Стационарная летальность от инсульта

Причины, приводящие к острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК) многообразны:

• стрессы;
• наследственная предрасположенность;
• прием алкоголя;
• курение;
• неправильное питание (обилие животных жиров, соли);
• сердечнососудистые заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, мерцательная аритмия, стенокардия);
• другие заболевания (сахарный диабет, ожирение);
• врожденная сосудистая патология (АВМ, аневризмы сосудов);
• малоподвижный образ жизни;
• возрастные изменения сосудов;
• гормональный дисбаланс (во время климактерического периода у женщин снижается уровень эстрогенов, защищающих сосуды).

Смерть от инсульта может произойти как в ранний постинсультный период, так и в процессе реабилитации от кровоизлияния.

Статистика смертности при инсульте

Возможны геморрагический (20%) и ишемический (или инфаркт мозга, составляющий 80% случаев) варианты инсульта. Вероятность гибели в острый период возрастает при геморрагической форме.

Показатели смертности от инсульта напрямую зависят от его типа, а также от стадии заболевания, пола и возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, общего состояния, своевременности и полноты оказания медицинской помощи.

По статистике в России при внутримозговых кровоизлияниях  летальность выше, чем при субарахноидальных формах. У пожилых больных смертность выше. Женщины умирают от инсульта на 10% чаще мужчин.

При ишемической форме смерть от инсульта наступает чаще при атеротомботическом, кардиоэмболическом или гемодинамическом вариантах ОНМК. Лакунарный или микроокклюзионный инсульт редко являются причиной летальности.

Высокий процент смертности наблюдается от массивного или повторного кровоизлияния в мозг. Третий инсульт зачастую является и последним. При обширном инсульте или инфаркте мозга возникают тяжелые необратимые последствия и снижаются шансы выжить.

Неблагоприятный прогноз появляется при вовлечении в патологический процесс центров регуляции дыхания и сердечной деятельности. Это происходит из-за гибели нейронов ствола мозга или мозжечка. Вследствие остановки сердца и дыхания человек умирает.

Клиника

Левое полушарие координирует правую половину туловища, отвечает за аналитические способности, мышление, речь.

Обширный ишемический инсульт левой стороны появляется следующими патологические изменения:

• парез, паралич справа;
• расстройство зрения правого глаза;
• моторная афазия (затруднение произношения речи);
• сенсорная афазия (невозможность понимания чужой речи);
• нарушение когнитивных функций, логического мышления;
• психические изменения.

Считается, что при инсульте левой стороны пациенты лучше поддаются лечению.

При поражении правого полушария возникает:

• левосторонний парез, паралич;
• ухудшение краткосрочной памяти при сохраненной речи;
• эмоциональная неадекватность;
• расстройство ориентации в пространстве.

Причины смертности

Причинами поражения стволовых структур мозга могут стать:

• кровоизлияние в мозжечок и ствол мозга;
• ишемия глубинных мозговых структур;
• кровоизлияние в желудочки мозга, вызывающее тампонаду отводящих спинномозговых путей, нарушение циркуляции ликвора, гидроцефалию, отек и смещение мозгового ствола;
• отек мозга вызывает дислокацию структур мозга и вклинение ствола в foramen magnum черепа.

Причиной смерти при инсульте может явиться сопутствующая патология, такая, как инфаркт миокарда, легочно-сердечная недостаточность и другая.

Предвестники смерти

Есть прогностические неблагоприятные симптомы, указывающие на высокую вероятность смерти пациента.

Например, при признаках геморрагического кровоизлияния в ствол и мозжечок гибель больного наступает в 70-80%.

Вот эти симптомы:

• расстройство сознания;
• ранние приметы, характерные для ишемического инсульта – нарушение координации, шаткость походки, размашистость движений;
• больной не способен разговаривать, передвигаться, он в состоянии только размыкать и смыкать веки, понимание происходящего сохранено;
• нарушение глотания, этот признак характерен для комы 4 степени, прогноз неблагоприятный, смертность в 90 %;
• нет контроля над движениями рук, ног, отсутствие слаженности движений, гипертонус мышц, судорожные подергивания;
• гипертермия свыше 400 вследствие повреждения нейронов, отвечающих за терморегуляцию, плохо поддается воздействию медикаментов, понижения температуры удается достичь путем инфузии охлажденных растворов, обкладывании головы холодом;
• отсутствует синхронность глазных движений, появляются их маятникообразные колебания, симптом «глаз куклы»;
• нарушение гемодинамических показателей – высокое АД, тахикардия, может быть аритмия, с появлением брадикардии прогноз еще больше ухудшается;
• патологические типы дыхания: Куссмауля (шумное, глубокое), Чейна-Стокса (появление глубоких вдохов после поверхностного дыхания), Биота (продолжительные перерывы между вдохами).

Эти признаки перед смертью больного говорят о гибели нейронов жизненно важных центров.

При развитии у пациента комы, шансы на выживание резко падают, при коме 3-4 степени остаются в живых только 10% больных. Пациенты, которым удалось пережить коматозное состояние, могут умереть от присоединения осложнений, характерных для лежачих больных.

Вот их перечень:

• пролежни;
• застойное воспаление легких;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• мочеполовой сепсис;
• почечная недостаточность, обезвоживание.

Предупреждение этих осложнений должно начинаться от момента наступления кровоизлияния и продолжаться в процессе реабилитации.

При длительном нахождении коматозного больного на ИВЛ, решение об отсоединении аппарата принимается комиссионно с согласия родных. Статистические данные в России говорят о том, что после 4 месяцев нахождения в коме после инсульта выйти из неё могут лишь единицы. При адекватном уходе можно продлить существование таким пациентам на несколько лет.

Признаки смерти

Если больной умер от инсульта, то существуют признаки, по которым можно констатировать смерть с первых минут её наступления:

• нет реакции на любые раздражители;
• выпадение рефлексов, в том числе роговичного, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет;
• симптом кошачьего глаза (при сдавлении глазного яблока зрачок приобретает овальную форму), помутнение  и высыхание роговицы;
• отсутствие дыхания, сердцебиения.

При появлении признаков клинической смерти показано проведение реанимационных мероприятий. Начинать их следует сразу же, так как спустя 5-10 минут происходит необратимая гибель мозговых клеток, без возможности их восстановления.

Если реанимация не была эффективной, то появляются признаки биологической смерти:

• падение температуры тела;
• трупные пятна;
• трупное окоченение;
• разложение тканей.

Смерть после инсульта может быть обусловлена разными причинами. Профилактика смертности направлена на предупреждение мозгового кровоизлияния, которое занимает в России второе место по причине гибели больных.

Летальность у больных с инсультами

Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения представляет одну из актуальных проблем не только современной медицины, но и всего общества в целом. Летальность у больных с инсультами является третьей по частоте среди общих причин смертности населения и одной из первых причин инвалидности в социально развитых странах.

В мире ежегодно регистрируется около 20 миллионов инсультов, в России – более 450 000. Летальность у больных с инсультами пропорциональна наличию таких факторов риска возникновения этого заболевания, как увеличение возраста (в возрасте от 45 до 55 лет инсульт возникает с частотой 1:1000, а в возрасте от 65 до 75 лет – уже с частотой 1:100).

В течение всей жизни инсульт развивается у одного из четырех мужчин и одной из пяти женщин, в возрасте 45-55 лет частота ишемического инсульта у мужчин почти в 2 раза выше, чем у женщин, следовательно, и летальность у них также выше.

В возрасте старше 65 лет не отмечается существенных различий по частоте летальности у больных с инсультами. в зависимости от половой принадлежности. Также летальность более высока у больных с геморрагическими инсультами (при кровоизлиянии в вещество головного мозга).

При этом варианте инсульта отмечается разрушение ткани мозга в месте очага кровоизлияния, а также сдавление и раздвигание окружающих гематому образований, что приводит к нарушению венозного и ликворного оттока, появляется отек мозга, повышается внутричерепное давление, что приводит к явлениям дислокации, сдавлению и смещению мозгового ствола.

Все это утяжеляет клиническую картину и приводит к возникновению вторичных, часто несовместимых с жизнью стволовых симптомов, выражающихся расстройством жизненно важных функций.

При любом варианте инсульта – отсутствие сознания в течение более 3 суток значительно утяжеляет прогноз и повышает риск летальности.

АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ ПО МАТЕРИАЛАМ РЕСПУБЛИКАНСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №1 (РЕСПУБЛИКА ТЫВА) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »

Новости науки

«КамАЗ» начал испытания беспилотного грузовика

Российский «КамАЗ» приступил к испытания первого беспилотного грузовика, созданного на базе серийного КамАЗ-5350. Испытания машины, разработанной совместно с компаниями «ВИСТ Групп» и Cognitive Technologies, проводятся на трассе закрытого полигона в подмосковном Ногинске. На полигоне находятся две машины: беспилотный грузовик и обычный, при помощи которого имитируются движение в колонне и дорожные препятствия.

Читать полностью

Улучшение целевых показателей заболеваемости, смертности и летальности от инсультов в Краснодарском крае

Цукурова Л.А. Есипенко Н.В.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются одной из важных проблем современной клинической неврологии и занимают ведущее место среди причин инвалидизации и смертности населения. На фоне впечатляющих темпов снижения смертности от инсульта за последние 20 лет в таких странах, как Канада, Япония, США (8% в год), в России наблюдается повышение уровня смертности (4% в год).

Проблема церебрального инсульта имеет не только медицинское, но и социально–экономическое значение, т.к. инсульт является основной причиной инвалидизации населения: по данным Национального регистра, 31% пациентов, перенесших инсульт. требуют постоянного ухода, 20% не могут самостоятельно ходить и только 20% возвращаются к прежней работе.

В Краснодарском крае ежегодно регистрируется более 17 тыс. случаев ОНМК, что соответствует 50–60 случаям в сутки. В среднем летальность в остром периоде составляет 42–50%, в некоторых регионах края она достигает 60%. Обращает внимание тот факт, что досуточная летальность составляет 20%, т.е. умирает каждый 4 больной, их средний возраст составляет 44 года (по данным ЛПУ края ). К сожалению, для нашего региона характерен низкий уровень госпитализации больных с ОНМК (50–62%).

Анализ прямых экономических расходов на данную проблему показал, что на активное лечение и реабилитацию больных в течение первого года заболевания приходится лишь 22,7% общих затрат. В то же время на долечивание, уход и реабилитацию через 1 год и более после развития инсульта – 77,3%. При этом 75–80% прямых экономических расходов на больных, перенесших инсульт более года назад, относятся к неспециализированной общемедицинской помощи (40–46%) и общему уходу (33–40%); на реабилитацию приходится менее 2%.

Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным, страдающими сосудистыми заболеваниями в России, основан на Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально–значимыми заболеваниями» на 2007– 2011 г. приказе МЗиСР РФ №368н от 04.06.2009 г. и включает 3 основных направления:

1. Первичная и вторичная профилактика сосудистых заболеваний.

2. Совершенствование системы оказания помощи при цереброваскулярной патологии.

3. Эпидемиологический мониторинг.

В Краснодарском крае реализация Программы возможна по схеме открытия 5 регионарных центров: в Краснодаре – на базе Краевой клинической больницы №1 имени проф. С.В. Очаповского, на базе городских больниц в городах Армавир, Новороссийск, Сочи и Ейск. Данные региональные сосудистые центры, оснащенные оборудованием и укомплектованные обученными кадрами, обеспечат высокотехнологичной специализированной и доступной медицинской помощью население края. Кроме того, принимая во внимание, что население Кубани составляет 5,5 млн человек, с проведением модернизации организовано более 15 первичных сосудистых центров по всей территории края, имеющих прикрепленное население около 250 тыс. человек каждый. Главным условием открытия специализированного сосудистого отделения является его географическое расположение и доступность медицинской помощи для каждого жителя в течение 30–40 минут.

В составе региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений созданы подразделения для лечения больных с ОНМК. Разработан и утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития №389н от 6 июля 2009 г. порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК.

Новые подходы к лечению ишемического инсульта (ИИ) включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания с помощью восстановления кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга или уменьшить его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита.

Впервые эффективность тромболизиса при инсульте была доказана в ходе многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования NINDS (NINDS rt–PA Stroke Study Group, 1995), в которое были включены 624 пациента с острым ИИ. Результаты данного исследования позволили Инспекции по контролю за качеством пищевых и лекарственных продуктов США одобрить системную ТЛТ с помощью rt–PA (рекомбинантного тканевого активатора плазминогена) в качестве метода лечения ИИ. В исследовании ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) изучались безопасность и эффективность внутривенного тромболизиса во временном интервале от 3 до 4,5 ч от начала развития инсульта. Как показали результаты исследования, применение rt–PA в данном диапазоне времени может быть безопасным и эффективным. Результаты именно ECASS III позволили внести коррективы в международные рекомендации, и в настоящее время системная ТЛТ с использованием rt–PA является наиболее эффективным и безопасным методом реперфузионной терапии при ИИ в первые 4,5 ч от начала развития симптоматики (класс доказательности 1, уровень А в рекомендациях Европейской инсультной организации – ESO, класс доказательности 1, уровень В в рекомендациях Американской инсультной ассоциации – ASA).

Реперфузионная терапия, согласно рекомендациям, применяется в двух модификациях: как системный тромболизис, когда препарат вводится внутривенно в первые 4,5 ч от начала заболевания, и как селективный внутриартериальный тромболизис, при котором фибринолитик вводится в стенозированную (окклюзированную) артерию непосредственно в зоне локализации тромба. Такая методика применяется в тех случаях, когда системный тромболизис не дает эффекта или пациент поступает в стационар не в первые 4,5 ч, но временной интервал от начала заболевания не превышает 6–8 ч.

Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания. При инсульте необходимо использовать принципы организации помощи, одними из ведущих являются:

– неотложная транспортировка бригадами скорой помощи больных не только с выраженными признаками инсульта, но и с самыми первыми его проявлениями;

– экстренная дифференцированная помощь в составе специализированных сосудистых отделений с блоком реанимации и интенсивной терапией для больных с нарушениями мозгового кровообращения, располагающихся на базе многопрофильных больниц с реанимационными и нейрохирургическими отделениями и блоком современной лучевой диагностики (КТ).

Так, в 2011 г. на базе Краевой клинической больницы №1 (Краснодар) создан Региональный сосудистый центр, в рамках которого оказывается экстренная специализированная помощь, в том числе и реперфузионная терапия в остром периоде инсульта, в виде современных методов диагностики, лечения, ранней реабилитации и вторичной профилактики инсульта. Такой подход значительно снижает летальность и улучшает функциональный исход инсульта.

Клинический случай

Пациентка Б. 34 лет, проходила плановое стационарное лечение в станице Щербиновской Краснодарского края (около 175 км от г. Краснодара) по поводу варикозной болезни сосудов нижних конечностей 10.11.2011 г. Около 12 ч.30 мин. остро появились слабость в левых конечностях, снижение чувствительности в левой половине лица, асимметрия лица, нарушение речи.

О пациентке по линии санитарной авиации доложено руководителю регионального сосудистого отделения. Рекомендована экстренная транспортировка в первичный сосудистый центр г. Тимашевска, находящегося по пути следования в 75 км от места нахождения пациентки, с целью проведения компьютерной томографии головного мозга и диагностики подтипа ОНМК. В 14 ч. 20 мин. пациентка доставлена в ПСО г. Тимашевска, выполнена КТ головного мозга, по результатам которой очаговой патологии не выявлено. Учитывая время начала заболевания, неврологическую симптоматику, отсутствие патологии головного мозга по данным КТ, необходимость проведения высокотехнологичной диагностики и реперфузионных методов лечения, рекомендована транспортировка в РСЦ г. Краснодара. Пациентка была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в 16 ч. 53 мин. (территориальная отдаленность – 100 км от Тимашевска).

В неврологическом статусе при поступлении в региональный сосудистый центр: в сознании, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности правильно, менингеальных знаков нет. Адекватному вербальному контакту доступна, инструкции понимает, выполняет. Глазные щели D=S. Зрачки симметричные, 4 мм, фотореакции сохранены. Нистагма нет. Лицо ассиметрично, левосторонний периферический прозопарез. Девиации языка влево. Дизартрия. Глотание не нарушено. Небная занавеска подвижна. Рефлексы орального автоматизма отрицательные. Активные движения ограничены в левых конечностях. Мышечная сила с рук справа 5, с рук слева 0, с ног справа 5, с ног слева 0. Мышечный тонус снижен слева. Глубокие рефлексы с верхних конечностей D>S, с нижних конечностей D>S. Чувствительные нарушения в виде левосторонней центральной гипестезии. Динамические координаторные пробы правыми выполняет удовлетворительно. Функции тазовых органов контролирует. На момент поступления по шкале NIH – 17 баллов, индекс мобильности Ривермид – 1 балл, по шкале Рэнкина – 4 ст.

Учитывая отcутствие противопоказаний, коллегиально решено провести процедуру селективной тромболитической терапии в условиях рентгеноперационной. При проведении ангиографии определяется окклюзия в области верхнего ствола правой средней мозговой артерии с заполнением дистального русла по корковым анастомозам из левой внутренней сонной артерии. Выполнен селективный тромболизис алтеплазой (2+2 мг), однако положительного эффекта не отмечено.

Кроме того, во время проведения селективной церебральной ангиографии стали определяться пристеночный дефект контрастирования (тромб) в правой внутренней сонной артерии, окклюзия правой передней мозговой артерии (рис. 1–4).

После повторного введения алтеплазы (4 мг) в место окклюзии правой средней мозговой артерии определяется миграция тромба из проксимальных отделов внутренней сонной артерии в область бифуркации. Во внутреннюю сонную артерию введено 4 мг алтеплазы, на фоне чего произошла частичная реканализация места окклюзии.

Ввиду длительно затраченного времени и высокого риска возможных осложнений решено окончить процедуру селективного тромболизиса.

Учитывая данные дополнительного обследования: крайне высокие цифры D–димера – 7244 нг/мл, низкое АЧТВ – 24,2 с и угрозу повторного внутрисосудистого тромбообразования, было принято решение о немедленном начале гепаринотерапии в дозе 600 Ед/ч через перфузор под контролем АЧТВ до достижения терапевтических цифр 50–60 с с последующей коррекцией дозы гепарина, несмотря на то, что введение гепарина в первые сутки после процедуры тромболитической терапии препаратом актилизе противопоказано. Очаговая неврологическая симптоматика после проведения процедуры селективной ТЛТ прежняя, без отрицательной динамики. По шкале NIH – 17 баллов, индекс мобильности Ривермид – 1 баллов, по шкале Рэнкина – 4 ст. С целью определения этиологии инсульта проведено комплексное обследование с учетом данных анамнеза: операция в возрасте до 1 года на правой бедренной вене, артифициальный аборт 1 мес. назад, прием гормональных контрацептивов в течение последних месяцев, молодой возраст пациентки – агрегация тромбоцитов с АДФ 565,3%, ПТВ – 15,3 с, ПТО – 1,50, МНО – 1,51, АЧТВ – 23,6 с, АЧТВ–отношение – 0,79, тромбиновое время – 15 с, тромбиновое отношение – 1,03, фибриноген – 1,03 г/л, плазминоген – 107,6%, активность тробина – 11189%, волчаночный антикоагулянт не обнаружен; АНФ отриц. антитела к нативной ДНК отриц. АNCA отриц. КСР крови – отриц. полиморфизм генов свертывающей системы крови: термолабильный вариант А222V(677С–Т) метилентетрагидрофолатредуктазы – гетерозигота, полиморфизм 455G–A фибриногена – гетерозигота, полиморфизм Asp919 Gly мутация метионинсинтетазы – гетерозигота.

Выполнены Эхо–КГ, КТ органов грудной клетки, брюшной полости, ТС вен нижних конечностей, ТС артерий нижних конечностей – выявлено многоуровневое многососудистое поражение – УЗ–признаки инородного тела с тромботическими наслоениями в нижней полой вене, правых отделах сердца; признаки распространенного тромбоза: ТЭЛА ветвей ЛА, инфарктпневмонии S10, тромбоз верхней брыжеечной, левой НП артерий, нарушение перфузии селезенки, не исключен инфаркт правой почки; УЗ–признаки проходимости вен нижних конечностей; УЗ–признаки проходимости артерий, окклюзии в подвздошном сегменте слева.

Больная консультирована кардиохирургом, хирургом, урологом, ангиохирургом – экстренное оперативное лечение не показано, рекомендован УЗИ–контроль в динамике, гематологом – установлена наследственная предрасположенность к тромбофилии, даны рекомендации по лечению, пульмонологом – даны рекомендации, назначена АБТ, кардиологом – рекомендована консервативная терапия в объеме: эноксапарин 0,8×2 р/сут. с последующим переходом на варфарин. На фоне лечения отмечена положительная динамика показателя D–димера в виде снижения до 1632 нг/мл.

На 5–е сутки выполнена МРТ головного мо?