Соли тетразолия для диагностики инфаркта

ИНДЕКС КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА

(Митрофанова Л.Б., Аминева Х.К. Макроскопический и органометрический анализ сердца в патологии. Пособие для врачей. – СПб: ГПАб, вып. 21, 1998. – 60с.)

Индекс кровоснабжения миокарда отражает адекватность кровоснабжения миокарда, выявляет его дефицит; демонстрирует, какую массу миокарда обеспечивает 1мм 2 площади сосуда. Для его вычисления необходимо определить чистую массу сердца (миокарда):

МС- масса сердца,

Где ЭЖ – масса эпикардиального жира с крупными сосудами.

Затем вычисляется суммарная площадь просвета артерий:

S=L1 2 +L2 2 +L3 2 /4π,

Где L – периметр коронарной артерии (ЛОА, ПМЖВ, ПКА в самых узких частях проксимальной трети).

ИКМ определяется по формуле:

Например, масса сердца 650г, эпикардиального жира – 50г, периметр ПМЖВ 3мм, ЛОА – 2 мм, ПКА – 10мм.

S =3 2 +2 2 +10 2 /4П=113/12,56=8,99мм

Данный показатель – высокоинформативный индикатор ишемии миокарда. Его значения от 21,5 до 25 г/мм 2 соответствуют стенокардии при кардиомиопатии и миокардите.

25-39г/мм2 наблюдается у лиц с постинфаркным кардиосклерозом.

40г/мм2 и более свидетельствует об острой ишемической катастрофе – ОКН или инфаркте миокарда.

ПРОБЫ С СОЛЯМИ ТЕТРАЗОЛИЯ

(Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология). Медицина для всех, 2000. — 127 с.)

Макроскопическая проба на ишемию с нитросиним тетразолием (реакция нитро-СТ), используемая непосредственно у секционного стола. Применяется также проба с теллуритом калия. Полоску ткани миокарда, подозрительную на ишемию, помещают в чашку Петри, заливают 1-2 процентным раствором реактива и оставляют на 30-40 минут в термостате при температуре 37С. Жизнеспособный миокард окрашивается в темно-фиолетовый цвет. Зона ишемии не дает положительной реакции и не содержит красителя, будучи бледно-окрашенной.

Эти исследования способны выявлять нарушения функции клеток, тканей и органов на молекулярном уровне (нарушение энергетического, углеводного обмена, активации перекисного окисления липидов) тогда, когда нарушения не могут быть идентифицированы ни макро-, ни микроскопически. Примером такой диагностики может служить выявление нарушений в функционировании калиево-натриевой АТФ-азы – фермента, обеспечивающего поддержания в клетке высокой концентрации калия и низкой концентрации натрия. Любые гипоксические повреждения, например, острая ишемия миокарда, приводят к поломке этого механизма, и как следствие, к падению концентрации калия и проникновению в клетку натрия. Если смерть наступила в первые 24 часа от начала приступа, то только биохимический метод пламенной фотометрии позволит количественно определить концентрацию калия и натрия в миокарде и сделать выводы о возможном ишемическом повреждении миокарда.

Электролиты калий и натрий в миокарде:

Натрий 24-48 мкмоль/г

Калий 51-75 мкмоль/г

Диагностическое значение. Снижение отношения калий/натрий ниже 1,0 свидетельствует об острых ишемических нарушениях в исследованном участке миокарда.

АЛТ 5-40 Ед/л АСТ 5-40 Ед/л

Коэффициент Де Ритиса (АСТ/АЛТ) Нормальные значения 1,33±0,42

>1,33 – признак гибели миоцитов (инфаркт миокарда), краш-синдром, прижизненные повреждения. В совокупности с появлением тропонина -Т в крови.

Креатинкиназа 40-370 Ед/л (37 0 С). Рост активности начинается через 4-6 часов после инфаркта, максимальная активность через 18-30 часов. Через 72 часа активность нормализуется.

ЛДГ 170-520 Ед/л ЛДГ1 характерен для ИМ. Активность коррелирует с размерами инфаркта миокарда.

Методика окраски по Ли (выявление повреждений миокарда различного генеза гематоксилином-основным фуксином-пикриновой кислотой (ГОФПК).

Данная методика позволяет выявить ранние ишемические повреждения миокарда (изменения миокарда на ранних стадиях инфаркта), а также патологию миокарда некоронарогенного происхождения.

Фиксация материала в 10% забуференном формалине. Срезы парафиновые.

Раствор А. Состав и способ приготовления:

n квасцы алюминиево-аммонийные — 6 г

n гематоксилин — 0,5 г

n желтая окись ртути — 0,25 г

n дистиллированная вода 70 мл

Раствор кипятить 10 мин., охладить, добавить

— глицерин — 30 мл

— ледяную уксусную кислоту — 4 мл.

n 0,1 % раствор основного фуксина в дистиллированной воде. Может употребляться многократно (после сливания с окрашенных срезов).

n 0,1 % раствор пикриновой кислоты в абсолютном ацетоне.

2.Промыть дистиллированной водой.

3.Окрашивание раствором А, 10 — 30 сек.

4.Промывание в проточной воде, 5 мин.

5.Окрашивание раствором В, 3 — 6 мин.

6.Ополаскивание в дистиллированной воде, 5 — 10 сек.

7.Ополаскивание в абсолютном ацетоне, 5 — 10 сек.

8.Дифференцировать в растворе С, 20 сек. (для животных — 15 сек.).

9.Быстрое споласкивание в абсолютном ацетоне, 5 сек.

10.Просветление в ксилоле.

11.Заключить в бальзам или полистирол.

Примечание : все манипуляции проводятся при комнатной температуре. Раствор С и все жидкости, в которых промывают срезы, менять после каждых 5 — 6 срезов.

Результат: миокард с неизмененной структурой — желтого цвета, зоны гипоксического повреждения, некротизированные и некробиотические мышечные волокна (фуксиноррагия по Ли) — красного, рубцовая соединительная ткань — серо-сиреневого цвета, эластические волокна — ярко-красные, гранулы тучных клеток — вишнево-красные с различным оттенком, эритроциты — ярко-красные.

Методика поляризованной микроскопии для выявления ранних изменений и повреждений миокарда.

Методика взятия материала.

Образцы ткани миокарда берутся последовательно с поверхности бокового разреза левого желудочка (от основания к верхушке сердца). При этом соблюдается главное условие исследования тканей в поляризованном свете: продольный срез мышечных волокон (из верхушечного отдела стенки левого желудочка, из середины папиллярных мышц, предварительно рассеченных продольно, и далее по необходимости из различных отделов сердца).

Необходимы 2 поляризационных фильтра: поляризатор помещают непосредственно под конденсором, анализатор – между объективом и глазом исследователя. Устанавливают освещение, затем добиваются затемнения поля зрения. Помещают препарат. Вращают предметный столик до появления ярко светящихся структур. Свечение появляется в тот момент, когда ось двулучепреломляющего объекта будет находится под углом 45 0 к плоскости поляризации.

См. работу Ю.Г. Целлариус. Л.В. Семенова. Л.М. Непомнящих. Морфологические типы изменений миофибрилл мышечных клеток сердца.

Микроскопическая диагностика раннего инфаркта миокарда.

Нарушения энергетического обмена достаточно быстро отражаются на состоянии сократительного аппарата мышечных клеток сердца — миофибриллах, в которых возникают стереотипные изменения различной степени выраженности:

Контрактурные повреждения, отражающие патологическое тотальное или очаговое сокращение миофибрилл;

Внутриклеточный миоцитолиз, характеризующийся очаговым лизисом миофибрилл;

Глыбчатый распад миофибрилл, возникающий в результате одномоментного мозаичного сокращения групп саркомеров и лизиса не сократившихся участков миофибрилл.

Характер изменений миофибрилл определяет тинкториальные свойства саркоплазмы поврежденных кардиомиоцитов.

Острая ИБС морфологически проявляется ишемической дистрофией миокарда и инфарктом миокарда.

Ишемическая дистрофия миокарда (острая очаговая дистрофия миокарда) – развивается при относительно кратковременных эпизодах коронарного криза, когда возникают характерные изменения ЭКГ, но ферментемия отсутствует, что является одним из доказательств отсутствия некроза миокарда.

Макроскопия: Миокард дряблый и бледный, в участках ишемии иногда пестрый и отечный. В коронарной артерии нередко обнаруживается свежий тромб.

Макроскопическое диагностика возможна с помощью солей тетразолия, теллурита калия. В участках ишемии,

где активность окислительно-восстановительных ферментов ослаблена, зерна формазана и восстановленный теллур не выпадают, поэтому участки ишемии светлые на темном фоне неизмененного миокарда.

Микроскопия: Паретическое расширение капилляров, стаз эритроцитов, отек интерстициальной ткани. Мышечные волокна теряют исчерченность, лишены гликогена, они интенсивно окрашиваются эозином, фуксином, реактивом Шиффа, что свидетельствует о некробиотических изменениях. Окрашенные акридиновым оранжевым дают в люминесцентном микроскопе не оранжевое, а зеленое свечение, что позволяет отличить зону ишемии от интактного миокарда. Наблюдается уменьшение гранул гликогена, снижение активности окислительно-восстановительных ферментов, набухание и деструкция митохондрий и саркоплазматической сети.

Инфаркт миокарда — ишемический некроз сердечной мышцы, клинически проявляющийся изменениями ЭКГ, и ферментемией. Как правило, это ишемический (белый) инфаркт с геморрагическим венчиком.

Классификация:

1. По времени возникновения – первичный (острый) инфаркт миокарда — примерно 8 недель с момента приступа

повторный инфаркт – развивается спустя 8 недель после первичного инфаркта

рецидивирующий инфаркт – развивается в течение 8 недель существования первичного 2. По локализации в различных отделах сердца – верхушка

передняя и боковая стенка левого желудочка

передний отдел межжелудочковой перегородки

в различных отделах сердечной мышцы – субэндокардиальный инфаркт

3.По распространенности некротических изменений – мелкоочаговый инфаркт

4.По течению, проходит две стадии –

Некротическая стадия — область инфаркта представляет собой некротизированную ткань, в которой периваскулярно сохраняются островки неизмененного миокарда. Область некроза отграничена от сохранившегося миокарда зоной полнокровия и лейкоцитарной инфильтрации Эту стадию характеризует не только некротические изменения, но и глубокие дисциркуляторные и обменные нарушения вне этого очага. Они характеризуются фокусами неравномерного кровенаполнения, кровоизлияниями, исчезновением гликогена из кардиомиоцитов, появлением в них липидов, деструкцией митохондрий и саркоплазматической сети, некрозом единичных мышечных клеток.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Описаны результаты применения метода идентификации ишемического повреждения мышц с использованием солей тетразолия, подтверждающие его достоверность при выборе уровня ампутации по поводу хронической критической ишемии .

НИТРОСИНИЙ ТЕТРАЗОЛИЕВЫЙ ТЕСТ КАК СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ

* Ответственный за переписку (corresponding author): e-meil: kochoubey@gmail.com

РЕЗЮМЕ Описаны результаты применения метода идентификации ишемического повреждения мышц с использованием солей тетразолия, подтверждающие его достоверность при выборе уровня ампутации по поводу хронической критической ишемии.

Ключевые слова: ранние послеоперационные осложнения, хроническая критическая ишемия, ампутация, нитросиний тетразолиевый тест.

На современном этапе при выборе уровня ампутации руководствуются принципом сохранения возможно большей части ноги при условии заживления культи и пригодности ее для протезирования: чем ниже уровень ампутации, тем ниже степень инвалидизации больного и чаще сохраняется трудоспособность.

В настоящее время для определения уровня ампутации предложено несколько инструментальных методов. Измерение проходимости магистральных и периферических артерий повсеместно проводится с помощью ультразвуковой доплерографии, вычисления индекса регионарного давления, рентгеновской и лазерной доплеровской флоуметрии [1]. Жизнеспособность тканей на различных уровнях оценивается путем определения парциального напряжения кислорода, термографии, радиоизотопной сцинтиграфии, пункционной биопсии мышц с гистологическим исследованием

[1]. О необратимых ишемических изменениях мышечных массивов можно косвенно судить по концентрации миоглобина и креатининфосфокиназы в сыворотке крови. Также исследуется возможность выбора уровня ампутации путем изучения электрофизиологических показателей мышечной ткани.

Поиск адекватного критерия для выбора уровня ампутации, основанного на объективных параметрах макро- и микроциркуляции — важнейшая задача, решение которой позволит улучшить результаты больших ампутаций у пациентов с атеросклеротической окклюзией артерий нижних конечностей [4].

Цель исследования — оценить приемлемость и достоверность метода идентификации ишемического повреждения мышц с использованием нитросинего тетразолиевого теста (НСТ-теста) для определения уровня ампутации нижних конечностей при их хронической критической ишемии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

НСТ-тест, разработанный в 1955 г., многократно модифицировался. В современной практике НСТ-тест применяется для определения ишемического некроза тканей миокарда. Методика НСТ-теста основана на косвенном определении

NITROBLUE TETRAZOLIUM TEST AS A WAY OF DEFINITION OF LEVEL OF AMPUTATION OF THE LOWER LIMBS IN PATIENTS WITH CHRONIC CRITICAL ISCHEMIA

ABSTRACT Results of application of a technique identification of ischemic damages of muscles are described, confirming its reliability for a choice of level of amputation concerning chronic critical ischemia.

Kev words: earlv postoperative complications, chronic critical ischemia, amputations.

Вестник Ивановской медицинской академии

активности лактатдегидрогеназы: раннее ишемическое повреждение тканей сопровождается ее снижением, поэтому нитросиний тетразолий при акцептировании ионов водорода превращается в нерастворимые в воде синие пигменты — фор-мазаны, окрашивающие ткани.

Апробация НСТ-теста как метода идентификации ишемии мышц ноги в нашем исследовании осуществлена при проведении ампутации у 40 пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей. В условиях операционной после обработки операционного поля иссекались участки наружной широкой (НШМ) и полумембра-нозной мышц (ПММ) толщиной 3-5 мм на предполагаемом уровне ампутации. После изготовления поперечного среза его инкубировали в смеси растворов 0,02%-ного нитросинего тетразолия и 1 М раствора лактата при температуре 37-40°С. Необходимую для проведения реакции кислотность (pH — от 7,2 до 7,4) достигали использованием фосфатного буфера. Некротизированные мышцы окрашивались в темно-синий (почти черный) цвет. Здоровые ткани не давали реакции и сохраняли свою первоначальную окраску. Нами были выделены две степени активности реакции: первая степень — окрашивание отдельных волокон, вторая — тотальное окрашивание (главный маркер реакции). Второй, установленный эмпирическим путем параметр НСТ-теста — время появления тотального окрашивания (Т2).

Возможность использования метода идентификации ишемического повреждения мышц для определения уровня ампутации оценивалась по наличию связи ранних послеоперационных осложнений, а именно ишемического некроза, и установленных параметров НСТ-теста.

Статистическая обработка данных осуществлялась в программе БРЭв. В частности, наличие

и сила корреляционной связи между развитием ишемического некроза и тотальным окрашиванием биоптатов анализировалась с помощью метода Спирмена (простого рангового). Достоверность различий частоты развития ишемического некроза и других ранних осложнений (нагноения, расхождения краев раны, гематом, краевого некроза) в двух выборках, отличающихся по величине Т2, оценена с помощью критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В исследуемой группе у 19 больных наблюдались отклонения от нормального заживления раны. В 26 случаях имели место ранние послеоперационные осложнения: в 14 — ишемический некроз, в 2 — нагноение, в 4 — гематомы, в 2 — расхождение краев раны, в 4 — краевой некроз.

Установлено существование достоверной сильной обратной корреляционной связи между развитием ишемического некроза и появлением реакции второй степени — тотального окрашивания биоптатов НШМ (рэ = -0,786; I = 2, N = 8) и ПММ (рэ = -0,976; I = 2, N = 8). Статистически достоверной связи между развитием ишемического некроза и появлением реакции первой степени при окрашивании биоптатов ПММ (р = 0,4,1 = 2, N = 5) и НШМ (р = 0,375,1 = 2, N = 4) не обнаружено.

Выявлено, что из 14 пациентов с ишемическим некрозом у 9 человек Т2 биоптата ПММ равно 6 минутам и менее, у 10 больных Т2 биоптата НШМ составило 8 минут и менее. В тоже время из 12 человек, у которых Т2 ПММ было равно 6 минутам и менее, ишемический некроз развился у 9, а из 14 пациентов, у которых Т2 НШМ составило 8 минут и менее, ишемический некроз развился у 10. Частота развития ишемического некроза у лиц с Т2 ПММ, равным 6 минутам и менее, и у пациентов, у которых Т2 превышало 6 минут, статистически достоверно различалась (Фэмп = 3,536). Также статистически достоверные различия установлены в частоте развития ишемического некроза у пациентов, у которых Т2 НШМ составило 8 минут и менее, и у больных, у которых Т2 превышало 8 минут (фэмп = 3,638) (табл.).

Гистологическое исследование подтвердило наличие некроза в 9 случаях, когда Т2 биоптата ПММ равнялось 6 минутам и менее, и в 10 слу-

Таблица. Частота развития ишемического некроза у пациентов в зависимости отТ2

Биоптаты мышц Т2, мин

6 и менее Более 6 8 и менее Более 8

НСТ-тест при ампутации нижних конечностей

чаях, когда Т2 биоптата НШМ составило 8 минут и менее. Некроз также подтвержден в 1 случае, когда Т2 биоптата ПММ было больше 6 минут. Некроз не зафиксирован в биоптатах НШМ, если Т2 превышало 8 минут. Чувствительность и специфичность НСТ-теста для определения ишемии в ПММ составили 90% , а в НШМ — 100 и 87% соответственно [5].

Статистическая достоверность связи параметров НСТ-теста и других ранних осложнений (нагноения, расхождения краев раны, гематом, краевого некроза) не выявлена (Фэмп ^ 0,4).

Установлены параметры положительной реакции, которые достоверно свидетельствуют об ишемических расстройствах скелетной мускулатуры, визуально не определяемых. Первый параметр-тотальное окрашивание биоптата. Второй параметр — время появления тотального окрашивания биоптата: Т2 i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Кроме того, установлено, что НСТ-тест не является достоверным критерием появления таких раневых осложнений, как нагноение, краевой некроз, расхождение краев раны или гематомы.

Применение метода при ампутации ног на других уровнях требует определения значений показателей положительной реакции гистохимической идентификации ишемии других мышц нижней конечности.

1. Буров Ю. А., Микульская Е. Г., Москаленко А. Н. Применение лазерной доплеровской флоуметрии для выявления необратимости ишемии конечностей // Методология флоуметрии. — М., 1999. — С. 29-41.

2. Дедов И. И., Сунцов Ю. И., Кудрякова С. В. Экономические проблемы сахарного диабета в России // Сахарный диабет. — 2000. — № 3. — С. 56-58.

4. Abyshov N. S., Zakirdzhaev E. D. Short-term results of “large” amputations in patients with chronic lower limb arterial occlusions // Khirurgiia (Mosk.). — 2005. -Vol. 11. — P. 15-19.

5. Altman D. G., Bland J. M. Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity // British Medical Journal. — 1994. -Vol. 308. — P. 1552.

6. Ray R. L. Complications of lower extremity amputations // Topics Emergency Med. — 2000. — Vol. 22, № 3. -P. 35—42.