Срок полной организации инфаркта миокарда по воз

БСК — болезни системы кровообращения

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — ведущая проблема здравоохранения и общества в целом, так как 50% всех случаев смерти в Российской Федерации происходит в результате этих заболеваний. В последние десятилетия в экономически развитых странах отмечается неуклонное снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК) [1—5]. В нашей стране наметилась положительная тенденция к снижению смертности от БСК, начиная с 2004 г. [6], однако этот показатель остается в 2—3 раза выше, чем в экономически развитых странах. Лидирующее место среди причин смертности от БСК занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая в 2011 г. в структуре смертности от БСК составила 52,8% [7]. Смертность от ИБС в России выше, чем в США, в 3 раза [8], и выше, чем в Японии, — в 9 раз [9]. Большой вклад в смертность от ИБС вносит смертность от инфаркта миокарда (ИМ).

Целью данного анализа явилось изучение динамики заболеваемости и смертности от ИМ за период с 2000 по 2011 г. в Российской Федерации.

Для анализа заболеваемости и смертности от ИМ среди городского и сельского населения использованы данные официальной статистики Росстата и Минздрава России за период с 2000 по 2011 г. [7, 10]. Оценка смертности от ИМ проведена по половозрастным признакам. Число случаев заболевания ИМ и смерти от него проанализировано в абсолютных значениях и в расчете на 100 тыс. населения (коэффициенты). Приведены также данные по ряду показателей для БСК и ИБС. Кодирование причин заболеваемости и смертности проводилось по Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

В действующих статистических формах ИМ подразделяется на острый и повторный. В данной статье термин «острый» заменен термином «первичный», что представляется более целесообразным, поскольку повторный ИМ также проходит острую стадию.

В Российской Федерации общее число больных (старше 18 лет), страдающих БСК, в 2000 г. составляло около 19,5 млн; начиная с 2003 г. отмечался существенный рост числа этих больных, которое к 2011 г. достигло 31,8 млн. Данная тенденция сопровождалась увеличением числа больных с впервые установленным диагнозом БСК с 2,2 млн в 2000 г. до 3,5 млн в 2011 г. Общее число больных ИБС за этот период также увеличилось с 5,4 млн в 2000 г. до 7,4 млн в 2011 г. Особенно заметный подъем заболеваемости ИБС наблюдался в 2004 г. (рис. 1).Рисунок 1. Число больных (18 лет и старше) ИБС, в том числе с впервые установленным диагнозом, в Российской Федерации в 2000—2011 гг. Увеличение заболеваемости скорее свидетельствует об улучшении диагностики ИБС, поскольку этот показатель в нашей стране определяется в основном обращаемостью населения за медицинской помощью.

При оценке заболеваемости ИМ установлено, что число больных с этой патологией за прошедшее десятилетие оставалось практически стабильным и лишь в 2004 г. отмечался некоторый подъем данного показателя. Это касается как случаев первичного, так и повторного ИМ. Первичный ИМ преобладал и регистрировался в 87% случаев, а повторный ИМ в 12,5—13% случаев. Относительно стабильным также оставалось соотношение числа случаев первичного и повторного ИМ среди всех зарегистрированных случаев ИМ (рис. 2).Рисунок 2. Число больных первичным и повторным ИМ в Российской Федерации в 2000—2011 гг. В 2011 г. наблюдались снижение доли первичного ИМ до 83,8% и увеличение доли повторного ИМ до 16,2% в общем числе случаев ИМ.

Обращает внимание, что в структуре заболеваемости ИБС на долю ИМ приходилось лишь от 2,5 до 3,2%, а в структуре смертности — от 10,1 до 11,6%. Следует отметить, что на протяжении 9 лет доля зарегистрированных больных ИМ в числе больных ИБС снижалась, в то время как доля умерших от ИМ в структуре числа случаев смерти от ИБС ежегодно увеличивалась (табл. 1).

Смертность от ИМ (первичного и повторного) с 2000 по 2011 г. увеличилась на 3,8%. При этом число умерших от первичного ИМ сократилось на 5,3%, в то время как число умерших от повторного ИМ увеличилось на 33,7% (табл. 2). Большее число случаев смерти от первичного ИМ происходит вследствие его преобладания над повторным ИМ.

За анализируемый период существенной положительной динамики в смертности от первичного ИМ не отмечено, за исключением 2011 г., когда регистрировалось снижение данного показателя на 4,9% по сравнению с уровнем 2010 г.

В виду того что за последние 2 года коэффициенты смертности по половозрастным признакам в официальной статистике отсутствуют, смертность от ИМ у мужчин и женщин мы анализировали по абсолютным показателям. При этом выявлено увеличение числа смертей с 2004—2005 гг. по 2011 г. у женщин на 9,7%, а у мужчин — на 1,3% (рис. 3).Рисунок 3. Число умерших мужчин и женщин от ИМ в Российской Федерации в 2003—2011 гг.

Проведенный анализ смертности от ИМ (абсолютные показатели) у мужчин и женщин показал, что смертность мужчин в трудоспособном возрасте выше, чем у женщин. В 2003 г. число умерших мужчин превышало число умерших женщин от первичного ИМ в 7,5 раза, в 2011 г. — в 8,3 раза, от повторного ИМ — соответственно в 12 и 17,4 раза. В пенсионном возрасте число умерших женщин превышало число умерших мужчин от первичного ИМ в 2003 г. в 1,3 раза, а в 2011 г. — в 1,4 раза. Число умерших от повторного ИМ мужчин превысило число умерших женщин в 2003 г. в 1,2 раза, а в 2011 г. — в 1,1 раза (табл. 3).

Анализ особенностей смертности от ИМ (коэффициенты) в зависимости от пола также показал высокую смертность мужчин трудоспособного возраста, уровень которой превышал смертность женщин от первичного ИМ в 8,1 раза, а от повторного ИМ — в 13,7 раза (табл. 4).

При анализе смертности от ИМ в разных возрастных группах выявлены увеличение данного показателя у мужчин начиная 35—39 лет в 2,7 раза, у женщин — с 45—49 лет в 2,7 раза (2003 г.) по сравнению с предыдущей возрастной группой и прогрессивное его увеличение в последующих возрастных группах как у мужчин, так и у женщин. В 2009 г. наблюдалась аналогичная тенденция (табл. 5). Превышение смертности мужчин над аналогичным показателем у женщин в большей степени определялось в трудоспособном возрасте, а в пенсионном возрасте было значительно менее выраженным. Обращает внимание повышение смертности женщин в старших возрастных группах в 2009 г. по сравнению с 2003 г.

Смертность от ИМ среди городских и сельских жителей значительно различалась: среди городского населения она была в 1,6 раза выше, чем среди сельского (2009 г.).

Анализируя больничную летальность от ИМ, следует отметить, что этот показатель с 2000 по 2011 г. составил 15—16%. Среди всех умерших больных от ИМ начиная с 2003 г. в стационаре умерли почти 60% (табл. 6), из них в первые 24 ч после поступления в стационар 40,4%, среди которых 33% — моложе 65 лет.

В первом десятилетии XXI века (2000—2011 гг.) в Российской Федерации, по данным официальной статистики, отсутствует существенная динамика заболеваемости ИМ и увеличивается смертность от него на 3,8%.

При анализе заболеваемости и смертности от ИМ в структуре ИБС становится очевидным, что столь невысокий процент, который занимает ИМ в структуре заболеваемости (около 3) и смертности (около 11) от ИБС, по-видимому, не отражает реально существующую ситуацию в нашей стране. Малая доля смертности от ИМ в структуре смертности от ИБС с относительно стабильным количеством случаев заболевания и низкой вариабельностью заболеваемости ИМ может свидетельствовать о том, что статистика оперирует с недостаточно верифицированными данными, о плохой диагностике ИМ вне медицинских организаций и, по-видимому, об ошибках врачей в кодировании заболеваемости и смертности от ИМ и ИБС в нашей стране. При сравнении заболеваемости ИБС и ИМ в Российской Федерации с другими странами оказалось, что в США показатели заболеваемости ИБС значительно ниже, чем в нашей стране. При этом около 50% всех случаев ИБС составляет ИМ [8], в то время как в России среди всех случаев ИБС стенокардия диагностируется в 43,5% случаев, другие формы ИБС — в 54,2%, а на долю ИМ приходится лишь 3% [10]. Согласно этим данным можно предполагать, что в нашей стране ИМ диагностируется и регистрируется значительно реже. Кроме того, если в США около 32,7% случаев смерти от ИБС обусловлено ИМ [11], то в Российской Федерации этот показатель достигает только 10,6% [12]. Согласно данным официальной статистики, у населения Российской Федерации преобладают хронические формы ИБС; высокая смертность от ИБС превышает таковую в США в 3 раза и эта ситуация ставит вопрос о причинах смерти больных ИБС [11—13]. Таким образом, данные официальной статистики по заболеваемости и смертности от ИБС и ИМ, по-видимому, не в полной мере соответствуют реальной ситуации.

Смертность от ИМ значительно преобладает у мужчин, особенно в трудоспособном возрасте. В последние годы отмечается увеличение числа случаев смерти от ИМ среди женщин в старших возрастных группах. Возможно, это связано с большей продолжительностью жизни женщин, более тяжелым течением ИМ и особенностями тактики лечения (женщинам проводится меньше процедур реваскуляризации).

С 2000 по 2011 г. наблюдается увеличение смертности от повторного ИМ на 33,7%, в то время как в других странах, например в Швеции, регистрируется снижение числа повторных ИМ [14]. Это может свидетельствовать о плохой вторичной профилактике ИМ и отсутствии преемственности в оказании медицинской помощи больным, перенесшим ИМ.

Кроме того, обращает внимание высокая больничная летальность от ИМ. По данным официальной статистики, больничная летальность от ИМ (15—16%) сопоставима с таковой в ряде российских исследований. Так, по результатам Регистра РЕКОРД, больничная летальность составила 13,2% [15], по данным исследования, проведенного в Люберецкой больнице Московской области, — 15,2% [16]. По данным Департамента здравоохранения Москвы, смертность от ИМ в московских стационарах в 2006 г. составила 15,4% (разброс данного показателя от 3,1 до 24,4%). Таким образом, показатель больничной летальности в Российской Федерации, по данным официальной статистики, по-видимому, отражает реальную ситуацию и согласуется с результатами других исследований. В экономически развитых странах мира летальность от ИМ существенно ниже. В регистре EHS летальность при остром коронарном синдроме (ОКС) с подъемом сегмента ST составила 7,5% [17], в регистре GRACE — 8% [18], а в регистре CRUSADE — 6% [19]. Особого внимания заслуживает проблема высокой больничной летальности в 1-е сутки после поступления в стационар (40,4%). Это обусловливает необходимость дополнительного анализа ее причин, среди которых можно выделить позднее поступление больных в медицинские организации, тяжесть состояния больных и, по-видимому, оказание специализированной медицинской помощи не на должном уровне (отсутствие выполнения тромболитической терапии, проведения реанимационных мероприятий и др.). Понимание причин высокой больничной летальности, особенно в 1-е сутки, позволит разработать меры по ее снижению. Созданная в СССР в 60—70-е годы прошлого века по инициативе и под руководством акад. Е.И. Чазова система оказания медицинской помощи больным с ИМ, признанная во всем мире, позволила существенно снизить больничную летальность от ИМ, которая составляла менее 10%, что сопоставимо с аналогичным показателем в зарубежных странах [20].

Для снижения заболеваемости и высокой смертности от ИМ в нашей стране представляется целесообразным реализация ряда мер, среди которых повышение эффективности первичной профилактики, включая специализированную, медико-санитарной помощи в поликлиниках и кардиологических диспансерах, повышение эффективности существующего до настоящего времени формального диспансерного наблюдения больных ИБС, в первую очередь перенесших ИМ. Так, в 2007 г. охват диспансерным наблюдением больных с ИМ составил 10% для первичного и 10,2% для повторного ИМ, а в 2011 г. — 14,5 и 11,7% соответственно. В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации готовится порядок диспансерного наблюдения, в том числе больных ССЗ, разрабатываемый специалистами Российского кардиологического научно-производственного комплекса.

С 2008 г. в рамках Национального проекта «Здоровье» под руководством Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в стране начала организовываться система медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями (ИМ, инсульт). Эта «сосудистая программа», включающая систему транспортировки, широкое использование тромболитической терапии, в том числе на догоспитальном этапе, применение высокотехнологичных методов лечения и современной медикаментозной терапии у больных с ОКС, в настоящее время активно развивается. Создаются и функционируют региональные сосудистые центры, в которых уже выполняются экстренные рентгеноэндоваскулярные вмешательства у больных ОКС. Так, по данным мониторинга региональных сосудистых центров, осуществляемого Минздравом России, число выполненных рентгеноэндоваскулярных вмешательств у больных с ОКС в 2009 г. составило 19 814, а в 2011 г. данный показатель увеличился в 2,8 раза и составил 55 227, при этом больничная летальность за 2009—2011 гг. составила 5,5%. Вместе с тем в сосудистых центрах существуют такие проблемы, как нехватка квалифицированных кадров, недостаточное финансовое обеспечение и др. Анализ показателей смертности от БСК свидетельствует о большем темпе снижения этого показателя в регионах, участвующих в «сосудистой программе». Так, за 2010—2011 гг. в регионах, участвующих в «сосудистой программе», смертность от БСК снизилась на 11,4%, в то время как в других регионах Российской Федерации — на 2,9%, что свидетельствует о вкладе реализации «сосудистой программы» в снижение смертности от БСК в нашей стране.

Для более полной и объективной оценки заболеваемости и смертности от ИМ и качества лечения больных с этим заболеванием в Российской Федерации представляются целесообразными проведение эпидемиологических исследований, а также сравнительного анализа результатов мониторинга региональных сосудистых центров, данных Федерального регистра ОКС [21] и результатов аудита сосудистых центров, проводимого специалистами Российского кардиологического научно-производственного комплекса. В настоящее время данный анализ выполняется.

По данным официальной статистики, в первом десятилетии XXI века в Российской Федерации наблюдается малая доля смертности от ИМ в структуре смертности от ИБС с относительно стабильным числом случаев ИМ и низкой вариабельностью заболеваемости ИМ.

Смертность от ИМ значительно преобладает у мужчин, особенно трудоспособного возраста. В последние годы отмечается увеличение числа случаев смерти от ИМ у женщин в старших возрастных группах.

За годы наблюдения регистрируется увеличение смертности от повторного ИМ (с 2000 по 2011 г. на 33,7%).

Сохраняется высокая больничная летальность от ИМ, которая за анализируемый период времени составляет 15—16%, с высоким уровнем летальности в 1-е сутки после поступления в стационар (40,4%).