Стационарный этап инфаркта миокарда
Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда делится на два основных периода – стационарный и постстационарный, который включает этапы восстановительного лечения в реабилитационном центре (отделении больницы), санатории и поликлинике.
Стационарный этап реабилитации
Задачи лечебной физкультуры на стационарном этапе: положительное воздействие на психическое состояние пациента; активизация периферического кровообращения; снижение напряжения сегментарных мышц; профилактика нарушений функции желудочно-кишечного тракта, развития пневмонии, мышечных гипотрофии, артроза левого плечевого сустава; активизация противосвертывающих систем крови; улучшение трофических процессов, увеличение капиллярного русла, анастомозов и коллатералей в миокарде; повышение функции дыхательной системы; постепенное повышение толерантности к физическим и адаптация к бытовым нагрузкам.
Темп и успешность выполнения поставленных задач зависит от обширности и глубины инфаркта, наличия и характера осложнений в остром периоде, выраженности сердечной недостаточности, т.е. от функционального класса, к которому относится пациент.
Осложнения ИМ в период стационарного лечения условно делят на три группы.
- 1-я группа: легкие нарушения ритма и проводимости I степени;
2-я группа: нарушения средней тяжести (пароксизмальные нарушения ритма, миграция водителя ритма, частая экстрасистолия, гипертензия и т.д.);
3-я группа: тяжелые осложнения – состояние клинической смерти, полная a-v блокада, a-v блокада выше I степени при переднем ИМ, острая аневризма сердца, тромбоэмболии в различных органах, истинный кардиогенный шок, отек легких, недостаточность кровообращения, резистентная к лечению, тромбоэндокардит, желудочно-кишечное кровотечение, желудочковая пароксизмальная тахикардия, сочетание двух и более осложнений II группы.
К ФК I относят пациентов с острым субэндокардиальным (мелкоочаговым) ИМ при отсутствии осложнений или с осложнениями 1-й группы и НК 0-1 стадии; к ФК II – больных с мелкоочаговым ИМ при отсутствии осложнений или с одним из осложнений 2-й группы и НК III стадии; к ФК III – пациентов с мелкоочаговым ИМ с одним из осложнений 2-й группы и НК III стадии, трансмуральным ИМ с одним из осложнений 1-й или 2-й группы и/или НК I-II стадии; к ФК IV- пациентов с очаговым или трансмуральным ИМ с осложнениями 3-й группы и/или НК IV стадии.
Двигательный режим больного и объем физической нагрузки во время занятий ЛГ определяются врачом ЛФК, лечащим врачом и инструктором ЛФК. Периодически осуществляется контроль за адекватностью нагрузок, определяются сроки перевода пациента с одного двигательного режима на другой соответственно состоянию больного и его реакции на физическую нагрузку по пульсу АД, ЭКГ,ТЭКГ.
Программу физической реабилитации больных с ИМ на стационарном этапе составляют с учетом их принадлежности к одному из четырех функциональных классов. ФК определяют на 2-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода. В соответствии с программой назначают тот или иной объем бытовых и физических нагрузок.
Весь период стационарного этапа реабилитации включает четыре ступени. Для каждой из них определены ежедневные нагрузки и предусмотрено постепенное их наращивание.
Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном этапе
Ступень | Бытовые нагрузки | ЛФК | Дни реабилитации | |||
I | II | III | IV | |||
класс тяжести | ||||||
I | Активный поворот на бок, пользование подкладным судном, прикроватным стульчиком, умывание лежа на боку, пребывание в постели с поднятым изголовьем 2-3 раза в день по 10-20 мин, прием пищи, сидя в постели с приподнятым под углом 45° изголовьем. | К1 | 1 | 1 | 1-2 | 1-3 |
То же + присаживание на постели с помощью, свесив ноги (опора) на 10-15 мин 2-3 раза в день; бритье и умывание сидя | 2 | 2 | 2-3 | 3-4 | ||
II | То же + присаживание до 20 мин 2-3 раза в день, свесив ноги; пользование туалетом. Пересаживание на стул | K2 | 3-4 | 5-6 | 6-7 | 7-8 |
III | То же + ходьба по палате, прием пищи, сидя за столом, самообслуживание | K3 | 4-5 | 6-7 | 7-8 | 10 |
То же + пребывание, сидя без ограничений, выход в коридор, прогулка по коридору до 50 м в 2-3 приема | 5-6 | 8- | 9- | инд. | ||
То же + прогулки по коридору до 200 м в 2-3 приема, обучение ходьбе по лестнице на один пролет | 6-10 | 11-13 | 10-15 | инд. | ||
IV | Прогулки по коридору без ограничений, подъем по лестнице на 1 этаж; дозированная ходьба в темпе 70-80 шаг/мин до 200 м. Полное самообслуживание. Душ | K 3-4 | 11-15 | 14-16 | 16-18 | инд. |
Дозированная ходьба: до 500 м, 80 шаг/мин | 16-20 | 17-20 | 19-21 | инд. | ||
Дозированная ходьба: 500-1000 м (70-80 шаг/ мин), с ускорением на 200-400-метровых отрезках (85-90 шаг/мин) | К 3 | 21-23 | 21-23 | 20-26 | инд. | |
Дозированная ходьба 500-1200 м (80 шаг/мин); ускорения по 200-400 м (до 90 шаг/мин). Велоэргометрия | 24-26 | 24-30 | 27-32 | инд. | ||
Прогулки до 2-3 км в 2-3 приема (70-80 шаг/ мин); ускорение: 200-400 м (90-110 шаг/мин) | 25-30 | 25-45 | 33-45 | |||
Комплекс ЛГ №1 включает движения в дистальных отделах конечностей; движения в средних и крупных суставах, раздельные для каждой конечности; движения туловищем с ограниченной амплитудой; изометрические напряжения (не более 20% максимальной силы) мышц голеней в течение 3-5 сек. Постепенно (с 3-4-го дня) вводят дыхательные упражнения (локализованное нижнегрудное и заднегрудное, брюшное дыхание). Все упражнения выполняют в и.п. лежа на спине в медленном темпе (в 10.30-13 ч). Каждое движение заканчивают расслаблением. Плотность занятия 50-30%. Через 2-3 дня успешных занятий при улучшении состояния пациента и адекватной реакции на нагрузку можно рекомендовать повторять ЛГ во второй половине дня, а упражнения для дистальных отделов конечностей – многократно в течение всего дня. Продолжительность занятий 10-15 мин.
Критерии адекватности Л Г №1: увеличение ЧСС на высоте нагрузки и в первые 3 мин после ЛГ не более чем на 15-20 ударов; учащение дыхания не более чем на 5-8 в мин, повышение АД сист. на 10-15 мм рт. ст., АД диаст. – на 5-10 или снижение до 10 мм рт. ст. Приступ стенокардии, аритмия, одышка, слабость, чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует прекратить занятия и возобновить их только при улучшении состояния больного.
ЛГ №2 отличается от комплекса №1 большим числом повторений упражнений, увеличением движений с участием крупных мышц конечностей и туловища, дыхательных упражнений и продолжительностью занятий – до 20 мин два раза в день; и.п. – лежа на спине, но такие упражнения, как повороты и наклоны головы в сторону, целесообразно выполнять в и.п. сидя.
Комплексы ЛГ №3 и №4 выполняют в основном в и.п. сидя; нагрузку увеличивают за счет числа повторений упражнений и дополняют ходьбой по коридору и лестнице.
Больные с ИМ должны быть обучены выполнению физических упражнений с минимальными усилиями во время выдоха. Это относится и к подъему по лестнице: в начале обучения в покое делается вдох, а во время выдоха происходит подъем на 1-3 ступеньки. В дальнейшем пациент может выполнять вдох, поднимаясь на одну ступеньку, а выдох – на две-три. В первый день тренировки при хорошем самочувствии больной поднимается на один пролет лестницы, в последующие дни расстояние можно увеличивать. При этом необходимо постоянно следить за состоянием пациента, ЧСС, АД.
Показания для перевода пациента на следующую ступень активности:
при переводе на II ступень: для ФК I – 3-4-й день заболевания; для ФК II – 5-6-й; для ФК III – 6-7-й; для ФК IV- 7-8-й; начало формирования на ЭКГ коронарного зубца Т, удовлетворительная реакция больного на физическую нагрузку I ступени, включая Л Г; отсутствие осложнений;
при переводе на III ступень: срок болезни для ФК I – 6-7-й день; для ФК II – 8-12-й; для ФК III – 9-13-й; для ФК IVсроки определяют индивидуально при условии удовлетворительной реакции на нагрузку II ступени, формировании коронарного зубца Т, приближении сегмента ST к изоэлектрической линии;
при переводе на IV ступень: срок болезни для ФК I – 16-20-й день; для ФК II – 21-30-й; для ФК III – 22-32-й; для ФК IV – сроки определяют индивидуально при удовлетворительной реакции на нагрузку III ступени, отсутствии новых осложнений, частых приступов стенокардии напряжения (более пяти раз в сутки) и пароксизмальных нарушений ритма (один раз в двое суток), нарушений проводимости, сопровождающихся выраженными гемодинамическими сдвигами; НК IIА стадии и выше, начало формирования рубцовой ткани.
К моменту завершения стационарного этапа (при благополучном течении ИМ – к 16-20-му дню) физическая активность пациента должна достигнуть такого уровня, который позволяет обслуживать себя, подниматься по лестнице на один этаж, совершать прогулки до 2-3 км в 2-4 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.
Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.
Источник
По официальной статистике, до 40% смертей в России спровоцировано инфарктом миокарда. И даже если врачам удалось спасти жизнь, пациенту придется пройти длительный курс восстановления. Почему реабилитация после инфаркта так важна, каковы ее продолжительность, этапы и виды — обо всем этом в данной статье.
Задачи реабилитации после инфаркта
Инфаркт — это паталогическое состояние, сопровождающееся некрозом тканей из-за нарушения их кровоснабжения. Заболевание, вопреки частому заблуждению, может поразить не только сердце, но и другие органы и ткани. Однако именно инфаркт миокарда (мышечных тканей сердца) является самым распространенным и опасным проявлением болезни.
Согласно медицинской классификации, по объему поражения выделяют два вида инфаркта миокарда: мелкоочаговый и крупноочаговый. Первый считается относительно легкой патологией, второй характеризуется тяжелым состоянием, которое может привести к полной потере трудоспособности. Однако оба вида требуют немедленного медикаментозного или хирургического вмешательства, стационарного лечения и в последующем продолжительного периода восстановления.
Ключевую роль в выздоровлении пациента, а значит, и в том, как скоро он сможет вернуться к полноценной жизни, играет реабилитация. В ходе последней пациент пересматривает режим и рацион питания, образ жизни, отказывается от вредных привычек, приобщается к лечебной физкультуре. Восстановительные мероприятия не только позволяют существенно продлить жизнь пациента, но и снижают риск повторных приступов.
Особенности и сроки реабилитации
Проявления инфаркта миокарда в каждом конкретном случае индивидуальны. Однако некоторые закономерности все же есть. Так, согласно официальной классификации, врачи выделяют 4 степени тяжести протекания заболевания. Например, к первой относятся случаи мелкоочагового инфаркта без осложнений, а к четвертой — крупноочаговые инфаркты с аневризмой или иными серьезными осложнениями.
Присвоение того или иного класса существенно влияет на продолжительность восстановительного периода: если при небольшом размере некроза время реабилитации больного около полугода, то после обширного инфаркта миокарда с осложнениями этот срок увеличивается вдвое и более. Каждый из последующих этапов проходит медленнее: например, тяжелым пациентам значительно позже разрешают вставать с постели, с осторожностью увеличивают физические нагрузки.
Этапы реабилитации больных после инфаркта
Реабилитация начинается следом за острой фазой инфаркта миокарда. Буквально с первых дней пребывания в больнице пациент под присмотром врачей начинает борьбу за возвращение здоровья и физических навыков. Реабилитацию после инфаркта можно условно разделить на несколько этапов, каждый из которых имеет особенности.
Стационарный этап восстановления
В условиях стационара пациент делает первые шаги к выздоровлению. Этап включает в себя медикаментозное лечение, а также посильные для ослабленного организма физические нагрузки и первичную психологическую помощь.
Основное значение в стационарный период реабилитации имеет профессионализм медицинских работников, постоянное наблюдение и внимательное отношение к пациенту. Тщательный контроль жизненных показателей позволяет своевременно назначать больному прием тех или иных видов лекарств, физическую активность (комплекс ЛФК) и оказывать психологическую помощь.
Продолжительность пребывания в стационаре составляет от одной до трех недель в зависимости от тяжести состояния больного. Стоит учитывать, что в медицинском центре пациент проходит лишь базовую часть реабилитации после инфаркта миокарда. В этот период больной восстанавливает простейшие физические навыки, ему назначается программа питания, даются дальнейшие рекомендации по реабилитации.
Постстационарный период
Значение этого периода сложно переоценить: именно в этот промежуток времени состояние пациента стабилизируется, он адаптируется к новому режиму питания и образу жизни, нормализуется психологический настрой. При успешном прохождении этапа риски повторных приступов будут минимальны.
Существует несколько вариантов прохождения постстационарного периода:
- в домашних условиях. Такой вариант является комфортным для больного, но реализовать его достаточно сложно: пациенту требуются регулярные осмотры кардиолога, проведение анализов и оздоровительных процедур, помощь профессионального психолога, сторонний контроль соблюдения режима питания и приема лекарственных препаратов.
- в специализированных реабилитационных центрах. Данный вариант значительно превосходит по эффективности домашнее восстановление: здесь созданы все условия для реабилитации, работают опытные врачи и применяются зарекомендовавшие себя современные методики. Как правило, в специализированных центрах пациентам оказывают психологическую помощь: человек может принять свое новое состояние и распрощаться с вредными привычками, например, бросить курение.
- в специализированном санатории. Подобные учреждения имеют квалифицированный персонал и оборудование для проведения всех необходимых медицинских процедур, но при этом выгодно сочетают лечение с отдыхом, общением и развлекательными мероприятиями. Это благотворно влияет на состояние пациента — он ощущает себя как на отдыхе, а не как в больнице. Минусом обычно является расположение санаториев, дорога до которых человеку, недавно перенесшему инфаркт, может оказаться не по силам. Кроме того, из-за удаленности учреждения частота контактов с близкими может сводиться к минимуму.
- в пансионате для пожилых людей. Людям преклонного возраста сложнее реабилитироваться после инфаркта миокарда. Поэтому пребывание в специализированном пансионате, в котором престарелым доступно медицинское обслуживание и квалифицированная помощь психологов, будет для них неплохим вариантом. Однако при выборе подобного учреждения необходимо обратить особое внимание на степень его оснащенности и на уровень квалификации персонала. Например, следует убедиться, что в штате есть врач-кардиолог.
Постационарный период реабилитации обычно продолжается от полугода до года: как правило, врачи рекомендуют начать с одного или нескольких курсов санаторно-курортного лечения, а после стабилизации состояния больного приступить к восстановлению организма дома — под наблюдением специалистов районной поликлиники.
Поддерживающий этап
Включает в себя соблюдение диеты, ведение правильного образа жизни, физические нагрузки, прием поддерживающих медикаментозных препаратов, а также регулярное наблюдение у специалистов. Данный этап реабилитации продолжается всю последующую жизнь: следование предписанным рекомендациям позволяет снизить риски повторных приступов.
Это важно
Примерно 20% всех смертей от инфаркта миокарда фиксируются в первый час приступа. Виной тому отнюдь не низкое качество медицины: больной просто не распознает симптомы болезни либо близкие не в состоянии оказать первую помощь. Если вы или ваши родственники находитесь в группе риска, рекомендуется тщательно изучить проявления данного заболевания и пройти курсы первой помощи!
Методы восстановления
В каждый из рассмотренных периодов применяется комплекс мер, которые помогают организму восстановиться после перенесенного приступа. Это и прием лекарств, и физические упражнения, и диета, и, конечно, изменение образа жизни.
Медикаментозная реабилитация
Современные подходы к лечению острого инфаркта миокарда подразумевают восстановление кровотока по инфарктсвязанной артерии. Оно может быть выполнено с помощью тромболитической терапии либо путем экстренного эноваскулярного вмешательства с установкой стента, которое является наиболее эффективным методом. Оно позволяет полностью восстановить коронарный кровоток более чем в 90% случаев. При этом тромболитическая терапия рассматривается как временная мера (если нет возможности провести эноваскулярное вмешательство в течение двух часов), поскольку позволяет приступить к спасению пациента немедленно, еще на догоспитальном этапе, без потери времени на транспортировку больного[1]. В некоторых случаях требуется проведение операции аортокоронарного шунтирования[2].
Обезболивание проводится путем внутривенного дробного введения наркотического анальгетика. Выполняется антитромботическая терапия для предупреждения повторного образования тромбов (ретромбоза). Антикоагулянтная терапия применяется по показаниям. Для снижения уровня холестерина назначаются статины. При наличии осложнений острого инфаркта миокарда, таких, как кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма сердца, механические осложнения инфаркта миокарда и др., также назначается соответствующее лечение.
В постстационарный и поддерживающий периоды реабилитации терапия назначается индивидуально в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и от особенностей организма. Это могут быть препараты для снижения давления, снятия отечности, для нормализации уровня холестерина и так далее. Крайне важным, особенно в первые месяцы после инфаркта, является осуществление регулярного мониторинга состояния больного: в случае ухудшения врач может оперативно назначить пациенту необходимые лекарства.
Физическая реабилитация после инфаркта
Восстановлению физических навыков уделяется особое внимание с первых дней после инфаркта. Начинается процесс в стационаре с самых незначительных физических нагрузок — возвращения навыков сидеть и поворачиваться на кровати, самостоятельно умываться, чистить зубы. По мере рубцевания поврежденной ткани врачи разрешают больному простую гимнастику, передвижение по палате, затем — по больничному коридору и лестницам.
После стационарного лечения физические нагрузки плавно увеличиваются: особенно полезными считаются ходьба и лечебная гимнастика. Рекомендуют начать с 15 минут занятий в день, еженедельно увеличивая время на пять минут, пока продолжительность занятия физической нагрузкой не достигнет часа. Однако определять количество и тип упражнений должен врач: чрезмерное усердие может привести к негативным результатам.
Психическая реабилитация
В первые недели после приступа очень важна работа над психологическим состоянием пациента: именно сейчас он сталкивается с осознанием своей болезни и ее последствий, чувствует себя беспомощным, испытывает острый страх перед повторным инфарктом. Родственники жалуются на повышенную раздражительность больного, иногда даже агрессию. В такой ситуации не обойтись без помощи психолога — он поможет пациенту принять ситуацию и понять, что инфаркт не приговор.
Восстановление положительного настроя благотворно сказывается на скорости выздоровления, поэтому не стоит пренебрегать обращением к специалистам.
Диета
Правильное питание является одним из ключевых моментов восстановления после инфаркта и профилактики повторных сердечных приступов.
В первые дни в больнице для снижения нагрузки на сердце пациенту уменьшают порции, в рационе присутствуют супы и протертые продукты без соли и специй. В период рубцевания питание становится обильным, однако ограничение на прием соленой и жирной пищи остается.
В последующие этапы реабилитации следование принципам правильного питания должно стать привычным: небольшие порции, исключение из рациона вредных продуктов (жирных, соленых, сладостей, соусов и пряностей) и, напротив, включение свежих овощей, рыбы и морепродуктов, нежирных сортов мяса. В сутки необходимо выпивать не более одного–полутора литров жидкости.
Людям с повышенной массой тела следует привести вес в норму. Разумеется, речь не идет о строгой диете, а лишь о снижении калорийности рациона до допустимых показателей.
Образ жизни
Вредные привычки не зря называют вредными: они наносят существенный урон здоровью человека и провоцируют тяжелые заболевания. Тем, кто столкнулся с инфарктом миокарда, придется пересмотреть свой образ жизни — отказаться от курения и алкоголя, ввести регулярные физические нагрузки оптимальной для текущего состояния человека интенсивности. Также важными являются полноценный сон и отдых.
Реабилитация после инфаркта и перенесенных операций на сердце (например, стентирования) является крайне необходимой для возвращения пациента к нормальной жизни. Впрочем, эта жизнь будет кардинально отличаться от прежней: больному придется поменять свои привычки и вкусы. Чтобы выздоровление прошло как можно более гладко, без стрессов и «срывов», необходимо уделить максимум внимания восстановительному периоду, который поможет сформировать правильные привычки и жизненные установки.
Источник