Стандарт лечения кардиогенного шока при инфаркте миокарда

Стандарт лечения кардиогенного шока при инфаркте миокарда Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 455н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке”

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1432н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 марта 2013 г., регистрационный № 27897).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.
Регистрационный № 42899

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 455н

Стандарт скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

_____________________________

*(1) – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) – Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) – международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата

*(4) – средняя суточная доза

*(5) – средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).

Обзор документа

Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при кардиогенном шоке. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой медицинской помощи.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Источник

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Автор: руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии СПб НИИСП им. , к. м.н.

Определение.

Кардиогенный шок (КШ) – самый тяжелый вариант острой левожелудочковой недостаточности, связанный со значительным повреждением миокарда левого желудочка. Характеризуется тяжелой гипотензией (САД<80 мм рт. ст.) (у пациентов с гипертензией в анамнезе цифры АД могут быть выше), продолжающейся более 30 минут, выраженным снижением сердечного индекса (обычно < 1,8 л/мин/м2) и повышенным давлением наполнения (ДЗЛА > 18 мм рт. ст.), что ведет к органной гипоперфузии. Часто сочетается с кардиогенным отеком легких.

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
R57.0	Кардиогенный шок

Этиология и патогенез

Основная причина (80%) КШ – острый инфаркт миокарда с поражением

40% объема сердечной мышцы. Механические осложнения ИМ составляют остальные 20% – острая митральная недостаточность (разрыв надрыв папиллярных мышц), разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки или тампонадой перикарда, изолированный инфаркт правого желудочка, острая аневризма или псевдоаневризма сердца. Возможной причиной может быть также резкое снижение преднагрузки вследствие гиповолемии.

В 80-90 –е годы считалось, что частота КШ при ИМ доходит до 20%, данные последних лет – 5-8%.

Факторы риска:

Передняя локализация ИМ, пожилой возраст, анамнез перенесенного ИМ, сахарного диабета, ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ.

При КШ происходит активация симпатической нервной системы, системного воспаления, выброс провоспалительных цитокинов, вазодилятация с нарушением системной перфузии, увеличение потребности миокарда в кислороде, нарушение диастолической релаксации ЛЖ, способствующее отеку легких и гипоксемии, повышение общего периферического сопротивления сосудов с усилением постнагрузки, задержка жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки, замедление тканевого кровотока, сгущение крови, склонность к тромбообразованию, все это за счет формирования порочных кругов ведет к прогрессирующей дисфункции миокарда и смерти.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Клиническая картина.

Системная артериальная гипотензия, снижение пульсового АД < 20-25 мм рт. ст. Тахикардия > 100 или брадикардия <40, нитевидный пульс, одышка, признаки гипоперфузии – нарушения сознания, холодные конечности, мраморность, бледность, влажность кожных покровов, олигурия (< 20 мл/мин), ацидоз; слабый пульс, глухие тоны сердца, застой в легких – влажные хрипы в базальных отделах, возможно сочетание с отеком легких.

Следует отметить, что у пациентов артериальной гипертензией САД может превышать уровень 80-90 мм рт. ст.

Дифференциальный диагноз

Инфекционно-токсический шок, расслоение аорты, тахи- или брадиаритмический шок, вазовагальная гипотензия, анафилаксия на лекарства или другие аллергены, ТЭЛА.

Диагностика и лечение.

Осмотр и объективное исследование.

Оценка общего состояния и жизненно важных функций – сознание, дыхание, кровообращение

Психический статус (адекватность, возбуждение, тревога)

Кожные покровы – (бледность, влажность)

Пульс (правильность, наполнение, регулярность, частота, наличие дефицита при аритмии)

АД – на обеих руках, в положении лежа.

Перкуссия – наличие укорочений, коробочного звука, тимпанита.

Аускультация сердца – шумы, акценты, ритм галопа.

Аускультация легких – наличие застоя (влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах не исчезающие при откашливании), подсчет ЧДД.

Инструментальные исследования

Регистрация ЭКГ покоя в 12 отведениях – признаки ИМ, как правило, Q-тип, распространенные очаговые изменения, при ИМ правого желудочка – элевация сегмента ST в отведении V4R.

При использовании портативного эхокардиографа (в реальных условиях нашей страны – перспектива ближайших лет), можно непосредственно оценить глобальную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, наличие зон гипо – акинезии, механические причины КШ, выпот в полости перикарда.

Крайне важно проведение экспресс-теста на тропонин для исключения ишемического повреждения миокарда.

Лечение

Цель – повышение АД и экстренная доставка в стационар.

Пациента уложить, ножной конец приподнять.

Оксигенотерапия ((при уровне сатурации О2 < 90% – ингаляция 40-60 % кислородом 4-8 л/мин. через маску, титруя концентрацию до Sp O2 > 90%.) (С, 2+).

При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл (С, 2+).

Для подъема АД – вазопрессоры (желательно введение через дозатор) (С, 2+):

– Допамин с начальной скоростью 2-10 мкг/кг*мин. При отсутствии эффекта скорость увеличивается каждые 5 минут до 20-50 мкг/кг*мин. Эффект наступает быстро, в первые минуты, но при прекращении инфузии длится 10 минут. Стандартный раствор готовится путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения 4-8 капель в минуту. Инфузию прекращать постепенно. Дозы до 5 мкг/л*мин улучшают почечный кровоток, 5-10 мкг/л*мин обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л*мин вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты – тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания – феохромоцитома, жизнеопасные желудочковые нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).

– Добутамин – 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, доразводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, инфузия со скоростью 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением ее при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин (без инфузомата начать с 8-16 капель в минуту). Эффект развивается через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, он снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление.

Основное показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких.

При появлении тошноты/рвоты, нарушений сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.

При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД <80 мм рт. ст. возможно введение адреналина (эпинефрин) в дозе 2-4 мкг в минуту в виде инфузии (С, 2+) или норадреналина (с учетом понимания того, что последний усугубляет вазоконстрикцию) – 0,2-1,0 мкг/кг/мин. внутривенно капельно.

При отеке легких после стабилизации САД выше 100 мм рт. ст. добавить внутривенно нитраты, начиная с малых доз и морфин дробно по 2 мг (последний хорош и для адекватного обезболивания) (С, 2+).

Рассмотреть необходимость назначения аспирина(250-325 мг разжевать) и антикоагулянтов (гепарин 70 Ед на кг массы тела, не более 4000 ЕД) или эноксапарин 1 мг на кг массы тела внутривенно (А,1+).

Тщательное мониторирование АД, ЧСС, аритмий, диуреза (катетер в мочевой пузырь желателен)

Тактика:

Срочная доставка в стационар и госпитализация с продолжающейся в ходе транспортировки инфузией вазопрессоров и мониторированием жизненно важный функций, желательно в стационар с наличием кардиохирургического отделения и рентгенэндоваскулярной операционной для возможной коронароангиопластики и баллонной внутриаортальной контрпульсации.

Транспортировка только на носилках.

Частые ошибки:

Назначение сердечных гликозидов (проаритмогенный эффект в условиях гипоксии, инотропное действие отсрочено и может вызвать увеличение легочного застоя вследствие одновременной стимуляции обоих желудочков) (B, 1+).

Введение вазопрессоров без предварительной попытки ликвидировать гиповолемию.

Применение глюкокортикоидов (нет доказательств клинической эффективности).

Использование мезатона (вызывает вазоконстрикцию без увеличения сердечного выброса) (C, 1+).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Пациент с кардиогенным шоком должен быть госпитализирован в реанимационное отделение, минуя СтОСМП.

Литература.

1. Кардиология. Национальное руководство под ред. , . Гэотар-Медиа, 2010, 1232 с.

2. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов под ред. А. Джона Кэмма, Люшера, Серруиса, Гэотар-Медиа, 2011, 1437 с.

3. , . Острая сердечная недостаточность. МИА, 2012, 328 с.

4. Braunwald`s Heart Disease, 9-th edition, edited by R. Bonow, D. Mann, D.Zippes, P. Libby, Elsevir, 2012, 1961 р.

5. The ESC Textbook of Intensive Acute Cardiac Care. Oxford. 2011, 810 p.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Источник

Утратил силу — Архив

Также:
E-010

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)

Категории МКБ:
Кардиогенный шок (R57.0)

Общая информация

Краткое описание

Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего – жизненно важных органов. Когда критическое количество миокарда левого желудочка повреждено, насосная недостаточность может быть распознана клинически как легочная недостаточность или как системная гипотензия или оба варианта имеют место одновременно. При выраженной насосной недостаточности может развиться отек легких. Комбинация гипотензии с насосной недостаточностью и отеком легких известна как кардиогенный шок. Летальность колеблется от 70 до 95%.

Код протокола: E-010 “Кардиогенный шок”
Профиль: скорая медицинская помощь

Коды по МКБ-10:

R57.0 Кардиогенный шок

I50.0 Застойная сердечная недостаточность

I50.1 Левожелудочковая недостаточность

I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная

I51.1 Разрыв сухожилий хорды, не классифицированный в других рубриках

I51.2 Разрыв сосочковой мышцы, не классифицированной в других рубриках

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Классификация по течению: истинный кардиогенный.

В настоящее время рекомендуется не включать в понятие кардиогенный шок – рефлекторный и аритмический шок, которые имеют другой генез.

Факторы и группы риска

1. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда.

2. Повторные инфаркты миокарда, особенно инфаркты с нарушением ритма и проводимости.

3. Зона некроза равная или превышающая 40% массы миокарда левого желудочка.

4. Падение сократительной функции миокарда.

5. Снижение насосной функции сердца в результате процесса ремоделирования, начинающегося в первые часы и дни после начала развития острой коронарной окклюзии.

6. Тампонада сердца.

Диагностика

Диагностические критерии

Истинный кардиогенный шок

Жалобы больного на выраженную общую слабость, головокружение, “туман перед глазами”, сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, загрудинные боли, удушье.

1. Симптомы недостаточности периферического кровообращения:

– серый цианоз или бледно-цианотичная, “мраморная”, влажная кожа;

– акроцианоз;

– спавшиеся вены;

– холодные кисти и стопы;

– проба ногтевого ложа более 2 с (снижение скорости периферического кровотока).

2. Нарушения сознания: заторможенность, спутанность, реже – возбуждение.

3. Олигурия (снижение диуреза менее 20 мм/ час, при тяжелом течении – анурия).

4. Снижение систолического артериального давления менее 90 – 80 мм рт.ст.

5. Снижение пульсового артериального давления до 20 мм рт.ст. и ниже.

Перкуторно: расширение левой границы сердца, при аускультации тоны сердца глухие, аритмии, тахикардии, протодиастолический ритм галопа (патогномоничный симптом выраженной левожелудочковой недостаточности). Дыхание поверхностное, учащенное.

Наиболее тяжелое течение кардиогенного шока характеризуется развитием сердечной астмы и отека легких. Появляется удушье, дыхание клокочущее, беспокоит кашель с отделением розовой пенистой мокроты. При перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. Здесь же выслушиваются крепитация, мелкопузырчатые хрипы. При прогрессировании альвеолярного отека хрипы выслушиваются более чем над 50% поверхности легких.

Диагноз основывается на выявлении снижения систолического артериального давления менее 90 мм Hg, клинических признаках гипоперфузии (олигурия, ментальное притупление, бледность, потоотделение, тахикардия) и легочной недостаточности.

А. Рефлекторный шок (болевой коллапс) развивается в первые часы заболевания, в период сильных болей в области сердца из-за рефлекторного падения общего периферического сосудистого сопротивления.

1. Систолическое АД около 70-80 мм рт.ст.

2. Периферическая недостаточность кровообращения – бледность, холодный пот.

3. Брадикардия – патогномоничный симптом этой формы шока.

4. Длительность гипотензии не превышает 1-2 часов, симптомы шока исчезают самостоятельно или после купирования болевого синдрома.

5. Развивается при ограниченных инфарктах миокарда задненижних отделов.

6. Характерны экстрасистолии, атриовентрикулярная блокада, ритм из АВ соединения.

7. Клиника рефлекторного кардиогенного шока соответствует I степени тяжести.

1. Тахисистолический (тахиаритмический вариант кардиогенного шока).

Чаще развивается в первые часы (реже – дни заболевания) при пароксизмальной желудочковой тахикардии, также при суправентрикулярной тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии и трепетании предсердий. Общее состояние больного тяжелое.

Выражены все клинические признаки шока:

– значительная артериальная гипотензия;

– симптомы недостаточности периферического кровообращения;

– олигоанурия;

– у 30% больных развивается тяжелая острая левожелудочковая недостаточность;

– осложнения: фибрилляция желудочков, тромбоэмболии в жизненно важные органы;

– рецидивы пароксизмальных тахикардий, расширение зоны некроза, развитие кардиогенного шока.

2. Брадисистолический (брадиаритмический вариант кардиогенного шока).

Развивается при полной атриовентрикулярной блокаде с проведением 2:1, 3:1, медленном идиовентрикулярном и узловом ритмах, синдроме Фредерика (сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцательной аритмией). Брадисистолический кардиогенный шок наблюдается в первые часы развития обширного и трансмурального инфаркта миокарда.

– течение шока тяжелое;

– летальность достигает 60% и более;

– причины смерти – тяжелая левожелудочковая недостаточность, внезапная асистолия сердца, фибрилляция желудочков.

Выделяют 3 степени тяжести кардиогенного шока в зависимости от выраженности клинических проявлений, показателей гемодинамики, ответной реакции на проводимые мероприятия:

1. Первая степень:

– длительность не более 3-5 час;

– АД систолическое 90 -81 мм Hg;

– пульсовое АД 30-25 мм Hg;

– симптомы шока выражены слабо;

– сердечная недостаточность отсутствует или слабо выражена;

– быстрая устойчивая прессорная реакция на лечебные мероприятия.

– длительность 5-10 час;

– АД систолическое 80-61 мм Hg;

– пульсовое АД 20-15 мм Hg;

– симптомы шока выражены значительно;

– выраженные симптомы острой левожелудочковой недостаточности;

– замедленная неустойчивая прессорная реакция на лечебные мероприятия.

– больше 10 часов;

– систолическое АД менее 60 мм Hg, может упасть до 0;

– пульсовое АД менее 15 мм Hg;

– течение шока крайне тяжелое;

– тяжелое течение сердечной недостаточности, бурный отек легких;

– прессорная реакция на лечение отсутствует, развивается ареактивное состояние.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. ЭКГ диагностика.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Измерение уровня ЦВД (для реанимационных бригад).

Лечение

Тактика оказания медицинской помощи:

1. При рефлекторном шоке основное лечебное мероприятие – быстрое и полноценное обезболивание.

2. При аритмическом шоке по жизненным показаниям проводится кардиоверсия или кардиостимуляция.

3. При шоке, связанном с разрывом миокарда, эффективно только экстренное хирургическое вмешательство.

Лечебная программа при кардиогенном шоке:

1.Общие мероприятия:

1.1. Обезболивание.

1.2. Оксигенотерапия.

1.3. Тромболитическая терапия.

1.4. Коррекция ЧСС, гемодинамический мониторинг.

2. Внутривенное введение жидкости.

3. Снижение периферического сосудистого сопротивления.

4. Повышение сократимости миокарда.

5. Внутриаортальная баллонная контрапульсация.

6. Хирургическое лечение.

Неотложное лечение осуществляют по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

– уложить больного с приподнятыми под углом 20º нижними конечностями;

– провести оксигенотерапию;

– обезболивание: морфин 2-5 мг в/в, повторно через 30 мин. или фентанил 1-2 мл 0,005% (0,05 – 0,1 мг с дроперидолом 2 мл 0,25% в/в диазепам 3-5 мг при психомоторном возбуждении;

– тромболитики по показаниям;

– гепарин 5000 ЕД в/в струйно;

– осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахикардия с ЧЖС более 150 в 1 мин. – абсолютное показание к кардиоверсии).

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков повышения ЦВД:

– 200 мл 0,9; натрия хлорида в/в за 10 мин/, контролируя АД, ЦВД, частоту дыхания, аускультативную картину легких и сердца;

– при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжать, используя реополиглюкин или декстран или 5% раствор глюкозы со скоростью до 500 мл/час, контролируя показатели каждые 15 минут;

– если АД быстро стабилизировать не удается, перейти к следующему этапу.

3. Если в/в введение жидкости противопоказано или безуспешно, вводят периферические вазодилататоры – нитропруссид натрия со скоростью 15-400 мкг/мин. или изокет 10 мг в инфузионном растворе в/в капельно.

4. Вводить допамин (дофамин) 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы в виде внутривенной инфузии, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/кг/мин. до достижения минимального достаточного артериального давления;

Нет эффекта – дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость инфузии с 5 мкг/мин. до достижения минимального достаточного артериального давления.

Основные опасности и осложнения:

– невозможность стабилизировать артериальное давление;

– отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;

– тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

– асистолия;

– рецидив ангинозной боли;

– острая почечная недостаточность.

Перечень основных медикаментов:

1.*Морфина гидрохлорид 1% 1 мл, амп.

2.*Гепарин 5 мл фл., с активностью 5000 ЕД в 1 мл

3.*Алтеплаза 50 мг порошок для приготовления инфузионного раствора, фл.

4.*Стрептокиназа 1 500 000 МЕ, порошок для приготовления раствора, фл.

5.*Натрия хлорид 0,9% 500 мл, фл.

6.*Глюкоза 5% 500 мл, фл.

7.*Реополиглюкин 400 мл, фл.

8.*Допамин 4% 5 мл, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:

1.*Фентанил 0,005% 2 мл, амп.

2.*Дроперидол 0,25% 10 мл, амп. (фл.)

3.*Диазепам 0,5% 2 мл, амп.

4.*Декстран 70, 400 мл, фл.

5.*Изосорбида динитрат (изокет) 0,1% 10 мл, амп.

6.*Норадреналина гидротартрат 0,2% 1 мл, амп.

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Купирование нарушений ритма и проводимости.

3. Купирование острой левожелудочковой недостаточности.

4. Стабилизация гемодинамики.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. 1. Диагностика болезней внутренних органов, том 3, том. 6, А.Н. Окороков, Москва,
  2002,
  2. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской
  Федерации, 2 издание, под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, Санкт-Петербург, 2006
  3. Advanced Cardiac Life Support, AAC,1999, пер с английского, Е.К. Сисенгалиев,
  Алматы
  PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
  4. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств
  и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические
  рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.
  5. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года
  № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
  6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года
  №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854
  «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных)
  лекарственных средств».

Информация

Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова – д.м.н., профессор Турланов К.М.

Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.

Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник