Стандарты лечения гипертонического криза 2015г

Гипертензивный (гипертонический) криз диагностируют при остро
возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление
обычно выше 180 мм
рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающемся
клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с
целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

Эпидемиология

Гипертензивные кризы (ГК) не
входят в Международную классификацию болезней
(в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).

Поэтому ГК не имеют кода для
статистической обработки и надежной статистики.

Исследования последних лет показывают,
что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к
увеличению (2, 3).

Классификация. Для оказания скорой
медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения
артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).

См. также Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом (2015).

Неотложные состояния при
артериальной гипертензии

1. Состояния, не угрожающие жизни:
1. Ухудшение течения АГ.
2. Неосложненные ГК.
2. остояния, угрожающие жизни (критические):
1. Особо тяжелые ГК:

• острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
• криз при феохромоцитоме;
• эклампсия.

• отеке легких;
• ОКС;
• геморрагическом инсульте;
• субарахноидальном кровоизлиянии;
• расслаивающей аневризме аорты;
• внутреннем кровотечении.

Тактика. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная
терапия.

При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в
первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от
исходной величины.

В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное
давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое —
около 100 мм рт. ст.

При отсутствии
непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение
нескольких часов.

Основные антигипертензивные препараты следует назначать в
размельченном виде сублингвально (8, 9).

В течение первых 30–60 минут АД следует
снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением
базисной гипотензивной терапии (11, 12).

Учетный препаратклонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием
моксонидина с нифедипином (14).

Все перечисленные таблетированные
антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл,
моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин,
нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или
внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для
оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).

Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных
лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .

Оказание скорой медицинской помощи при
повышении артериального давления на догоспитальном этапе

Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по
сравнению с привычными для больного значениями.

Артериальную гипертензию,
ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и
умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для
пациента значениями, умеренной головной боли.

У части пациентов
наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного
покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую
артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического
давления при нормальном диастолическом.

Злокачественную артериальную
гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.)
систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека
соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных
органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной
недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со
склонностью к тромбозам.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно
систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью
кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной
области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением.
Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.

Характерно существенное
снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Острая гипертензивная
энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким
повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной
болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами
зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Основные направления дифференциальной диагностики.

Главное — разделять все
неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на
состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие
жизни.

Скорая медицинская помощь.

1. Артериальная гипертензия,
   ухудшение.
1. При повышении
   артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:

• каптоприл(капотен) 25 мг
  сублингвально;
• при недостаточном эффекте
  дать повторно через 30мин в той же дозе.

• моксонидин (физиотенз)
  0,4мг сублингвально;
• при недостаточном эффекте —
  повторно через 30 мин в той же дозе.

• моксонидин (физиотенз) в
  дозе 0,2мг однократно под язык.

1. ГК без повышения
   симпатической активности:

• урапидил (эбрантил)
  внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг;
• при недостаточном эффекте
  повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.

• клонидин 0,1мг
  внутривенно струйно медленно.

• соответствующий
  антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

• урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно
  дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со
  скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого
  артериального давления.

• диазепам (седуксен,
  реланиум) по
  5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.

• фуросемид (лазикс)
  40–80мг внутривенно медленно.

• нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг
  нитроглицерина (перлиганит)
  внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
  введения до получения эффекта под контролем артериального давления;

• фуросемид (лазикс)
  40–80мг внутривенно медленно.

• нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до
  10мг нитроглицерина (перлинганит)
  внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
  введения до получения эффекта.

• антигипертензивную терапию
  проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст.,
  стремясь снизить его на 10–15%;
• в качестве
  антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг
  урапидила, при
  недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;
• при усилении неврологической
  симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить
  антигипертензивную терапию.

• неконтролируемая
  артериальная гипотензия;
• по мере снижения
  артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо
  неврологической симптоматики;
• ортостатическая
  артериальная гипотензия.

Примечания.

Повысить эффективность основных таблетированных
антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг
фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг
фуросемида.

Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия
нитропруссид(ниприд)
вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая
скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты
выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.

Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или
фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния
сульфат.

При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина,
амфетаминов и других психостимуляторов.

С учетом особенностей
течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и
реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры
самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.

Экстренная транспортировка пациента
в стационар показана:

• при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном
  этапе;
• при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной
  энцефалопатии;
• при осложнениях артериальной гипертензии, требующих
  интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких,
  инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и
  др.);
• при злокачественной артериальной гипертензии.

При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации
состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение
лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.

Предупредить персонал стационара.

Передать
пациента врачу стационара.

Оказание скорой медицинской помощи пациентам при повышении артериального
давления на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской
помощи (СтОСМП)

Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой
медицинской помощи стационара

При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует
учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его
рецидива.

3 варианта
оказания скорой медицинской помощи.

1. Повышение АД либо его
осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной
транспортировке в отделение реанимации.

Передать пациента непосредственно реаниматологу.

2. Повышение АД сохраняется
либо протекает с осложнениями, не
угрожающими жизни — показано
направление в отделение краткосрочного пребывания.

Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное
наблюдение.

Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.

Взять кровь для
проведения необходимых исследований.

Не допускать повторного повышения АД, вследствие
прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в
связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.

Не допускать
чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств,
полученных пациентом, или течением основного заболевания.

3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и
обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других
поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.

Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.

Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.

Взять кровь для
проведения необходимых исследований.

Литература

1. Международная классификация болезней (10
пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.

2. Комисаренко,
И.А.Гипертонические кризы у пожилых /
И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.—
С.56 – 62

3.
Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной
гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф.,
Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.

4. Голиков,
А.П.Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня /
А.П.Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический
рецензируемый журнал.— 2004.— Т.10,№3.—
С.23 – 27.

5. Hypertensive crisis profile: prevalence and
clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al.
// Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol.83, № 2. — P. 131 – 136.

6. Link, A.
Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.

7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.

8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной
гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л.
Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные
гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.

9. Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med.
— 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.

10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of
hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. —
P. 991 – 1000.

11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and
urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris //
Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.

12. Marik,
P. Hypertensive crises: challenges and
management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol.131, № 6. — Р. 149 – 162.

13. Guidelines for the management of hypertensive
crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori,
P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002.
— Vol.153. №
5. — P.
329 – 333.

14. Руксин В. В.
Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни /
В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С.
45 – 51.

15. «Требования к
комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки
общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.

В.В. Руксин, профессор

кафедры скорой медицинской помощи

СЗГМУ им. И.И. Мечникова