Сроки проведения тромболизиса при инфаркте

Оглавление темы “Тромболизис.”:

1. Тромболизис. Показания к проведению тромболизиса. Противопоказания к проведению тромболизиса
2. Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса
3. Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса
4. Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Антиаггрегантная терапия при инфаркте миокарда
5. Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда
6. Видео урок тромболизис при инфаркте миокарда

Тромболизис – показания, противопоказания

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).

В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму – плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

Показания к проведению тромболизиса

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):

• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):

• абсолютные:

– активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);

– крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

• относительные:

– предполагаемое расслоение аорты;

– внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);

– свежая травма;

– крупная операция давностью менее 3 недель;

– внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;

– тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;

– тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);

– СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;

– пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;

– травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);

– аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).

В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса.”

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

Тромболизис при инфаркте миокарда помогает восстановить кровоснабжение сердечной мышцы, вызванное закупоркой коронарных артерий. Используемые в ходе процедуры препараты растворяют кровяные сгустки. Эффективность терапии достигает 95% при своевременном ее начале. Несмотря на множество положительных качеств, такое лечение имеет и противопоказания, для выявления которых выполняется обследование. Проводится терапия в отделении кардиологии.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• острейший период некроза сердца (в первые 6 часов после возникновения приступа);
• мелкоочаговые поражения сердечной мышцы, сопровождающиеся выраженными болевыми ощущениями и появлением зубца Q на кардиограмме (в таком случае тромболитики вводят в течение 12 часов после начала острой фазы инфаркта);
• выраженное нарушение ритма сердечных сокращений;
• острое нарушение кровоснабжения сердечной мышцы.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к введению тромболитиков относят патологические состояния, характеризующиеся повышенным риском кровопотери:

• активные кровотечения (в т. ч. желудочно-кишечные, перенесенные в недавнем времени);
• обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• острый неспецифический колит;
• острейшую, острую и подострую стадию геморрагического инсульта;
• крупные хирургические вмешательства;
• ранний послеродовой период;
• перенесенные ранее субарахноидальные кровоизлияния;
• тяжелые черепно-мозговые травмы.

Относительными противопоказаниями являются:

• предполагаемое расслоение коронарных артерий;
• патологии головного мозга, не входящие в список абсолютных противопоказаний (перенесенные в течение последних 2 месяцев нарушения кровоснабжения мозговых тканей);
• свежие травмы головы, грудной клетки, брюшной и тазовой областей;
• внутренние кровотечения в анамнезе;
• многоочаговые инфаркты миокарда, сопровождающиеся выраженным кардиосклерозом;
• хроническая язвенная болезнь в фазе ремиссии;
• геморрагический синдром;
• тяжелые патологии печени (цирроз, рак, гепатит);
• гломерулонефрит;
• нарушение свертываемости крови (при гемофилии и других заболеваниях кроветворной системы);
• тяжелая, плохо поддающаяся терапии артериальная гипертензия;
• диабетические поражения сосудов;
• предполагаемая беременность;
• пероральный прием антикоагулянтов в течение длительного времени;
• перенесенная в недавнем времени пункция сосудов;
• проведенная в течение последних 2 месяцев лазерная коррекция зрения;
• длительные остановки дыхания;
• аллергические реакции на тромболитики в анамнезе;
• обширные ожоги.

Как проводят

Тромболизис при инфаркте проводится следующим образом:

1. За час до начала процедуры пациента помещают в реанимацию. Здесь проводится экстренное обследование, направленное на оценку жизненно важных показателей.
2. Выбор тромболитика. Применение препаратов 1 поколения (Фибринолизина и Стрептокиназы) оправдано только при отсутствии более действенных средств. Они медленно растворяют тромбы, со временем эффективность таких тромболитиков снижается. Урокиназа и Альтеплаза отличаются более быстрым действием. Они не вызывают аллергических реакций и могут вводиться даже через 6 часов после начала приступа.
3. Введение тромболитиков. Препарат вводят в артерию струйно. Начальная доза зависит от выраженности закупорки сосудов и состояния организма больного. Первый этап тромболизиса длится 3 часа, после чего переходят к капельному введению лекарства. Суммарная доза Альтеплазы не должна превышать 100 мг.

В течение суток после завершения процедуры запрещено проводить катетеризацию крупных сосудов и ставить внутримышечные инъекции. Эффективность лечения определяют с помощью рентгенологического исследования коронарных сосудов. Процедура помогает оценить скорость растворения тромба, проходимость крупных артерий и характер кровотока.

Читайте также:

• Препараты при инфаркте
• Трансмуральный инфаркт
• Что можно есть после инфаркта миокарда (диета) и стентирования для мужчин (женщин)
• Атипичные формы (варианты) инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда характеризуется значительным поражением тканей сердечной мышцы, ведущим в итоге к их гибели. Активный процесс отмирания клеток запускается уже спустя 15 минут после того, как происходит полное перекрытие кровообращения. При этом у пациента могут возникать сильные боли.

Основной причиной гибели тканей, наблюдаемой при инфаркте, является повышенный уровень тромбоцитов в коронарных артериях. При разрыве бляшек они образуют сгустки, в итоге полностью закрывающие сосудистый просвет. В подобных ситуациях сердечная мышца начинает испытывать перенапряжение, которое способно вызвать ее разрыв и спровоцировать летальный исход.

Спасти пациента в этом случае может лишь немедленная медицинская помощь. И одной из методик, используемых для этих целей, является тромболизис при инфаркте миокарда.

Особенности

Что такое тромболизис? Это процедура, предполагающая внутривенное введение антикоагулянтов, имеющих разрушительное воздействие на тромб. Подобные препараты провоцируют появление в его структуре отверстий, способствующих нормализации кровотока. Через какое-то время сгусток полностью рассасывается.

Одним из свойств антикоагулянта является угнетение функции свертывания крови, в результате чего способность организма к тромбообразованию снижается.

 Если тромболизис провести своевременно, пока структура тромба еще не успела затвердеть, это позволит предотвратить гибель значительной области миокарда.

Одним из наиболее доступных препаратов данной группы выступает «Стрептокиназа». Но при многократном его применении возможно возникновение аллергии. В этом случае используется «Тенектеплаза», «Альтеплаза» и прочие средства с аналогичным эффектом.

История процедуры

Процедура тромболизиса стала активно использоваться для лечения инфаркта в 1981 году. Поначалу ее использование носило экспериментальный характер. Но после доказательства высокой эффективности методики, она стала применяться повсеместно.

Перед началом лечения людей был проведен ряд испытаний препаратов на животных. В ходе этих исследований ученым удалось:

• разработать оптимальные сроки применения лекарства;
• выявить побочные эффекты;
• определить наиболее эффективную лечебную методику;
• доказать эффективность тромболизиса при проведении антикоагулянтной терапии;
• разработать новые препараты, которые позволили бороться с недугом еще эффективнее.

В США данная методика стала активно применяться в 1995 году. В России тромболизис впервые применен в 2005 году в Москве.

Разновидности тромболизиса

При развитии у пациента ишемической болезни, данная процедура позволяет существенно сократить затраты на реабилитацию и время стационарного лечения. Также посредством тромболизиса у человека возникает больше шансов возвращения к привычному образу жизни и работе.

В зависимости от времени, которое длится процедура, она может быть:

• селективной (6 часов после приступа);
• неселективной (3 часа после выявленных нарушений кровообращения).

В зависимости от расположения закупоренного сосуда, тромболизис может быть:

• системным, когда введение препарата осуществляется в вену (данные о нахождении тромба отсутствуют);
• локальным (лекарственное средство вводится как можно ближе к месту обнаружения сгустка).

Кроме того, препараты для проведения данной процедуры находятся в постоянном совершенствовании. В современной кардиологии различают четыре поколения подобных средств:

1. Природные ферменты, к которым относятся такие препараты, как «Стрептокиназа» и «Стрептодеказа». Они активно используются в системной терапии. Действие подобных медикаментов распространяется не только на тромб, но и на стенки сосуда, нередко приводя к кровотечениям. Также возможно развитие аллергии, что существенно ограничивает сферу применения препаратов данной группы.
2. Фибринселективные вещества, основанные на современных биотехнологиях. Эти препараты воздействуют непосредственно на тромб, а потому не вредят организму. К ним относится «Альтеплаза», «Проурокиназа».
3. Препараты усовершенствованного типа. Наиболее известные представители: «Тенектеплаза», «Ретеплаза». Особенностью данных медикаментов стало более длительное действие и избирательность в уничтожении тромбов.
4. Лекарства комбинированного типа. Применяются в тех случаях, когда нужно совместить действия нескольких препаратов для получения определенного эффекта.

Самыми изученными на сегодняшний день являются свойства препаратов второй группы. Несмотря на то, что комбинированные медикаменты обладают более быстрым эффектом, при их использовании могут возникать осложнения, а потому многие специалисты прописывают их только в крайних случаях.

Показания к проведению

Тромболизис выполняется при разнообразных патологиях сосудов, приводящих к тромбообразованию. Нередко методика применяется при:

• острой форме инфаркта;
• ишемическом инсульте;
• тромбозе и эмболии легочных артерий;
• блокаде периферических артерий и необходимости установить шунт.

Существуют ли противопоказания?

Препараты, способствующие растворению тромбов, могут применяться далеко не во всех ситуациях. К примеру, их нельзя использовать при наличии кровотечений в кишечнике, желудке, почках и легких. Если такие явления наблюдались в организме на протяжении последних шести месяцев, то тромболизис может привести к их рецидиву.

Прочие противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

• болезни, сопровождающиеся кровотечением, находящиеся в хронической форме;
• язва желудка;
• перенесенные за последние две недели травмы головного мозга;
• гипертония, при которой давление превышает 200 мм рт. ст.;
• нарушения свертываемости крови, причиной которых является тромбоцитопения и геморрагический диатез;
• реанимационные мероприятия, проходившие в течение полугода до проведения процедуры;
• аневризма аорты, при которой наблюдается расслоение сосуда, панкреатит в острой форме, злокачественное новообразование или хронические недуги, сопровождающиеся кровоизлияниями.

Проведение тромболизиса может осуществляться пациентам, не достигшим 75-летнего возраста. Одним из абсолютных противопоказаний является наличие аллергических реакций на действующие вещества препаратов.

Особенности выполнения процедуры

Соответственно международным стандартам, со времени поступления пациента в клинику и до момента введения ему препарата должно пройти не более часа. Данного промежутка хватает на срочную диагностику и определение дальнейшего лечебного плана.

Пациент сразу же направляется в реанимацию. Медицинский персонал должен помнить о следующих правилах:

1. Если больному требуется установка мочевого катетера или назогастрального зонда, то сделать это нужно до выполнения тромболизиса. В противном случае, даже малейшая травма сосуда способна привести к обширному кровотечению.
2. Внутримышечные уколы запрещается делать в течение суток до проведения процедуры.
3. Установка катетеров в крупные вены разрешается не ранее, чем через 24 часа после выполнения тромболизиса.

Выбор препарата для данной процедуры осуществляется в индивидуальном порядке. В соответствии со стандартом, введение происходит в два этапа:

1. 10% от необходимой дозы вводится струйно.
2. Введение остатка осуществляется капельно спустя час.

При необходимости, пациенту должна быть обеспечена дыхательная поддержка посредством кислородной смеси. Состояние больного подлежит мониторированию в течение суток. На данном этапе проверяется пульс, давление, температура и частота дыхания.

Возможные осложнения

Несмотря на достаточную изученность воздействия, оказываемого большинством препаратов, используемых для проведения тромболизиса, в некоторых случаях возможно возникновение следующих побочных эффектов:

• повышение температуры и озноб;
• образование кожной сыпи;
• снижение давления.

Вышеописанные побочные реакции являются хорошо изученными и могут быть устранены в кратчайшие сроки. Благодаря постоянному наблюдению за состоянием пациента, об осложнениях можно узнать на первых же этапах их появления. Врачи оперативно реагируют на изменения в самочувствии больного, ввиду чего процесс лечения обычно проходит без отклонений от первоначального курса.

Как выполняется процедура при патологиях различного типа

Оптимальное время для проведения тромболизиса – первые шесть часов после приступа инфаркта. Однако даже при позднем обращении пациента к врачу, данная процедура позволяет в значительной степени снизить вероятность летального исхода. Она необходима для выполнения следующих задач:

• заживления тканей, окружающих тромб;
• стабилизации работы левого желудочка;
• предотвращения нарушений в ритме сердца;
• уменьшения области некроза;
• стимуляции коллатерального кровоснабжения.

Такое заболевание, как тромбоэмболия легочной артерии, требует срочного проведения тромболизиса по одной из двух схем:

1. Стандартной считается процедура, при которой в первые полчаса в вену пациента вводится максимальная доза препарата. Остатки лекарства попадают в организм посредством капельницы в течение суток.
2. При ускоренной процедуре предполагается введение всей дозы препарата посредством капельницы. Процесс продолжается не более двух часов.

Эффективность растворения тромба

Данная процедура позволяет стабилизировать кровообращение без оперативного вмешательства даже при серьезной закупорке сосудов. Но выполнить тромболизис не так и просто, учитывая тот факт, что не каждый медицинский центр располагает необходимым диагностическим оборудованием.

Успех данной методики напрямую зависит от того, насколько быстро пациенту будет установлен диагноз.

Самый высокий результат достигается при адекватных действиях в течение четырех с половиной часов после появления начальных симптомов заболевания.

Для оценки эффективности процедуры при лечении инсульта используется КТ или МРТ, при инфаркте миокарда – коронарография. Об успехе лечебных мероприятий свидетельствует уменьшение боли и стабилизация состояния пациента.

Спустя полтора часа после начала введения медикаментов, состояние пациента проверяется посредством коронарографии. Данная процедура позволяет в реальном времени проследить за процессом распада тромба и увеличением сосудистого просвета.

Эффективность тромболизиса определяется по следующей системе:

• 0 – когда не наблюдается проникновения контрастного вещества через тромб;
• 1 – если наблюдается слабое просачивание контраста за границы тромба;
• 2 – наблюдается замедленность кровотока, но он хорошо просматривается;
• 3 – восстановленная проходимость сосуда.

Ограниченное использование тромболизиса позволяет снизить показатель фатальных последствий от инфаркта на более чем 50%. Но обязательным условием для этого выступает получение помощи в течение первого часа. Такой скорости реагирования современных врачей мешает несовершенное диагностическое оборудование, чаще всего не позволяющее выявить патологию на первых этапах ее образования.

Тромболизис – это современная методика для устранения тромбов. При своевременном выполнении, она является хорошим аналогом оперативному вмешательству и способствует полному восстановлению проходимости сосудов. Сегодня ведется разработка таблетированной формы препаратов, что позволит использовать подобное лечение в домашних условиях.