Спазм коронарных артерий инфаркт

Причины

Точный процент распространенности спазма коронарных сосудов, иначе именуемого, как стенокардия Принцметала, среди населения установить пока не удается. Это указывает на то, что пациентов с подобным диагнозом не так много. Однако из-за сходства клинической картины с другими формами ИБС вы всегда должны помнить о возможности появления данной проблемы.

В основе возникновения сердечного спазма лежат два ключевых фактора:

Наличие атеросклеротических бляшек внутри сосуда. Это выглядит, как скопления жировых и воспалительных клеток, которые откладываются во внутренней стенке венечных (коронарных) артерий.
Спазм. Когда вы испытываете стресс, много курите или занимаетесь неподъемным физическим трудом, происходит сужение просвета сосудов, питающих кровью ваш главный «двигатель» в организме. Учитывая наличие в артериях бляшек, резко снижается поступления кислорода к мышечным волокнам сердца, что провоцирует начало приступа.

Указанные два фактора остаются ключевыми в процессе развития заболевания.

Помните, что спазм редко длится дольше 5-10 минут. Этого времени недостаточно для возникновения некроза (инфаркта, отмирания) отдельных мышечных волокон, поэтому паниковать не стоит. Однако развивается нехватка питания клеток с присоединением характерных симптомов.

Теперь я перечислю факторы, которые провоцируют спазм сосудов сердца:

Возраст. Традиционно от вариантной стенокардии страдают пациенты после 45-50 лет.
Пол. Мужчины более подвержены различным вариантам ИБС.
Атеросклеротическое поражение сосудов сердца и всего организма. Чем больше бляшки в артериях (и чем они толще), тем выше шанс появления типичных признаков болезни.
Курение. Никотин – вещество, которое стимулирует спазм артерий во всем теле пациента. На фоне наличия бляшек в сосудах приступ может возникать фактически после каждой выкуренной сигареты. Все зависит от выраженности атеросклеротического процесса.
Стресс. Под воздействием эмоционального напряжения мышечная оболочка сосудов сокращается, уменьшая доставку кислорода и питательных веществ в клетки сердца.

Симптомы

Некоторые пациенты, с которыми мне приходилось работать, считали, что симптомы одинаковы для всех. Именно поэтому мне приходилось им разъяснять, что проявления могут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Разумеется, при этом все же можно выделить ряд общих моментов.

Клиническая картина вариантной стенокардии, причиной которой является именно резкое уменьшение диаметра коронарных сосудов, во многом напоминает традиционную стенокардию напряжения. Большинство форм ИБС сходны между собой. Моей задачей, как врача, остается дифференциальная диагностика патологических состояний. От этого напрямую зависит подход к лечению.

Жалобы, с которыми ко мне или к другому кардиологу обращаются за помощью:

Давящая боль в области сердца, которая может распространяться на левую руку, шею, челюсть. Я часто слышу, как ее сравнивают с ощущением скручивания, судорогой в груди. Иногда больные указывают на жжение, которое самостоятельно может пройти в течение 5-10 минут.
Ускорение сердцебиения. На фоне болевого синдрома происходит учащение пульса. Недавно женщина рассказывала, что, кроме дискомфорта в груди, у нее «сердце хотело выскочить через рот». Согласитесь, это очень красноречивое описание.
Одышка. Признак, который иногда может являться единственным клиническим проявлением патологии.
Холодный пот. Признак возникает при тяжелых формах заболевания.
Тошнота, рвота, спутанность сознания – редкие, но встречаемые спутники вариантной стенокардии.

Вам будет полезно знать, что вариантная стенокардия не связана с физической нагрузкой. Для большинства форм ИБС характерно нарастание болевого синдрома при активной ходьбе, подъеме тяжестей и тому подобное. При стенокардии Принцметала ощущения возникают спонтанно, часто в одно и то же время суток. 55-65% случаев приступов припадают на предутренние часы.

Спазм сосудов

Методы диагностики

Для диагностики вариантной стенокардии я, согласно современным рекомендациям и протоколам, использую комплексный подход к оценке состояния пациента. Многое в процессе выявления основного заболевания зависит от качества первой беседы с больным.

Ключевыми особенностями, которые позволяют мне диагностировать именно спазм коронарных артерий, являются:

Эпизодичность симптоматики, которая не связана с физической нагрузкой. Больные утром могут страдать от боли в груди, но после обеда идти в тренажерный зал и выполнять полный комплекс упражнений.
Появление дискомфортных ощущений примерно в одно и то же время дня.
Непродолжительность приступа, который проходит самостоятельно с дальнейшей нормализацией состояния человека.

Для подтверждения соответствующего диагноза я всегда дополнительно назначаю ряд инструментальных и лабораторных исследований.

Инструментальные

Традиционно первым делом проводится регистрация ЭКГ. Данный метод позволяет оценить электрическую функцию сердца, которая на фоне различных форм ИБС меняется. Важно отметить, что каких-либо отклонений на ЭКГ вне приступа может и не быть вовсе. Это говорит в пользу именно спазма коронарных артерий. Однако для достоверности исследования необходимо «поймать» пациента в период болевого синдрома, что порой бывает крайне трудно, учитывая ночные приступы. На пленке будет регистрироваться подъем сегмента ST, что является типичным для уменьшения кровоснабжения миокарда.

Для удобства пациента и упрощения себе задачи я использую холтеровское мониторирование. Методика предусматривает круглосуточную регистрацию ЭКГ у конкретного больного с дальнейшей расшифровкой результатов. С помощью данного исследования я легко устанавливаю время эпизода спазма коронарных артерий.

Дополнительные методы

Для полноценной оценки состояния больного также используются следующие процедуры:

Ангиография сосудов сердца. Суть метода заключается в визуализации коронарных артерий пациента на мониторе после введения контрастного вещества в кровеносное русло. Это позволяет мне точно установить место спазма. Однако опять же нужно «ловить» больного в момент приступа.
Эхокардиография. Методика базируется на ультразвуковом исследовании сердца. На экране вы можете увидеть полости органа, а я оцениваю его функциональную активность. При стенокардии Принцметала особых патологических изменений не возникает.
Проба с дозированной нагрузкой. Вам предлагают в контролированной обстановке выполнять упражнения на велотренажере или беговой дорожке. В это время происходит регистрация ЭКГ, измеряется давление и оценивается общее состояние. При возникновении болей в сердце процедура останавливается. Однако при вариантной стенокардии больные традиционно хорошо переносят нагрузку.

На основе результатов диагностических процедур подбирается индивидуальное лечение.

Насколько это опасно?

Прогноз для пациентов со спазмом коронарных сосудов относительно благоприятен. Патология не вызывает критического повреждения миокарда, но при отсутствии адекватного лечения сохраняется риск развития нарушений ритмической деятельности сердца. Такая проблема может стать причиной существенного ухудшения состояния больного или даже смерти.

Поэтому важно вовремя обратиться к врачу. Соблюдение его рекомендаций в 90% случаев способствует полному устранению клинической картины и стабилизации самочувствия человека с возвращением к обычной жизни.

Совет специалиста

Наиболее простым и эффективным советом, который я даю всем больным, остается отказ от курения. Никотин вызывает резкий сосудистый спазм, провоцируя усугубление болезни. В некоторых случаях исключение табака может быть достаточной мерой для минимизации симптомов. Важно понимать, что чем больше негативных факторов одновременно на вас влияет, тем выше шанс развития спазма сердца. Пол и возраст вам не изменить. Однако элементарное желание бросить курить и начало адекватной терапии способствует полному устранению неприятных симптомов данного заболевания.

Клинический случай

К нам в клинику обратился мужчина 46 лет с жалобами на давящую боль в груди, которая возникала в покое преимущественно в ночное время и распространялась на левую руку. Больной страдает от проблемы в течение 3 месяцев. Днем симптомы пропадают. Занятия в тренажерном зале не отягощают состояние пациента. Болезнь связывает с перенесенным стрессом.

Мужчина курит 1,5 пачки сигарет в день, страдает от гипертензии (160/100 мм рт.ст.). ЭКГ в покое без отклонений. Мы решили использовать холтеровское мониторирование. В три часа ночи был зафиксирован приступ ишемии длительностью 4 минуты.

Утром при повторной регистрации ЭКГ патологических изменений не было обнаружено. Остальные лабораторные и инструментальные тесты в норме. Больному был установлен диагноз ИБС. Вазоспастическая стенокардия, атеросклероз коронарных артерий. Артериальная гипертензия II стадии, 2 степень, риск. Мною назначен «Амлодипин» (10 мг 1 раз на день внутрь), «Нитроглицерин» (1 таблетка под язык во время приступа), «Аспирин» (75 мг 1 раз в сутки), «Розувастатин» (20 мг в сутки), коррекция образа жизни – отказ от курения, минимизация стресса. При повторном осмотре через 2 недели пациент отметил полное отсутствие новых приступов боли в груди. Чувствует себя хорошо, толерантность к физическим нагрузкам без ограничений.

Буду рад, если эта статья оказалась полезной. Делитесь своим опытом о пережитых эпизодах сдавливающей боли в сердце в комментариях: чем спасались и что лучше помогает. Наши эксперты помогут Вам разобраться в ситуации.

Источник

Январь 16, 2019
Нет комментариев

Спазм коронарных артерий представляет собой сужение гладкой мускулатуры коронарной артерии, которая является важной причиной болевых синдромов в грудной клетке, которые могут привести к наступлению инфаркта миокарда (ИМ), желудочковым аритмиям и внезапной сердечной смерти. Также он имеет значение при развитии атеросклеротических поражений.

В 1959 году Принцметалл и др. описали синдром боли в груди с подъемом сегмента ST на электрокардиографии (ЭКГ). В отличие от больных с типичной стенокардией, у данных пациентов, как правило, имелась хорошая толерантность к физической нагрузке, и боли у них имели циклический характер, причем большинство эпизодов случались в ранние утренние часы, вне зависимости от нагрузки на сердце. Данный синдром получил название стенокардия Принцметалла или вариантная стенокардия, и, как считается, его причиной является спазм сосудов коронарных артерий без обструктивных поражений.

Впоследствии Мазери и соавторы описали клинические, ЭКГ признаки и ангиографические особенности вариантной стенокардией и пришли к выводу, что синдром был значительно более многообразным, чем изначально предполагал Принцметалл.

Патофизиология

Патофизиологические механизмы, приводящие к спазму коронарных артерий, еще не полностью изучены. Тонус коронарных артерий, как правило, изменяется с помощью физиологических механизмов, но степень вазоконстрикции может различаться по спектру, который варьируется от неопределяемого сужения до полной артериальной окклюзии.

У отдельных больных с частичной вазоконстрикцией симптомы могут развиваться при активности, которая превышает порог миокардиальной потребности. У других лиц сужение может быть настолько сильным, что ишемия миокарда может возникать в состоянии покоя. Наличие ишемии в результате сужения может использоваться в качестве порога для определения клинического вазоспазма коронарных артерий, который также называют вазоспастической стенокардией или вариантной стенокардией.

Часто спазм коронарных артерий может происходить самопроизвольно без определенной причины. Изученные провоцирующие механизмы спазма у восприимчивых больных включают в себя гипервентиляцию, употребление стимулирующих наркотических средств или табака и прием провоцирующих агентов, таких как ацетилхолин, эргоновин, гистамин или серотонин.

То, что спазм коронарных артерий может быть индуцирован посредством стимуляции альфа-рецепторов или внутрикоронарной инъекции парасимпатического нейротрансмиттера ацетилхолина, указывает на то, что существуют различные механизмы действия.

Ацетилхолин приводит к коронарной вазодилатации в структурнонормальных коронарных артериях путем выделения эндотелиальной окиси азота (NO); но в атеросклеротических артериях возникает вазоконстрикция. У больных со спазмом коронарных артерий, вероятно, имеется повышенная вазоконстрикторная реакция на ацетилхолин, а также повышенная реакция на сосудорасширяющее действие нитратов, наблюдение, которое согласуется с дефицитом эндогенной активности NO.

Поэтому дефицит NO играет важную роль в формировании спазма коронарных артерий. Что также может объяснять корреляцию между спазмом коронарных артерий и повышенным утолщением интимы: дефицит NO приводит к увеличению активности сильных вазоконстрикторов и стимуляторов пролиферации гладких мышц сосудов, таких как ангиотензин II и эндотелин 1.

Было обнаружено, что некоторые генетические полиморфизмы, нарушающие выработку эндотелиального NO, в существенной степени связаны с вазоспазмом коронарной артерии. Однако, дополнительные исследования, показывающие, что уровни NO не снижаются в местах спазма коронарных артерий, ставят под сомнение ключевую роль NO.

К альтернативным (или сосуществующим) механизмам спазма коронарных артерий относятся повышенная активность фосфолипазы С. Помимо этого, спазм коронарных артерий связан с повышенными уровнями окислительного стресса и воспаления, в том числе уровень тиоредоксина, С-реактивного белка (СРБ) или моноцитов. Определенные поведенческие черты (к примеру, паническое расстройство и сильное тревожность) также описываются как связанные со спазмом коронарной артерии.

Вариантная стенокардия, как считается, чаще встречается у женщин, однако некоторые прогностические исследования лиц с вариантной стенокардией предполагают преобладание у мужчин. Клиническое исследование, проведенное в 2012 году, показало, что у мужчин чаще развивается спазм коронарных артерий в ответ на внутрикоронарное введение ацетилхолина.

Клиническая картина

У больных со спазмом коронарной артерии, как правило, имеются симптомы стенокардии, в том числе боль в районе грудной клетки или ощущение сдавливания в области шеи, челюсти, левого плеча или руки. Симптомы проявляются отчетливо, если имеется значительный сосуществующий атеросклероз. Характерно, что симптомы, связанные с вазоспастической стенокардией, зачастую возникают в состоянии покоя и могут иметь циркадный характер, при этом большинство эпизодов возникают рано утром. В тяжелых случаях могут иметься сопутствующие аритмии, начиная от блокады сердца и заканчивая желудочковой тахикардией.

Отличить нестабильную стенокардию в результате коронарного атеросклероза, от вариантной стенокардии может быть затруднительно и потребовать специальных диагностических исследований, включая проведение коронарной ангиографии. У отдельных лиц такое различие может быть произвольным, поскольку существует вероятность того, что спазм сосудов является как причиной, так и следствием разрыва бляшки и тромбоза у больных с нестабильной стенокардией.

Помимо того, у многих лиц с вариантной стенокардией имеется обструктивное заболевание коронарной артерии. В действительности, в 60% случаев спазм коронарных артерий возникает в месте с уже существующим коронарным атеросклерозом, что предполагает, что лежащая в основе артериальная дисфункция может быть предрасполагающим фактором для спазма.

Спазм зачастую встречается при наличии атеросклеротических поражений, но отсутствие традиционных факторов риска развития атеросклеротической ИБС может сделать вазоспастическую стенокардию более вероятной; Исключение составляет курение, которое является стандартным фактором риска для обоих клинических синдромов.

В редких случаях при вариантной стенокардии может иметься системное отклонение вазомоторного тонуса; оно может включать симптомы мигрени и феномена Рейно.

Никаких особенностей при физикальном осмотре для вазоспастической стенокардии не имеется. Признаки могут отсутствовать между симптоматическими эпизодами. В течение периодов стенокардии могут присутствовать показатели, характерные для ишемии и желудочковой дисфункцией, в том числе хрипы, расширение яремной вены, периферический отек, дополнительные тоны сердца, эктопия или другие аритмии (к примеру, тахикардия или брадикардия) и шумы (такие как, например, при ишемической митральной регургитации).

Диагностика

Перфузионная томография и эхокардиография

Для исключения обструктивного атеросклеротического заболевания между эпизодами спазма коронарной артерии может быть эффективна перфузионная томография миокарда. Во время эпизодов спазма визуализация перфузии миокарда позволяет идентифицировать и определить степень ишемии и локализовать ее в артерии.

Стандартная трансторакальная эхокардиография может выполняться для исследования стигматизации других причин неэксцентричной боли в груди (например, перикардит или аномалии аорты). Предварительные данные предполагают возможную роль гипервентиляции и стресс-эхокардиографии как неинвазивного средства для определения вазоспазма коронарной артерии, однако данный метод может быть не таким эффективным, как использование интракоронарного ацетилхолина в качестве провокационного агента.

Электрокардиография и мониторинг

Преходящее повышение сегмента ST на электрокардиографии (ЭКГ) является характерным признаком у больных с вариантной стенокардией, однако оно может присутствовать только во время симптоматических эпизодов и, как правило, полностью проходит через несколько минут. Тем не менее, в более тяжелых случаях повышение ST может сопровождаться инверсией зубца T на протяжении нескольких часов или дней. Во время восстановления могут присутствовать инверсии U-волны, в особенности в отведении V5.

Многие эпизоды спазма коронарной артерии очень короткие и могут протекать без симптомов; тем не менее изменения сегмента ST могут быть обнаружены с помощью амбулаторной электрокардиографии, которая может позволить более точную характеристику частоты и продолжительности приступов.

Тяжелая вазоспастическая стенокардия может приводить к блокаде сердца или потенциально тяжелым желудочковым аритмиям. Постоянное наблюдение играет важную роль у остро больных пациентов. В амбулаторных условиях холтеровское мониторирование может облегчить выявление неустойчивых аритмий.

Ангиография

Коронарная ангиография позволяет выявлять очаговый спазм коронарной артерии; в сочетании с типичными симптомами, изменениями ЭКГ и даже желудочковой дисфункцией данный спазм может быть патогномоничным для этого состояния.

У большинства лиц с вариабельной стенокардией и диагностированным спазмом коронарных артерий наблюдаются ангиографические признаки атеросклеротического заболевания коронарной артерии, которое, как правило, является легким. Очаговый спазм чаще возникает в пределах 1 см от ангиографически видимой обструкции. Если у пациента, у которого недавно была стенокардия в состоянии покоя с кратковременным подъемом сегмента ST, обнаружены минимальные ангиографические признаки либо вообще отсутствуют, вариантная стенокардия является более вероятным диагнозом, и дальнейшая диагностика не требуется.

Лечение

Фармакологическая терапия

Начальное медицинское лечение должно включать прием нитратов (сублингвально, местно или внутривенно). Нитроглицерин, принимаемый любым путем (внутрикоронарным, внутривенным, местным или подъязычно), эффективно контролирует приступы стенокардии и ишемии миокарда в течение нескольких минут, а препараты нитратов длительного действия понижают частоту повторяющихся симптомов.

До тех пор, пока не будет исключена атеросклеротическая ишемическая болезнь сердца (наиболее распространенная причина болей в груди), могут использоваться стандартные методы лечения, в том числе антиагреганты или антитромботические препараты, статины и бета-блокаторы. Терапия статинами, вероятно, улучшает клинические результаты больных с коронарным спазмом, вызванным острым инфарктом миокарда с необструктивными коронарными артериями.

После постановки диагноза спазма коронарной артерии для длительной профилактики можно использовать блокаду кальциевых каналов и нитраты длительного действия.

Блокаторы кальциевых каналов нифедипин, амлодипин, верапамил и дилтиазем эффективно предотвращают коронарный вазоспазм и вариантную стенокардию, и их следует назначать вместо бета-блокаторов. Амлодипин может быть предпочтительным в результате его длительного периода полураспада.

Бета-блокаторы эффективны для большинства больных с атеросклеротическими коронарными стенозами и стенокардией напряжения и в отдельных случаях полезны в сочетании с вышеуказанными лекарственными препаратами для достижения контроля над симптомами таких больных. Тем не менее прием неселективных бета-блокаторов может быть вредным для отдельных пациентов, поскольку блокада бета-рецепторов, которые опосредуют вазодилатацию, позволяет происходить опосредованной альфа-рецептором коронарной вазоконстрикции и может ухудшать вазоспастическую стенокардию в отдельных случаях.

Чрескожная и хирургическая реваскуляризация

До 1/5 больных может иметь спазм сосудов, несмотря на проведение медикаментозной терапии. Механическая реваскуляризация успешно применяется для лиц с медикаментозным спазмом сосудов. Для таких больных может быть эффективно проведение чрескожной реваскуляризации. Результаты хирургической реваскуляризации были переменными, но в целом шунтирование обеспечивает клиническую пользу менее чем для 50% больных. Эффективность хирургического лечения выше у пациентов, которые также имеют значительные обструктивные атеросклеротические поражения. Но больные без исходной обструкции имеют более высокий риск раннего закрытия трансплантата.

Для больных, у которых продолжают наблюдаться значительные симптомы или признаки спазма коронарных артерий, несмотря на максимально переносимую медикаментозную терапию, у которых может быть выявлен участок поражения, возможно индивидуальное назначение коронарного стентирования. Но для лиц, имеющих тяжелую ишемию, резистентную к медикаментозной терапии, следует выполнять шунтирование артерий без базовой обструкции. Для таких пациентов добавление к процедуре полной плексэктомии может принести дополнительные плюсы.

Прогноз

Естественный анамнез лиц, проходящих медикаментозную терапию по поводу коронарного вазоспазма, может включать значительную заболеваемость, но смертность в большинстве случаев низкая, даже при длительном наблюдении. Больные зачастую имеют повторяющиеся группы от 3 до 6 месяцев, разделенные относительно бессимптомными периодами, с постепенным уменьшением симптомов в долгосрочной перспективе. В исследовании из 59 пациентов, наблюдавшихся в среднем в течение 5,9 лет, 93% страдали стенокардией покоя и 19% перенесли открытые инфаркты миокарда. Тем не менее, случаев сердечной смерти не было.

Долгосрочная выживаемость считается хорошей, особенно у пациентов, которые переносят антагонисты кальция и избегают курения. Предикторы неблагоприятного прогноза включают в себя наличие сопутствующего коронарного атеросклероза, курение, непереносимость антагонистов кальция и спазм множественных коронарных артерий.

У больных с атеросклерозом с одним сосудом прогноз является доброкачественным, при этом выживаемость достигает 99% через 1 год и 94% через 5 лет. С другой стороны, выживаемость у пациентов с многососудистым атеросклеротическим заболеванием снизилась до 87% через 1 год и до 77% через 5 лет. Частота выживания также была ниже у пациентов с мультисосудистым спазмом.

3-летнее наблюдение за спазмом коронарной артерии как частой причиной острого коронарного синдрома показало, что у лиц с острым коронарным синдромом, у которых нет участка поражения, имеется лучший прогноз, чем у больных с обструктивной ОКС. Постоянная стенокардия является осложняющим фактором, и может потребоваться проведение повторной коронарной ангиопластики.

Для прогнозирования у пациентов с коронарным спазмом сосудов используются следующие элементы оценки:

История внебольничной остановки сердца
Курение, стенокардия в покое в покое, органический коронарный стеноз, многоцелевой спазм
Использование бета-блокаторов, повышение ST при стенокардии

Осложнения

Инфаркт миокарда (ИМ) является потенциальным осложнением вариантной стенокардии, особенно на территории миокарда, соответствующей местоположению электрокардиографических (ЭКГ) изменений во время предыдущих ангинальных приступов. Частота возникновения инфаркта миокарда зависит от диагностических критериев, но, как сообщается, в некоторых сериях достигает 30%.

Частота и прогноз ИМ у лиц с вариантной стенокардией, вероятно, связаны со степенью и степенью тяжести любых лежащих в основе атеросклеротических коронарных стенозов. Неблагоприятные исходы более вероятны, а выживаемость хуже у больных с многососудистым атеросклеротическим ИБС.

Аритмии могут возникать при выраженной вазоспастической стенокардии. Как атриовентрикулярные нарушения проводимости, так и желудочковые аритмии могут вызвать опасное для жизни ухудшение гемодинамики и обмороки. Коронарный спазм был определен как важная причина остановки сердца вне больницы. Риск внезапной смерти составляет приблизительно 2% и наиболее часто встречается у больных с многососудистым спазмом и предшествующей тяжелой аритмией во время ангинальных приступов. В крайних случаях, может применяться имплантация дефибриллятора.

Загрузка…

Источник