременно во многих сотнях больниц в разных странах мира. Конечно, это позволяет врачу в стандартных клинических ситуациях быстрее находить правильное решение.

Основными задачами лечения острого ИМ можно назвать следующие: купирование болевого приступа, ограничение размеров первичного очага поражения миокарда и, наконец, профилактика и лечение осложнений. Типичный ангинозный приступ, развивающийся у подавляющего числа больных при ИМ, связан с ишемией миокарда и продолжается до тех пор, пока не происходит некроз тех кардимиоцитов, которые должны погибнуть. Одним из доказательств именно этого происхождения боли служит быстрое ее исчезновение, при восстановлении коронарного кровотока (например, на фоне тромболитической терапии).

Купирование болевого приступа

Сама по себе боль, воздействуя на симпатическую нервную систему, может существенно увеличивать частоту сердечных сокращений, артериальное давление (АД), а также работу сердца. Именно эти факторы обусловливают необходимость как можно быстрее купировать болевой приступ. Целесообразно дать больному нитроглицерин под язык. Это может ослабить боль в том случае, если больной не получал ранее нитроглицерин в связи с этим приступом. Нитроглицерин может быть в форме таблеток или аэрозоля. Не нужно прибегать к его применению при систолическом АД ниже 90 мм рт.ст.

Во всем мире для купирования болевого приступа используются морфин который вводят внутривенно дробно от 2 до 5 мг каждые 5–30 мин по необходимости до полного (по возможности) купирования боли. Максимальная доза составляет 2–3 мг на 1 кг массы тела больного. Внутримышечного введения морфина следует избегать, так как результат в этом случае непредсказуем. Побочные действия крайне редки (в основном, это гипотония, брадикардия) и довольно легко купируются путем придания ногам возвышенного положения, введения атропина, иногда плазмозамещающей жидкости. У пожилых людей нечасто встречается угнетение дыхательного центра, поэтому у них морфин следует вводить в уменьшенной (даже половинной) дозе и с осторожностью. Антагонистом морфина является налоксон, который также вводят внутривенно, он снимает все побочные явления, в том числе угнетение дыхания, вызванное опиатами. Не исключается применение и других наркотических анальгетиков, например промедола и иных препаратов этого ряда. Предположение о том, что нейролептанальгезия (сочетание фентанила и дроперидола) обладает рядом преимуществ, не получило клинического подтверждения. Попытки замены морфина комбинацией ненаркотических анальгетиков и нейролептиков в этой ситуации неоправданны.

Тромболетическая терапия

Основным патогенетическим методом лечения ИМ является восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии. Чаще всего для достижения этого используют либо тромболитическую терапию, либо механическое разрушение тромба при транслюминальной коронарной ангиопластике. Для большинства клиник нашей страны наиболее реалистично сегодня применение первого способа.

Процесс некроза развивается у человека крайне быстро и в основном заканчивается, как правило, уже через 6–12 ч от начала ангинозного приступа, поэтому чем быстрее и полноценнее удается восстановить кровоток по тромбированной артерии, тем более сохранной будет функциональная способность миокарда левого желудочка и в конечном итоге меньше летальность. Оптимальным считается начало введения тромболитических препаратов через 2–4 ч от начала болезни. Успех лечения будет большим, если удастся сократить промежуток времени до начала тромболитической терапии, что может быть осуществлено двумя путями: первый – раннее выявление и госпитализация больных в стационар и быстрое принятие решения о соответствующем лечении, второй – начало терапии на догоспитальном этапе. В наших исследованиях показано, что начало тромболитической терапии на догоспитальном этапе позволяет добиться выигрыша во времени, в среднем около 2,5 ч. Такой способ тромболитической терапии, если он проводится врачами специализированной бригады кардиологической помощи, является относительно безопасным. При отсутствии противопоказаний тромболитическую терапию целесообразно проводить всем больным в первые 12 ч болезни. Эффективность тромболитической терапии выше (снижение летальности на 42–47%), если она начата в течение 1-го часа болезни. При сроках более 12 ч применение тромболитических препаратов проблематично и должно решаться с учетом реальной клинической ситуации. Особенно показана тромболитическая терапия пожилым людям, пациентам с передним ИМ, а также в тех случаях, когда ее начинают достаточно рано. Обязательное условие для начала тромболитической терапии – наличие элеваций сегмента ST на ЭКГ или признаков блокады ножек пучка Гиса. Тромболитическая терапия не показана, если элевации сегмента ST отсутствуют, независимо от того, как выглядит конечная фаза QRS на ЭКГ – депрессии, отрицательные Т или отсутствие каких-либо изменений. Раннее начало терапии тромболитиками позволяет спасти до 30 больных из 1000 леченых.

Сегодня основным путем введения тромболитических препаратов является внутривенный. Все используемые препараты, тромболитики первого поколения, такие как стрептокиназа (1 500 000 ЕД в течение 1 ч) – урокиназа (3 000 000 ЕД в течение 1 ч), второго поколения – тканевой активатор плазминогена (100 мг болюсом плюс инфузия), проурокиназа (80 мг болюсос плюс инфузия 1 ч) – являются высокоэффективными тромболитиками.

Риск терапии тромболитиками общеизвестен – это возникновение кровотечений, из наиболее опасных – кровоизлияние в мозг. Частота геморрагических осложнений невелика, например количество инсультов при применении стрептокиназы не превышает 0,5%, а п