Стандарты лечения инфаркта головного мозга

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)

Категории МКБ:
Последствия инфаркта мозга (I69.3)

Общая информация

Краткое описание

Понятие “последствия” означает наличие определенных симптомов или состояний (“остаточные явления”), отмечающихся спустя год или более со времени перенесенного острого цереброваскулярного заболевания.

Термин “инфаркт мозга” приобретает все большее распространение с широким применением методов нейровизуализации, позволяющих уточнить локализацию и размеры ишемического очага и предположить его природу. Однако по своему смыслу термин “инфаркт мозга” не вполне эквивалентен термину “ишемический инсульт”.
Ишемический инсульт – клиническое выражение инфаркта мозга, а инфаркт мозга – морфологический субстрат ишемического инсульта.

При учете ишемического инсульта применяется принцип двойного кодирования. Основным является код, определяющий характер ишемического инсульта (I63),

дополнительным кодом обозначается клинический синдром, указанный в рубрике G46 (Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях). Данная рубрика используется для дополнительного кодирования симптома очагового поражения головного мозга в случае нарушения мозгового кровообращения в участке, соответствующем зоне васкуляризации мозговой артерии. При формулировании диагноза ишемического инсульта следует по возможности указать его подтип, так как это в определенной степени определяет тактику последующего ведения пациента.

Код протокола: H-Т-038 “Последствия инфаркта мозга”
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10: I69.3 – Последствия инфаркта мозга

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

В настоящее время выделяют несколько основных подтипов ишемического инсульта:

– атеротромботичекий;

– эмболический (кардиоэмболический);

– гемодинамический;

– лакунарный инфаркт;

– ишемический инсульт по типу микроокклюзии.

Полное восстановление функций после перенесенного инсульта происходит редко, однако чем раньше начинают лечение, тем лучше прогноз. Наиболее активно восстановление функций идет в первые 6 месяцев.

Различают следующие этапы восстановительного лечения:

– ранний восстановительный период (до 3 мес.);

– поздний восстановительный период (до 1 года);

– компенсация остаточных нарушений двигательных функций (свыше года).

Диагностика

Диагностические критерии:
– общемозговая симптоматика;
– нарушения со стороны иннервации черепно-мозговых нервов;
– двигательные и чувствительные расстройства;

– нарушения статики и координации движений;
– когнитивные и мнестические расстройства нарушения речи и другие нарушения высших корковых функций.

Жалобы и анамнез:
– головные боли;
– головокружение;
– шум в голове,;
– нарушение сна;

– преходящая потеря мышечного тонуса;
– двигательные и чувствительные расстройства;

– мнестические расстройства;
– когнитивные расстройства;
– нарушения речи и другие;

– нарушения высших корковых функций, различные парестезии, артропатии;
– в анамнезе ишемический инсульт (атеротромботичекий, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный инфаркт или ишемический инсульт по типу микроокклюзии).

Физикальное обследование:
– общемозговая симптоматика;
– нарушения со стороны иннервации черепно-мозговых нервов;
– двигательные и чувствительные расстройства;

– нарушения статики и координации движений;
– когнитивные и мнестические расстройства;

– нарушения высших корковых функций в том числе речевые расстройства.

Лабораторные исследования:

– общий анализ крови и мочи;

– определение уровня глюкозы;

– определение уровня креатинина;

– определение уровня холестерина;

– исследование реологических свойств крови и системы гемостаза – агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови.

Инструментальные исследования:

– ультразвуковая допплерография;

– КТ и/или МРТ-ангиография;

– электроэнцефалография (при судорожных состояниях);

– электрокардиография;

– эхокардиография.

Показания для консультации специалистов:

– аритмия – кардиолога;

– аортальный стеноз – кардиолога, ангиохирурга;

– эпилептические припадки – нейрохирурга;

– неясный диагноз – онколога, инфекциониста, нефролога, ревматолога, офтальмолога и др.

Дифференциальный диагноз с последствиями черепно-мозговой травмы, последствиями геморрагического инсульта.

Основные диагностические мероприятия до плановой госпитализации:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– консультация невролога;
– ЭКГ;
– при наличии показаний – консультация кардиолога, офтальмолога.

Дополнительные диагностические мероприятия:

– ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии соответствующих показаний – МРТ-ангиография;

– углубленное исследование сердечной деятельности, наряду с ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, 24-часовое мониторирование АД;

– целесообразно проведение компьютерной томографии или МРТ головного мозга.

Лечение

Тактика лечения направлена на:
– восстановление утраченных функций;
– коррекцию основного сосудистого заболевания;
– профилактику повторных церебральных дисгемий;

– восстановление количественных и качественных показателей мозгового кровотока.

Основные принципы реабилитации

Основными принципами реабилитации являются:
– раннее начало реабилитации;
– ее длительность и систематичность;
– этапность;
– комплексность;
– активное участие больного.

Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности – в течение 1 года, речевых функций – на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК.

1. Улучшение перфузии – направлено на коррекцию основного сосудистого заболевания, профилактику повторных церебральных дисгемий, восстановление количественных и качественных показателей мозгового кровотока.

Для улучшения перфузии необходимо решить вопрос назначения препаратов:

1.1 Тромбоцитарные и/или эритроцитарные антиагреганты:

– ацетилсалициловая кислота 75-150 мг в сутки, длительно (тромбо АСС или кардиомагнил, таблетки 75 мг, таблетки форте покрытые оболочкой 150 мг);

– клопидогрель по 75 мг ежедневно;

– дипиридамол по 25 мг – 3 раза /сутки;

– тиклопидин 250 мг – 3 раза /сутки;

– низкомолекулярные декстраны: трентал, реополиглюкин.

1.2 Непрямые антикоагулянты: варфарин – при последствиях кардиоэмболического инсульта, при аритмиях в дозах, обеспечивающих необходимый уровень МНО.

2. Нейротрофическая медикаментозная терапия направлена на нормализацию нарушенных функций головного мозга, особенно показана при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности:

– цитиколин по 1000 мг внутривенно капельно на физ.растворе 1- 2 раза в сутки, в течение двух недель; затем раствор для приема внутрь по 200 мг (2 мл) 3 раза в день в течение 6-8 недель;

– винпоцитин 10 мг – 3 раза/сутки;

– гинкго-билоба принимают по 40-80 мг – 3 раза в день во время еды; курс лечения 1-3 месяца.

Симптоматическое лечение

1. Антигипертензивная терапия. У больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, доказана эффективность ингибиторов АПФ, например, эналаприл до 10-20 мг/сут.; периндоприл до 4-8 мг/сут.; рамиприл до 5 мг/сут., а также селективного бета-блокатора – бисопролола от 2,5 до 10 мг/сутки.

2. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с атеросклеротическим поражением сонных артерий. По показаниям назначают статины, например, симвастатин до 20 мг/сут.

3. При депрессии – антидепрессанты (флуоксетин 20 мг).

4. Для снижения тонуса при высокой спастике – препараты баклофен (начальная дозировка – 5 мг 2-3 раза в сутки; обычная дозировка – от 20 до 30 мг/сут.) или толперизон от 50 до 150 мг/сутки.

5. При бессонице – зопиклон 7,5 мг/сутки не более 4 недель (учитывая взаимодействие с другими препаратами, нельзя назначать с антидепрессантами, транквилизаторами).

6. Прии центральном постинсультном болевом синдроме: назначение антидепрессантов и карбамазепина в индивидуальной дозировке.

Цели лечения:
– относительная стабилизация процесса;
– восстановление утраченных функций.

Немедикаментозная терапия

– строгий постельный режим – все активные упражнения исключены;

– умеренно расширенный постельный режим – допускают самостоятельные повороты и переход в положение сидя;

– полупостельный (палатный режим) – доступные виды самообслуживания;

– свободный режим.

Реабилитация должна быть ранней, проводят 24 часа в сутки. Реабилитационная медицинская бригада (медицинская сестра, психолог, инструктор ЛФК, массажист, кинезотерапевт, логопед, трудотерапевт и другие специалисты). Раннее применение (в первые часы) лечения положением и специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций. Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
На протяжении всего лечения используют ЛФК. На первом и втором этапах ЛФК направлена на восстановление нарушенных двигательных функций, на 3 этапе – на формирование компенсаторного стереотипа.

Реабилитация больных с последствиями инсульта

Основные задачи реабилитации:

– восстановление (улучшение) нарушенных функций;

– психическая и социальная реадаптация;

– профилактика постинсультных осложнений (спастичность, контрактуры и др.).

Показания и противопоказания к реабилитации

В проведении реабилитационных мероприятий нуждаются все больные с инсультами

Противопоказаниями к активной реабилитации являются:

– тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации;

– психические нарушения.

Основные методы реабилитации

При двигательных нарушениях:

– кинезотерапия, включая обучение ходьбе;

– бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией);

– электростимуляция нервно-мышечного аппарата;

– борьба со спастичностью, тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж;

– профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро-или фонофорез лекарственных веществ);

– ортопедические мероприятия: использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы, ортопедической обуви.

При речевых нарушениях: занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета.

Психотерапия: элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда-афазиолога, невролога-реабилитолога.

Медикаментозная терапия:

– ацетилсалициловая кислота 75-150 мг в сутки

– цитиколин 1000 мг внутривенно капельно на физ.растворе 1- 2 раза в сутки в течение двух недель; затем раствор для приема внутрь по 200 мг (2 мл) 3 раза в

день, в течение 6-8 недель;

– клопидогрель по 75 мг ежедневно;

– дипиридамол по 25 мг – 3 раза /сутки;

– тиклопидин 250 мг – 3 раза /сутки;

– пентоксифиллин 5 мл;

– реополиглюкин во флаконах 200 мл;

– варфарин 2,5 мг;

– винпоцитин 10 мг – 3 раза/сутки;

– гинкго-билоба принимают по 40-80 мг – 3 раза в день во время еды; курс лечения – 1-3 месяца;

– флуоксетин 20 мг;

– бисопролол от 2,5 до 10 мг/сутки;

– эналаприл до 10-20 мг/сут.;

– периндоприл до 4-8 мг/сут.;

– рамиприл до 5 мг/сут.;

– симвастатин до 20 мг/сут.;

– зопиклон 7,5 мг/сутки;

– баклофен 5 мг;

– толперизон 150 мг/сутки;

– карбамазепин 200 мг.

Профилактические мероприятия:
– воздействие на имеющиеся факторы риска цереброваскулярных заболеваний;
– профилактика осложнений – контрактур, депрессий, застойных явлений.

Дальнейшее ведение: диспансерный учет больных.

Перечень основных медикаментов:

1. Ацетилсалициловая кислота 75-150 мг в сутки

2. Клопидогрель по 75 мг ежедневно

3. Цитиколин по 1000 мг внутривенно капельно на физ.растворе 1- 2 раза в сутки в течение двух недель; затем раствор для приема внутрь по 200 мг (2 мл) 3 раза в день, в течение 6-8 недель

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Дипиридамол по 25 мг – 3 раза /сутки

2. Тиклопидин 250 мг – 3 раза /сутки

3. Пентоксифиллин 5 мл

4. Реополиглюкин

5. Варфарин 2,5 мг

6. Винпоцитин 10 мг – 3 раза/сутки

7. Гинкго-билоба принимают по 40-80 мг – 3 раза в день во время еды; курс лечения 1-3 месяца

8. Флуоксетин 20 мг

9. Бисопролол от 2,5 до 10 мг/сутки

10. Эналаприл до 10-20 мг/сут.

11. Периндоприл до 4-8 мг/сут.

12. Рамиприл до 5 мг/сут.

13. Симвастатин до 20 мг/сут.

14. Зопиклон 7,5 мг/сутки

15. Баклофен 5 мг

16. Толперизон 150 мг/сутки

17. Карбамазепин 200 мг

Индикаторы эффективности лечения:
– уменьшение неврологического дефицита;

– восстановление нарушенных функций.

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации:

– сосудистый криз;
– ТИА;
– эпилептический припадок;

– повторный инсульт.

Показания для плановой госпитализации:
– неясный диагноз;
– проведение реабилитационных и профилактических мероприятий;
– подбор постоянной и/или курсовой терапии;

– неэффективность амбулаторного лечения.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. 1. Drug treatment for hyperlipidaemias EBM Guidelines 22.4.2004
  2.Cerebrovascular disease. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000
  3. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: recommendations and rationale/ Ann Intern Med 2002.
  4. Cerebral arteriosclerosis. National institute of Neurological disorders and stroke (NINDS)
  5. AHA|ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update.
  6.Комплексная терапия хронической ишемии мозга //Под ред. В.Я. Неретина.-М.: «ЗАО РКИ Соверо пресс», 2001.-96с.
  7.Topographic mapping of cognitive event-related potentials in a double-blind, placebocontrolled study with the hemoderivative aktovegin in age-associated memory impairment. Semlitsch Heribert V., Anderer Peter, Saletu Bernd, Hochmayer Ingrid. Neuropsychobiology 1990-91; 24:49-56; Sections of Clinical Psychophysiology Pharmacopsychatry
  8.Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. ГЭОТАР_МЕД, М., 2004.
  9.Effect of Perindopril on Cerebral Vasomotor Reactivity in Patients With Lacunar Infarction.Matthew Walters, Scott Muir, Imtiaz Shah, Kennedy Lees. Stroke. 2004;35:1899
  10.The 2003 Canadian Recommendations for the Management of Hypertension: Therapy.

Информация

Список разработчиков:

Каменова С.У. – зав. кафедрой неврологии АГИУВ

Кужибаева К.К. – доцент кафедры неврологии АГИУВ

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник