Сроки проведения тромболизиса при инсульте
Одна из наиболее опасных патологий сердечно сосудистой системы — это ишемический инсульт, который требует максимально эффективного лечения уже в первые часы после возникновения.
Одним из методов для этого является тромболизис, который обязательно входит в схему лечения ишемического инсульта на ранних стадиях. Этот метод основан на введении в кровь пациента лекарственных препаратов, вызывающих разрушение тромбов и улучшающих состав крови.
Цель процедуры
Ишемический инсульт — это нарушение мозгового кровообращения с повреждением мозга из-за того, что кровь плохо поступает или совсем не поступает в какой-то из его отделов.
Ему сопутствует размягчение части ткани мозга (инфаркт мозга).
Причиной может быть снижение кровотока в сосудах головного мозга, тромбоз или эмболия, которые появляются в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови.
Смертность от него составляет около 20% от общего числа пациентов.
Иногда может встретиться название «инфаркт мозга».
Наиболее эффективен этот метод в первые часы после произошедшего инсульта, на более поздних сроках его не используют. Естественно, для его назначения существует ряд показаний и противопоказаний.
Согласно клиническому протоколу, тромболитическая терапия делится на медикаментозную и механическую.
Показания
Существуют следующие показания для применения ТЛТ:
- со времени проявления симптомов прошло не больше 3 — 6 часов;
- на КТ и МРТ четко видна картина именно ишемического инсульта;
- ярко выраженный неврологический дефицит, т.е. симптомы, указывающие на повреждение участка головного мозга;
- отсутствие общих противопоказаний.
Противопоказания
В протоколе лечения указаны такие противопоказания:
- расслоение аорты;
- нарушения мозгового кровообращения в последние 2 месяца;
- крупная операция, которую провели меньше чем три недели назад;
- множественные инфаркты миокарда с тяжелым кардиосклерозом;
- обострение язвенной болезни;
- цирроз печени;
- гломерулонефрит;
- гипертоническая болезнь, при которой давление практически не падает ниже 180/100;
- беременность;
- прием лекарств, снижающих свертываемость крови;
- недавняя лазеротерапия сетчатки глаза;
- аллергия на стрептокиназу, возникшая в течение двух последних лет.
Важно! Геморрагический инсульт или субарахноидальное кровотечение в последние полгода, любые активные кровотечения в последний месяц — это абсолютные противопоказания для процедуры. Поскольку лекарственные средства расщепят все тромбы, не только появившиеся недавно.
Какие препараты используются?
На данный момент для тромболизиса используют три поколения препаратов.
Первое поколение — это Стрептокиназа и Урокиназа. Эти препараты применяются достаточно редко из-за высокого риска осложнений после их использования. Стрептокиназа вводится на протяжении часа. При применении Урокиназы необходимо внутривенно вводить Гепарин. Оба препарата вводятся капельно.
Важно! Стрептокиназа не совместима с человеческим организмом и зачастую вызывает острые аллергические реакции. При применении Урокиназы подобное наблюдается достаточно редко.
Второе поколение включает в себя Актилизе (Алтеплазу) и Проурокиназу. Первый препарат необходимо вводить в первые 4 — 5 часов с момента инсульта. Дозировка по 0,9 мг на 1 кг веса больного, но не больше 90 мг. Десятую часть дозы вводят струйно, а оставшуюся часть — капельно.
Проурокиназу применяют в первые 6 часов заболевания, но в некоторых случаях допустимо применение при сроке до 12 часов. Вводится за 3 — 6 минут. Есть две формы выпуска препарата негликозированная и гликозированная. Гликозированная действует быстрее.
В третье поколение входят Метализе (Тенектеплаза), Ретиплаза и Анестриплаза. Препараты этого поколения вводят струйно, обычно это занимает примерно 10 секунд.
Дозировка Метализе зависит от веса пациента. До 60 кг — 30 мг, 80 — 90 кг — 45 мг. Действие лекарства усиливается Гепарином и Ацетилсалициловой кислотой (Аспирином). Ретилазу по схеме лечения вводят в два приема.
Второе введение препарата проводят через полчаса после первого. Анистреплаза комплексный препарат, состоящий из Стрептокиназы с плазминогеном, что обеспечивает быстрое воздействие на тромб. Однократно вводится 30 единиц препарата.
Справка! Эти препараты растворяют тромбы, но не препятствуют их дальнейшему образованию. Скорее всего, пациенту будет назначен курс препаратов, снижающих свертываемость крови после проведения тромболизиса.
Насколько эта процедура эффективна
Согласно международным исследованиям, эффективность тромболитической терапии при ишемическом инсульте зависит от времени, прошедшего после начала заболевания.
В целом можно сказать, что при проведении такого лечения в срок до 4,5 часов, улучшение состояния больных выше на 30%, чем без него. Наилучший результат достигается, если лечение началось не позже, чем через три часа.
При этом значительно снижается смертность и вероятность необратимых повреждений мозга, приводящих к инвалидизации.
Перед согласием на проведение такого лечения обязательно нужно требовать прохождения КТ/МРТ в как можно более сжатые сроки, потому что должно быть исключено наличие кровотечений, и на счету будет каждая минута течения заболевания.
Предлагаем Вам посмотреть интересное видео по теме:
Также обязательно необходимо рассказать врачу обо всех заболеваниях пациента за период в два года, даже если это кажется незначительным. При возможности настаивать на терапии средствами последнего поколения для максимально быстрого растворения тромба.
Источник
Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.
Инсульт представляет острое нарушение мозгового кровообращения. Различают 2 основных вида инсульта – геморрагический и ишемический.
При ишемическом инсульте практикуется применение тромболитической терапии.
Тромболитическая терапия предполагает растворение тромба. Чем раньше начато введение препарата для тромболизиса после начала ишемии, тем эффективнее будет его результат.
В то же время процедура имеет строгие показания, а применение ограничено возможностью развития осложнений от использования тромболитических средств.
Последовательность действий при инсульте описана в Приказе МЗ РФ №928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Тромболитическая терапия проводится в отделении реанимации сосудистого центра.
Виды лекарственного тромболизиса:
- Селективный – введение препарата внутриартериально, непосредственно перед тромбом. Требует контроля ангиографией.
- Неселективный – внутривенное введение препарата, распространение его по всему организму. Применяется чаще.
Препараты могут вводиться как струйным образом, так и внутривенно капельно.
Показания к проведению тромболизиса
Ишемический инсульт должен быть подтвержден при помощи методов нейровизуализации – КТ и МРТ, МРА. Кроме того, должны быть соблюдены следующие условия:
- диагноз поставлен неврологом сосудистого центра;
- время от начала инфаркта мозга – не более 3 часов, в некоторых случаях допустимо превышение интервала до 4,5 часов;
- результаты КТ и МРТ должен оценить специалист;
- отсутствие признаков кровотечения из других органов;
- отсутствие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
- коагулограмма с допустимыми показателями, в том числе МНО<1,7, АЧТВ в пределах нормы;
- количество тромбоцитов не меньше 100*109/л;
- отсутствие применения антикоагулянтов, в том числе, гепарина, за 48 часов;
- отсутствие хирургических манипуляций за две недели до тромболизиса;
- давление артериальное систолическое – менее 180 мм РТ ст;
- анализ крови на сахар в пределах от 2,8 до 22,5 ммоль/л;
- отсутствие судорожного припадка в начале клинической картины;
- шкала NIHSS – не более 22 баллов.
Кроме того, тромболизис не показан при малом инсульте, при быстром восстановлении утраченных функций и при незначительных дефектах.
В целом, реканализация тромботических масс после тромболизиса происходит у 50-75% больных, при этом в последующем у каждого третьего формируется повторная окклюзия.
Это связано с тем, что тромболизис представляет собой лишь симптоматическую терапию при инсульте, не устраняет причины образования тромба.
Например, при выраженном атеросклерозе брахиоцефальных сосудов высока вероятность формирования повторного тромбоза. При аритмим также возможна реокклюзия из-за возможности повторного отрыва тромба от клапана. Варикоз и тромбоз вен нередко служит источником повторных тромбов.
Противопоказания к процедуре
Тромболизис абсолютно противопоказан при следующих состояниях:
- инсульт геморрагический;
- кровоизлияние субарахноидальное;
- инсульт малый, с незначительным неврологическим дефицитом;
- нарушение мозгового кровообращения повторное;
- кома;
- асистолия за предыдущие 10 дней:
- наличие абсцессов, онкологических образований, артерио-венозных мальформаций;
- эпилепсия.
Относительными противопоказаниями для тромболизиса при инсульте являются:
- расширение варикозное вен пищевода;
- недостаточность функции почек и печени;
- манипуляции хирургического характера за 14 дней до процедуры;
- кровотечения за 20 дней до процедуры;
- роды за две недели;
- вскармливание грудью, беременность;
- сниженные показатели свертывающей системы крови – гипокоагуляция;
- уровень сахара низкий, либо слишком высокий (22,5 ммоль/л);
- гемодиализ;
- травмы головного мозга за 3 месяца до тромболизиса.
Специалист в каждом конкретном случае решает вопрос о возможности проведения тромболизиса, соотношении предполагаемой пользы и вреда.
Подготовительный этап
Перед проведением тромболитической терапии необходимо выполнение ряда анализов.
Обязательно обследование общего анализа крови на предмет содержания тромбоцитов. Коагулограмма должна быть в пределах нормы. Пациент обследуется на предмет группы крови и резус-фактора.
МРТ и МРА позволяют установить точную локализацию тромба и провести селективный тромболизис при ишемическом инсульте.
Параллельно стоит расспросить самого пациента или родственников о наличии в анамнезе кровотечений или болезней. Узнать о постоянно принимаемых препаратах, проведенных хирургических вмешательствах.
Тромболизис должен проводится в условиях отделения интенсивной терапии сосудистого центра, в котором имеется необходимое оборудование для поддержания и контроля за жизненно важными функциями организма. Кроме того, должна быть обеспечена возможность постоянного контроля при помощи ангиографии.
Препараты и протокол тромболитической терапии
Первый тромболитик Стрептаза применен в 1976 г. Препараты для тромболизиса при инсульте представляют собой фибринолитики. Растворимый фибриноген в процессе развития инсульта переходит в нерастворимый фибрин.
Средства I поколения:
- Стрептокиназа – SK.
- Урокиназа – UK.
Не применяются из-за развития множества побочных эффектов.
Препараты II поколения:
- Алтеплаза – тканевой активатор плазминогена, Актилизе – t-PA. Актилизе превращает последний в плазмин, который растворяет нити фибрина в тромбе. Препарат выбора при
тромболизисе. Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора во флаконе по 50 мг. Алтеплаза вводится в организм из расчета 0,9 мг/кг массы тела, но не более 90 мг. При этом 10% от данного значения вводится в первые минуты в виде струйной инъекции в вену, остальная доза – вводится капельно. Допускается применение в течение 4,5 часов после начала ишемического инсульта. - Проурокиназа – Пуролаза – pro-UK. Представляет собой рекомбинантный активатор плазминогена. Выпускается во флаконах по 2 млн МЕ. Принцип введения – первые 2 млн МЕ струйно, дополнительно – 4 млн МЕ в виде капельного вливания в течение 1 часа.
Препараты обладают высокой эффективностью.
Препараты III поколения:
- Тенектеплаза – Метализе, TNK-tPA. В одном флаконе содержится 40 мг активного вещества. Это рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена. Вводится однократно в виде струйной инъекции. Доза препарата зависит от веса пациента, но не более 10000 Ед.
- Ретеплаза – Ретеваза, r-PA. Отличается более длительным действием.
- Анистреплаза – комбинация плазминогена человека и неактивной стрептокиназы.
Как правило, препараты последнего поколения могут вводится болюсно, в отличие от предыдущих двух групп. У последних предполагается введение струйное с последующим переходом на медленную инфузию тромболитика. Кроме того, созданы препараты IV и V поколения, но пока они находятся на стадии клинических испытаний.
Подробный протокол тромболизиса при инсульте:
Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии.
Осложнения
Благодаря применению тромболитиков III поколения частота осложнений от тромболитической терапии снизилась. Но они возможны, о чем следует заранее оповестить пациента и его родственников:
- геморрагическое пропитывание в очаге ишемического инсульта, либо формирование кровоизлияния;
- кровотечение в другом органе: из вен пищевода, геморроидальных узлов;
- реакция аллергического характера – вплоть до анафилаксии.
В связи с риском развития опасных осложнений, процент выполнения тромболизиса остается небольшим. Альтернативой подобной терапии может послужить инструментальное удаление тромба при помощи ретривера, либо воздействие на сгусток ультразвуком. В последнем случае производят воздействие волнами 2 МГц на область пораженного сосуда в течение нескольких часов после развития ишемического инсульта.
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире стоит на первом месте. Кроме того, высок процент у перенесших инсульт социально-бытовой дезадаптации. Поэтому крайне важно при первых признаках острого нарушения мозгового кровообращения незамедлительно обращаться за медицинской помощью.
Дмитрий Семенов
Невропатолог
Этот раздел создан чтобы позаботиться, о тех, кому необходим квалифицированный специалист, не нарушая привычный ритм собственной жизни.
Источник
Противоречие документа за 13.11.2016г. заполненным лично дежурным врачом о поступлении больного в приемное отделение скорой помощи с данными из журнала приемного отделения и моими показаниями и сотрудников скорой помощи п.________
1. Начало заполнение документа лично дежурного врача происходит в 22 часа 15 минут (так же из ее показаний следует что измеряла артериальное давление (АД) она в это время), на самом деле в этот момент больной лежал еще в диагностическом кабинете на столе компьютерной томографии (КТ), так как начало работы томографа в 22 часа 12 минут 59 секунд и последний снимок сделан в 22 часа 14 минут 30 секунд (из данных диска), время на нем отчетливо видно. После проведения КТ реаниматолог вышел из кабинета и сообщил мне что кровоизлияния нет и должен быть благоприятный исход затем меня попросил зайти в кабинет и положить больного опять на каталку. Далее уложив своего брата на каталку, я с пожилой санитаркой покатил своего брата назад к приемному отделению, где начали его раздевать со ________, в этот период мы старались поговорить жестами с больным, где он был в памяти, реагировал на происходящее с пониманием и был беспокойным. Далее я с этой же санитаркой повез на каталке своего брата в реанимационное отделение откуда ушел в 22 часа 24 минуты потому что я на свой телефон отметил стационарный телефон реанимации нанесенный на входной двери . За период с 22 часов 15 минут и 22 часов 24 минут АД точно не измерялось.
2. Из показаний __________ от 14 декабря 2016г. на странице № 3 видно что она указывает что дежурный врач находилась в приемном отделении , так как из диагностического кабинета позвонили и сообщили ей что кровоизлияние у больного отсутствует. Так же этот факт и подтверждает сама дежурный врач из ее показаний от 03 марта 2016г. страница №2
3. Из журнала поступления больного в приемное отделение видно что он поступил в приемное отделение в 22 часа 00 минут, что подтверждает и карта вызова скорой помощи № 1511 станции ________ и подтверждениями в объяснениях двух сотрудников скорой помощи п.______, а так же меня.
4. В документе заполненной дежурным врачом указано артериальное давление 210/110 и температура тела 34.9 градуса время заполнение 22 часа 15 минут.
5. В прошитом журнале приемного отделения указанно начало поступление больного в 22 часа 00 минут, артериальное давление 110/70, температура тела 36 градусов, диагноз ,где так же указано что произведен осмотр больного и произведена уже КТ. Также указаны в нем фамилии сотрудников проводивших осмотр невролога, дежурного врача, реаниматолога, медсестры. (Невролог в тот момент участия не принимала, так как отсутствовала, при внимательном рассмотрении
журнала видно что она вместе с реаниматологом там дописана после, интересно для чего?)
6. Документ лично заполненный дежурным врачом заполнен ровным почерком, и без помарок, что говорит о том что он был заполнен не спеша, в спокойной обстановке.
Из всего вышеуказанного следует что промежуток времени когда могло быть только измерено давление составил 13 минут. Из них приблизительно 5-7 минут занял первичный осмотр больного дежурным врачом и еще какой то женщиной точно не помню ее, за столом сидела и записывала показания и потребовала паспорт высокая темноволосая( каштанового цвета волосы) худощавая женщина примерно 45-50 лет, с медсестрой я разговаривал 11 сентября 2017 г. и я точно уверен что это не она заполняла журнал, в мое подтверждение можете сравнить ее почерк в объяснениях и с журналом регистрации больных где невооруженным глазом видно что это не ее почерк, так же там еще видны дописанные слова другими людьми. Далее они кому то позвонили и пришел кстати не сразу реаниматолог где он тоже сам лично начал осмотр, сказав покажи язык, увидел что брат не может им повернуть сказал что все ясно, придется делать КТ на приход и осмотр приблизительно заняло около двух-трех минут, далее я своего брата на каталке с санитаркой повез к томографу по коридорам дорога заняла около минуты, на входе в диагностический кабинет больного не сразу начали туда завозить, а ждали пока включиться оборудование, за это время у меня состоялся разговор с реаниматологом где он предупредил что если будет кровоизлияние то шансов нет, после около минуты у нас заняло перекладывания больного с каталки на томограф, где его парализованного требовалось точно уложить. Как видно что из всего периода времени, время на замер давления было только первые пять минут и единственные данные артериального давления 110/70 присутствуют как раз в прошитом журнале там же и указанна оптимальная температура тела 36 градусов , в подтверждения этих данных имеются мои показания где я узнал о стабильном давлении у сотрудника скорой помощи в Пурпе 20.11.2016г. где она мне сообщила о нем, так как она некоторое время еще присутствовала при передаче больного. Зачем спрашивается повторно измерять давление, если оно было стабильным, и была нормальная температура тела. Так же физически у дежурного врача не было времени провести повторное измерение давление, так как она после увоза больного на КТ к нему больше не подходила и находилась только в приемном отделении где начала заполнять входящий документ, тому подтверждение телефонный звонок из диагностического кабинета в присутствие __________ находящейся рядом с ней. Далее странным образом фигурирует сильно критическое высокое давление 210/110 с сильно заниженной температурой тела 34,9 градусов, которое никаким образом не может уложиться с артериальным давлением измеренным в 21 час 27 минут скорой помощи в п.____ 160/110 и температурой тела 36,4 ( больной кстати перед этим продолжительное время лежал на улице на снегу при морозе) . Далее введенный препарат сульфатмагния медиками для снижения АД где виден положительный результат 140/100 время 21 час 45 минут и далее действие этого препарата еще и в приемном отделении г.__________ где АД составляло уже 110/70 и температура тела 36 градусов (правдивое понижение температуры тела с понижением АД, что говорит о стабильной и положительной динамике в течении тридцати минут и вдруг резко 210/110 и не прикрепленная ничем температура тела в 34,9 гр. В тот вечер я со ____________ и сотрудник скорой об этом ничего не слышали, реаниматолог тоже мне об этом ничего не говорил, а говорил что все у него хорошо.
Еще одно доказательство то что измерялось давление в промежуток времени с 22 часов до 22 часов 7 минут это то что дежурный врач не может одновременно записывать и проводить осмотр. Для этого надо провести вначале осмотр, а уж после заполнять бланк.
Из всего выше указанного следует что документ написанный дежурным врачом датированный 13.11.2016г. в 22 часа 15 минут не был написан в тот период времени, а был написан намного позже с указанием неправдоподобного сильно завышенного АД, причина указания такого АД проста, это снятие ответственности за неправильное лечение больного ( отказ от проведение ТЛТ, единственной терапии которая могла помочь больному).
Теперь период когда примерно был переписан бланк заполненный дежурным врачом. Из документа составленного на скорую руку зам.главного врача 18.11.2016г. в 9 часов 27 минут и отправленного в г. ___________ нейрохирургу видно что данные давления он изменил в этот день так как до этого я был у него приблизительно около 9часа утра, где у меня с ним прошел не приятный разговор, о том почему не провели ТЛТ. Из документа видно что он составлял его из истории болезни больного, где копировал сплошные абзацы, первый абзац был взят из подлинного документа заполненного дежурным врачом где она ошибочно указала принятые 2 таблетки анаприлина, второй абзац он скопировал из данных осмотра неврологом за 14.11.2016г. в 12 часов 00 минут, где грубым способом изменил АД с 130/80, на 210/100 не изменив, не одного слова и знаков препинания, а также пульс.
То что зам. главного врача указал неправильно принятые таблетки указал я в заявлении в Следственный Комитет 8 декабря 2016 года, где за декабрь месяц были допрошены только и медсестра (странно?) Показания дежурного врача и других отсутствуют. Из этого следует что возможно показания были но они кому то не подходили. Как видно то что в бланке заполненной дежурным врачом присутствуют уже таблетки Андипал, что говорит о том что переписывался этот документ после вызовов дежурного врача в СК где скорее всего был задан ее вопрос либо другим действующим лицам по поводу неправильно указанных таблеток.
Источник