Спастические мышцы при инсульте
Двигательные нарушения у наших близких мы до сих пор почти не обсуждали, так как прямой связи с когнитивными расстройствами здесь нет, и не хотелось размывать основную тему нашего сайта. Однако недавнее обсуждение проблем, которые развиваются после инсульта, — а в России инсульт остается очень распространенной причиной развития деменции — показало, что эта тема важна.
Меня просили рассказать о ней без особой зауми, простыми словами. Я пообещал попробовать.
Читал в серьезном научном журнале, что после инсульта двигательные нарушения так или иначе проявляются у более чем 80% пациентов. Из–за гибели клеток, которые прежде регулировали работу мышц, они ослабевают (парез) либо выключаются полностью (паралич). Возможны также расстройство положения тела и координации движений. Это чревато падениями и – в лучшем случае – развивающимся страхом перед самостоятельной ходьбой, а в худшем – переломом. Появляющиеся вместе с этим “проблемы с головой” лишь увеличивают риски.
К счастью, даже в преклонном возрасте пластичность головного мозга позволяет ему перестроиться и постепенно восстановить утраченные двигательные функции. И здесь задача врачей (а после преодоления острого нарушения – и окружающих) создать необходимые условия для скорейшей реабилитации: основной метод — лечебная физкультура в сочетании с физио — и трудовой терапией.
Однако примерно в каждом третьем случае в постинсультный период начинает развиваться так называемая спастичность – повышенный тонус в мышце, мешающий ее растяжению и насильственно возвращающий конечность в определенное положение, что ограничивает общую подвижность. Спазм довольно плохо поддается физиотерапевтическому воздействию и препятствует нормальному восстановлению. Как оказалось, с таким явлением столкнулись и посетители нашего сайта.
Из–за постоянного тонуса, не снижающегося даже в состоянии покоя, начинают происходить изменения в мышцах, сухожилиях и суставах (фиброз, атрофия), развиваются болезненные деформации (контрактуры) и патологические позы, которые усугубляют проблему и серьезно осложняют жизнь пациенту.
Спастичность развивается не сразу, обычно – спустя несколько месяцев после инсульта. Впрочем, первые сигналы специалист может заметить уже через 2–3 недели. Изначально вялые мышцы приходят в тонус, который повышается и все сильнее проявляется при реакции на внешние стимулы (например, на попытку согнуть или разогнуть конечность). Через полгода, максимум год, спастичность превращается в проблему, которая заметно влияет на качество жизни пациента. Становится больно.
В верхней части туловища часто страдают плечо, локоть, запястье и пальцы. В нижней части тела спастичность может затронуть бедро, колено, лодыжку или пальцы ноги. В области руки обычно страдают мышцы–сгибатели, а на ноге – разгибатели.
Посмотрите на картинках из нашей газеты “Мемини”. 
Наверно, вы видели нечто подобное у больных с ДЦП.
Стоит ли говорить, что эта проблема плохо влияет на способность человека самостоятельно одеваться, питаться (просто не способен удерживать ложку), писать ручкой, страдает гигиена и т.д.
Если спастичность не лечить, то через 3–4 года формируются контрактуры — деформации суставов. Кости тоже деформируются. Возникают вынужденные болезненные позы.
О том, кто виноват, писать не буду. Сразу перехожу к вопросу “Что делать?”.
Ответ простой: лечить.
Лечения спастичности может включать:
назначение лекарственных препаратов (центрального и местного действия),
физиотерапию,
эрготерапию.
(В редких случаях может быть принято решение о хирургическом лечении.)
Основу терапии составляет воздействие на мышцу, позволяющее снизить ее тонус. Ниже мы рассмотрим более подробно роль каждого из названных методов.
НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В число пероральных (принимаемых через рот) лекарственных препаратов, наиболее часто используемых для уменьшения спастичности, входят:
миорелаксанты центрального действия– баклофен, тизанидин и др.
противосудорожные препараты – клоназепам, диазепам.
Обе группы препаратов помогают ослаблять сокращение мышцы и улучшать диапазон движения. Их прием снимает болезненные мышечные спазмы, усиливает действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупреждает развитие контрактур. К сожалению, особенностью этих лекарств является то, что они действуют не только на спастичные мышцы, а на весь организм в целом. Для лечения спастичности эти препараты назначают в больших дозировках, что приводит к появлению побочных эффектов, в виде общей слабости, головокружений, изменений в настроении и заторможенности. Особенно неприятно это, если у больного после инсульта и без этого начинают развиваться когнитивные нарушения.
По этой причине всё больше специалистов склоняются к замене названных выше лекарств инъекциями ботулинического токсина типа А. По силе воздействия на мышцу ботулотоксин существенно превосходит все существующие лекарства, принимаемые в форме таблеток, и сопоставим с хирургическим вмешательством. При этом денервация мышцы при помощи токсина – предельно простая и безопасная процедура, которую может выполнять врач, прошедший соответствующее обучение. Препараты ботулотоксина хорошо переносятся, а вероятность межлекарственных взаимодействий при их использовании минимальна. В рекомендации Американской академии неврологии прямо указывается на необходимость предлагать пациентам ботулинический нейротоксин в качестве одного из методов снижения мышечного тонуса и улучшения пассивной функции у взрослых пациентов, страдающих спастичностью.
В нашей стране для лечения спастичности широко используются три препарата ботулотоксина: Ботокс (США), Диспорт (Англия), Ксеомин (Германия). Последний позиционируется производителем как препарат нового поколения, свободный от комплексообразующих белков. Кроме того, в России зарегистрирован китайский препарат Лантокс, но он, насколько я знаю, применяется преимущественно в косметологии.
ФИЗИОТЕРАПИЯ
Физиотерапия традиционно играет важную роль в лечении спастичности. К основным составляющим метода относят реабилитационные упражнения, массаж, иглорефлексотерапия, тепловое и электрическое воздействие на спастичные мышцы, применение ортопедических аппаратов.
Стандартная реабилитация предполагает ежедневное растяжение, помогающее восстанавливать силы в пораженных мышцах, поддерживать диапазон движения в суставе и предотвращать развитие контрактур. Регулярное растяжение может облегчить сокращение мышцы и уменьшить ригидность на период нескольких часов.
Важное место в процессе восстановления двигательных функций и в предупреждении патологических состояний занимает массаж. Он позволяет снимать боль, помогает восстанавливать работоспособности мышц, улучшает их кровоснабжение. Однако доверить выполнение массажа можно только спецалисту, так как спастические и гипотонические мышцы нуждаются в различном воздействии.
В России при комплексной терапии часто используется иглорефлексотерапия, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения.
Электростимуляция широко используется для восстановления равновесия между тонусом мышц–сгибателей и мышц–разгибателей. Эффект обычно длится около 10 минут, когда стимуляция применяется впервые, но после нескольких месяцев подобных процедур эффект может быть более длительным. В качестве альтернативы спастичная мышца также может стимулироваться непосредственно для того, чтобы вызвать ее утомление.
В лечении спастичности могут использоваться фиксирующие конечность повязки, бандажи, жгуты, шины, ортезы. Они позволяют поддерживать и выравнивать спастичную конечность, а также исправлять ее деформацию и улучшать функции. Сегодня в медицинской инженерии разработано множество ортопедических приспособлений, обеспечивающих не только иммобилизацию и фиксацию в правильном положении, но также глубокое давление и поддержание тепла в тканях. Современные аппараты включают механизм настройки, управляющий необходимой функцией: от фиксации с помощью замка до обеспечения необходимых движения с посторонней помощью.
ЭРГОТЕРАПИЯ, ИЛИ ТЕРАПИЯ ТРУДОМ
Эрготерапия – это специально подобранные врачом практические действия, позволяющие пациенту восстанавливать навыки самообслуживания после инсульта. Можно считать это особым вариантом лечебной физкультуры, при котором у выполняемого упражнения появляется практический смысл: застегнуть пуговицу, использовать столовые прибор… С помощью трудотерапии – путем регулярного повторения одних и тех же движений – пациенты восстанавливают утраченные навыки повседневной жизни, когда это возможно. В противном случае, когда восстановить какие–то важные действия не удается, трудотерапия позволяет выбрать приспособления, компенсирующие потерю полезного навыка, либо сформировать новые двигательные модели, альтернативные тем, что использовались до заболевания.
Другим словами, функциональная терапия направлена на сохранение всех функций конечности через восстановление старых двигательных моделей и/или создание новых динамических стереотипов на основе нового расположения мышц, позволяющего нормальное выполнение движений. Важную роль здесь играет не только прилежание больного, но и помощь ухаживающего за ним лица.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Две основные категории хирургических вмешательств, применяемых при спастичности, выполняются на уровне нервной системы (нейрохирургия) или костей, сухожилий и мышц (ортопедическая хирургия). Наиболее значимым показанием для хирургического лечения выступает развитие контрактуры. В этом случае ортопедическая хирургия нередко единственный метод лечения спастичности. С помощью операции мышцы можно денервировать, сухожилия и мышцы можно освобождать от контрактур, удлинять или перемещать, снижая тем самым спастичность. Мышцы могут быть денервированы методом отсечением определенных нервов в местах выхода из спинного мозга (дорсальная ризотомия). Эта операция используется в основном для лечения тяжелой спастичности мышц ног, мешающей передвижению пациента.
Если кратко суммировать, то идеальный вариант — расслабить ботулиническим токсином (действует примерно 3–4 месяца) и разрабатывать. Вот только цены…
Хотя я читал два исследования. В одном авторы доказывали, что если посчитать те расходы, которых можно избежать благодаря ботулино терапии (сиделка, вспомогательные средства), то в целом получается даже выгодно. В другом научным языком сказано примерно следующее: лучше потратиться и получить результат, чем пить в больших дозах таблетки (у нас они, кстати, тоже не бесплатные), без особых успехов.
Правда, оба исследования проводились за рубежом.
Такие дела.
Источник
Комментарии
Парфенов В.А.
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Актуальность проблемы
В России ежегодно регистрируется 300-400 тысяч инсультов, что приводит к наличию более одного миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются двигательные нарушения, вследствие которых существенно снижается качество жизни и нередко развивается стойкая инвалидность (1).
Двигательные нарушения после перенесенного инсульта чаще всего проявляются гемипарезом или монопарезом конечности с повышением мышечного тонуса по типу спастичности (1,2,9). У больных инсультом спастичность обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев, сравнительно редко (чаще всего при восстановлении двигательных) функций наблюдается спонтанное уменьшение спастичности. Во многих случаях у больных инсультом спастичность ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами (2,5,6,9,14).
Восстановление утраченных двигательных функций максимально в течение двух-трёх месяцев с момента инсульта, в дальнейшем темпы восстановления снижаются значительно. Через год после развития инсульта мало вероятно уменьшение степени пареза, однако возможно улучшение двигательных функций и уменьшение инвалидности путём тренировки равновесия и ходьбы, использования специальных приспособлений для передвижения и снижения спастичности в паретичных конечностях (1,2,6,9,14)
Основная цель лечения постинсультной спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей, ходьбы, самообслуживания больных. К сожалению, в значительной части случаев возможности лечения спастичности ограничиваются только уменьшением боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным пациентом или устранением имеющегося косметического дефекта, вызванного спастичностью (2,6,14).
Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении больного с постинсультной спастичностью сводится к следующему: ухудшает или нет спастичность функциональные возможности больного? В целом, функциональные возможности конечности у больного с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при её лёгкой степени. Вместе с тем у части больных при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а её снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже к падениям (2,6,14).
Перед тем, как начать лечить постинсультную спастичность, необходимо определить возможности лечения у конкретного больного (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с больным и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств (2,6,14). Чем меньше сроки с момента развития инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, потому что оно может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичности улучшит двигательные функции (14).
Лечебная гимнастика
Лечебная гимнастика представляет наиболее эффективное направление ведения больного с постинсультным спастическим гемипарезом, она направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур (2,14).
В качестве методов физиотерапии используются лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп, например разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы (4).
Больным, имеющим выраженную спастичность в сгибателях верхних конечностей, не следует рекомендовать интенсивные упражнения, которые могут значительно усилить мышечный тонус, например, сжимание резинового кольца или мяча, использование экспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.
Массаж мышц паретичных конечностей, имеющих высокий мышечный тонус, возможен только в виде легкого поглаживания, напротив, в мышцах антогонистах, можно использовать растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе.
Иглорефлексотерапия относительно часто используется в нашей стране в комплексной терапии больных, имеющих постинсультный спастический гемипарез, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения (10).
Миорелаксанты
В качестве лекарственных средств, принимаемых внутрь для лечения постинсультной спастичности, в клинической практике используются преимущественно баклофен и тизанидин (5-7). Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты (2,5-7,14). Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем её медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.
Баклофен (Баклосан) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне.
Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделению возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности.
За свою долгую историю остается препаратом выбора в лечении спастичности спинального и церебрального происхождения.
Баклофен оказывает также центральное анальгезирующее действие и оказывает противотревожный эффект. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 часа после приёма. Баклофен (баклосан) используется при спинальной (спинальная травма, рассеянный склероз) и церебральной спастичности; он эффективен при болезненных мышечных спазмах различного генеза. Баклофен (Баклосан) Начальная доза составляет 5-15 мг в сутки (в один или три приёма), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена (баклосана) для взрослых составляет 60-75 мг в сутки. Побочные эффекты проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя они имеют четко дозозависимый характер и в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония.
Баклофен можно использоваться интратекально с помощью специальной помпы при спастичности, вызванной различными неврологическими заболеваниями, включая последствия инсульта (8,11,13). Использование баклофеновой помпы в сочетании с лечебной гимнастикой, физиотерапией может улучшить скорость и качество ходьбы у больных с постинсультной спастичностью, способных к самостоятельному передвижению (8). Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств (13). Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт (11). Тизанидин – миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2 адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Препарат обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием, эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. Начальная доза препарата составляет 2-6 мг в сутки в один или три приёма, средняя терапевтическая доза – 12-24 мг в сутки, максимальная доза – 36 мг в сутки. В качестве побочных эффектов могут отмечаться выраженная сонливость, сухость во рту, головокружение и незначительное снижение артериального давления.
Ботулинический токсин
У больных, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин (ботокс, диспорт). Использование ботулинического токсина показано, если у больного, перенесшего инсульт, имеется мышца с повышенным тонусом без контрактуры, а также отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объёма движений и нарушение двигательной функции, связанные со спастичностью этой мышцы (2-4,12,14). Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно-мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель.
Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2-6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется эквино-варусная деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки (14). В контролированных исследованиях доказана эффективность диспорта при лечении постинсультной спастичности в руке (3).
В качестве побочных эффектов от использования ботулотоксина могут быть кожные изменения и боли в месте инъекции. Они обычно самостоятельно регрессируют в течение нескольких дней после инъекции. Возможна значительная слабость мышцы, в которую введён ботулотоксин, а также слабость в мышцах, расположенных близко к месту инъекции, локальная вегетативная дисфункция. Однако мышечная слабость обычно компенсируется деятельностью агонистов и не приводит к ослаблению двигательной функции. Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано его высокой стоимостью.
Хирургические методы лечения
Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырёх уровнях – на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах (2,14). У больных с постинсультной спастичностью они используются редко. Эти методы чаще применяются при детском церебральном параличе и спинальной спастичности, вызванной спинальной травмой.
Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. Эти операции используются редко и имеют определённый риск осложнений.
На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Операция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна и связана с высоким риском осложнений, поэтому используется редко. Шейная задняя ризотомия может привести к снижению спастичности не только в верхних конечностях, но и в нижних, однако выполняется редко из-за риска осложнений. Селективная задняя ризотомия представляет наиболее частое вмешательства среди операций на спинном мозге и его корешках, она обычно используется при спастичности в нижних конечностях на уровне от второго поясничного до второго крестцового корешка.
Рассечение периферических нервов может устранить спастичность, однако эта операция нередко осложняется развитием болей, дизестезий и нередко требует дополнительной ортопедической операции, поэтому используется редко.
Значительная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях. Удлинение сухожилия мышцы или перемещение мышцы уменьшает активность интрафузальных мышечных волокон, снижая тем самым спастичность. Эффект от операции сложно прогнозировать, иногда требуется несколько операций. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.
Заключение
Лечение постинсультной спастичности представляет актуальную проблему современной неврологии. Ведущую роль в лечении постинсультной спастичности имеет лечебная гимнастика, которая должна начинаться уже с первых дней развития инсульта и быть направлена на тренировку утраченных движений, самостоятельное стояние и ходьбу, а также профилактику развития контрактур в паретичных конечностей.
В тех случаях, когда у больного с постинсультным парезом конечности имеется локальная спастичность, вызывающая ухудшение двигательных функций, можно использовать локальное введение препаратов ботулинического токсина.
В качестве лекарственных антиспастических средств, применяемых внутрь, рекомендуются Баклофен (Баклосан) и тизанидин, которые способны уменьшить повышенный тонус, облегчить физиотерапевтические занятия, а также уход за парализованным больным. Одним из перспективных методов лечения посинсультной спастичности является введение баклофена интратекально с помощью специальной помпы, эффективность которого активно изучается в последние годы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005, Т.1., С. 232-303.
2. Парфенов В.А.. Спастичность В кн.: Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. – М.: Каталог, 2001 – С. 91-122.
3. Bakheit A.M., Thilmann A.F., Ward A.B. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 2402-2406.
4. Bayram S., Sivrioglu K., Karli N. Et al. Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in poststroke spastic drop foot: a preliminary study // Am J Phys Med Rehabil. – 2006. – Vol. 85. – P. 75-81.
5. Chou R., Peterson K., Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. // J Pain Symptom Manage. – 2004. – Vol. 28. – P.140–175.
6. Gallichio J.E. Pharmacologic management of spasticity following stroke. // Phys Ther 2004. – Vol. 84. – P. 973–981.
7. Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. – 2001. – Vol.32. – P. 1841-1846.
8. Francisco G.F., Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch Phys Med Rehabil. – 2003. – Vol. 84. – P. 1194-1199.
9. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. – 2005. – Vol. 86. – P.308-311.
10. Fink M., Rollnik J.D., Bijak M. Et al. Needle acupuncture in chronic poststroke leg spasticity // Arch Phys Med Rehabil. – 2004. – Vol. 85. – P.667-672.
11. Ivanhoe C.B., Francisco G.E., McGuire J.R. et al. Intrathecal baclofen management of poststroke spastic hypertonia: implications for function and quality of life // Arch Phys Med Rehabil. – 2006. – Vol. 87. – P. 1509-1515.
12. Ozcakir S., Sivrioglu K. Botulinum toxin in poststroke spasticity // Clin Med Res. – 2007. – Vol. 5. – P.132-138.
13. Taira T., Hori T. Intrathecal baclofen in the treatment of post-stroke central pain, dystonia, and persistent vegetative state // Acta Neurochir Suppl. – 2007. – Vol.97. – P. 227-229.
14. Ward A.B. A summary of spasticity management – a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. – 2002. – Vol. 9. – Suppl.1. – P. 48-52.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник