Смертность от сердечной недостаточности данные

Распространенность СН

Открываем одну из последних статей, опубликованных в журнале European Heart Journal.1 Статья начинается с фразы о том, что сердечной недостаточностью страдает 1-2 % популяции европейских стран. В ссылке, в качестве источника данных, указываются Рекомендации Европейского общества кардиологов от 2016 г., которые в свою очередь начинаются с этой же фразы и указывают уже другие источники информации.2

Первая ссылка на статью от 2007 г., в которой говорится, что последняя статья по эпидемиологии СН опубликована в 2000 г.3 4 других ссылки –  публикации 2002, 2003, 2004 и 2014 годов4-7: исследовании Redfield MM оценивалась частота СН среди случайно отобранной выборки лиц (2042) старше 45 лет (с 1997 по 2000 гг.).4, Роттердамском исследовании оценивали частоту СН среди 7983 участников старше 55лет5 , исследовании EPICA изучали частоту СН среди 5434 пациентов, обратившихся к врачам общей практики,6 и van Riet E с соавт. изучили частоту СН среди пациентов пожилого возраста.7

В российских клинических рекомендациях по хронической СН указано, что распространенность ХСН в регионах РФ составляет 7–10 %. Источником такой информации явились примерно такие же исследования, проведенные в некоторых регионах нашей страны.8 Согласно публикуемой с журнале Circulation статистике Heart Disease and Stroke Statistics—2019 Update распространенность СН в США составила 2,5% среди лиц старше 18 лет.9 Это расчетные данные, полученные на основе нескольких когортных исследований. 

Таким образом, как в случае исследований, проведенных в странах Европы/США, так и в России – это не репрезентативные по демографическому составу выборки населения страны или региона. Исследования, включающие выборки несколько тысяч человек, – это «участники» с определенными по возрастными и клиническими характеристиками. В разных исследованиях использовались разные критерии сердечной недостаточности: часть исследований основаны на классификации СН по функциональным классам, другие на основании данных о фракции выброса левого желудочка с или без оценки диастолической функции по данным ЭХО-КГ, некоторые исследования выполнены с применением биомаркеров, в части исследований  использовалась только оценка наличия или отсутсвия СН  на основе опросника.

В странах мира в  настоящее время не проводится охватывающий все население учет заболеваемости и распространенности СН на основании МКБ-10 (код  I50), в РФ отчетные формы (12,14,30) также не предусматривают такой учет.

Госпитализация с СН

Учет числа случаев госпитализаций с СН (код  I50) в отчетных формах РФ (Сведения о медицинской организации, Форма N 30, Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях -форма N 14) также не предусмотрен.

Вероятная  причина в том, что сердечная недостаточность всегда рассматривается как осложнение основного заболевания (например, инфаркта миокарда, хронических форм ИБС, кардиомиопатии, инфекционного эндокардита) и при госпитализации и при выписке из стационара пациента в качестве основного диагноза указываются именно эти  заболевания. Отчеты не предусматривают учет осложнений и сопутствующих заболеваний, т.к. с помощью «бумажного» учета это сделать невозможно, а для учета всех заболеваний/состояний у пациента необходимо соответствующее программное обеспечение на основе персонифицированных данных.  

Частично учет госпитализаций осуществляется при оплате случаев медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Например, в тарифах на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по законченным случаям лечения заболевания в рамках Территориальной программы г. Москвы есть код услуги 69140. Величина тарифа составляет 52097 руб 71 коп.10 В 2018 г. МГФОМС зарегистрировал более 43 тыс. случаев госпитализаций с кодом 69140. Несмотря на то, что услуги в рамках ОМС оказываются  в соответствии с существующими стандартами, неясно в каких случаях больницы указывают, а МГ ФОМС принимает к оплате такой код при госпитализации (во всех случаях наличия СН или только при наличии определенных форм – острой и/или  хронической СН, степень выраженности, с учетом или без учета этиологии). В открытом доступе информации о ситуации с количеством госпитализируемых или числом госпитализаций (1 пациент с СН может быть в течении года несколько раз госпитализирован) в РФ в целом и по регионам нет.

В ряде стран для учета числа госпитализаций используют информационные системы, основанные на клинической модификации МКБ-10. Так в США  в течение последних лет число госпитализаций с СН в качестве основной причины госпитализации составляет около 900 000, число госпитализаций с другой патологий, но наличием СН в качестве осложняющего течение болезни состояния значительно выше (рис. 1).9

Рис. 1

В таблице ниже представлена частота госпитализаций на 100 тыс. населения (нестандартизованные показатели) в связи с СН по данным Организации экономического сотрудничества и развития OECD.11

Таким образом, в РФ число госпитализаций с СН (по коду услуги) частично учитывается при компенсации затрат медицинскому учреждению при оказании медицинской помощи за счет средств ОМС. В ряде стран учет госпитализаций, связанных с СН, также осуществляется на основе компенсации затрат медицинским учреждениям по клинико-статистическим группам. Однако нет данных о критериях учета таких случаев по каждой стране, нельзя исключить, что каждая страна использует свои критерии и подходы.

Смертность от СН

Значение СН в показателях смертности также неоднозначна. Многое зависит от подходов к определению первоначальной причины смерти, возможностей учета смертности от множественных причин и критериев оценки СН.

Ниже приведены данные из аналитического обзора когортных исследований по оценке смертности от СН.12

Но когортные исследования не основаны на общепопуляционных данных о причинах смерти всего населения региона или страны. Показатели смертности населения региона или страны от отдельных причин, групп причин и классов основаны на принципах МКБ и в большинстве стран учет осуществляется только на основании первоначальной причины смерти (ППС). Часть исследователей, так же как практические врачи, патологоанатомы, эксперты в области МКБ  считают, что СН (код I50) не может быть ППС, т.к является осложнением основного заболевания. В научных публикациях встречается термин «мусорные коды». И к таким кодам авторы относят I50, как  причину не имеющую самостоятельного значения.13

В то же время в 2017 г. в США зарегистрировано 80 тыс. смертей  с кодом I 50 в качестве ППС (то есть 2,9% от всех смертей), а любое упоминание в медицинском свидетельстве о смерти в 340 тыс случаев.14  Возникает вопрос – неужели так много ошибок в статистике смертности в США? Ответа на него нет, поскольку для ответа на данных вопрос необходим провести сопоставление всего процесса: от момента установления причины смерти клиницистом, патологоанатомом до момента кодирования и занесения информации в базу данных.  

Другой вопрос – как  относиться к научным публикациям, основанным на анализе баз данных по кодам МКБ? Например, в 2014 г. опубликованы данные анализа смертности от СН в 7 европейских странах.15 Анализировались данные МСС, в которых СН указана в качестве ППС (рис 2). Только во Франции,  Англии и Уэльсе есть возможность анализа данных по  «множественным» причинам (СН в части I и / или II МСС).

 Рис. 2

По мнению авторов исследования, полученные данные имеют ограничения: они зависят от качества МСС и системы кодирования, изменений в классификации причин смерти. Исследователи указывают, что СН является синдромом, не заболеванием, поэтому данные о СН на основании ППС, указанной в МСС, могут быть занижены. Но несмотря на все ограничения, по мнению исследователей снижение смертности от СН, по-видимому, представляет реальность. Следуя этой логике, в РФ отмечается существенная положительная динамика: в 2013 г.  – стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от СН составил 4,2/100тыс., а в 2018 г. – 1,0/100 тыс.

И возникает вопрос – кто же прав? Можно отстаивать свою точку зрения, приводить аргументы в пользу той или другой позиции, но правильнее четко прописать правила определения ППС и места СН в МСС.

В настоящее время в томе 2 МКБ-10 это сделано, но недостаточно внятно. Том 2 предназначен для кодировщиков, не для врачей и в отсутствии единого для всех (клиницистов, патологоанатомов, кодировщиков) документа происходит то, что описано выше.

Так, в томе 2 МКБ-10 (перевод 2018 г., перевод текста предоставлен руководителем Центра сотрудничающего с ВОЗ) на стр. 66  указано – необходимо принять другие состояния сердца как очевидную причину СН и далее указаны такие состояния. Например, когда в МСС указаны:

• СН и сахарный диабет (коды E10–E14); кифосколиотическая болезнь сердца (код 1), то надо указывать коды E10–E14, I27.1
• СН и гипертоническая болезнь (коды I11.0, 0) и/или ИБС (коды – I20–I25), то соответственно коды  I11.0,  I13.0, I20–I25 «кроме случаев, когда указано в качестве терминального или острого, внезапного или другого подобным образом выраженного состояния малой длительности (менее 24 ч)».

В данном разделе нет пояснений следует ли вообще отказаться от кода I50 и как понимать случаи «терминального или острого, внезапного …состояния малой длительности». Следовательно, каждый специалист может толковать так, как он это понимает.

На стр. 117 тома 2 приводится 2 примера.

Пример 1. Сердечная недостаточность развилась вследствие ишемической болезни сердца. Кроме того, у пациента имеется сахарный диабет.

СН (код I50.9)  необходимо указывать в строке (a). ИБС (код  I25.9) указывается в строке (b). Соответственно сахарный диабет (код E14.9) в  строке (c).

Пример 2. Сердечная недостаточность развилась на фоне гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, у пациента имеется ИБС и сахарный диабет.

СН (код I50.9) необходимо указывать в строке (a). Гепатоцеллюлярная карцинома указывается в строке код C22.0 (b).  ИБС код I25.9 в строке  (c). Сахарный диабет (код E14.9) строка (d).

К примерам у врачей может быть много вопросов. Во всяком случае совершенно точно, ИБС не может быть причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы. Так же как сахарный диабет является фактором риска прогрессирования ИБС, но не причиной развития. Но, как указано в том 2, эти правила применимы, если есть указания на связь между заболеваниями/состояниями, описываемую, как «вследствие», «вызвано», «поэтому». Кроме того, на  стр. 31 тома 2 МКБ -10 указано «специалист, заполняющий свидетельство, должен также использовать клиническое понимание при заполнении этого свидетельства».

Следует учитывать, что на стр. 213 тома 2 указано: «не нужно записывать в МСС механизм смерти, например, остановка сердца, нарушение дыхания или сердечная недостаточность».

Вместо заключения

Вопросы, которые требуют обсуждения на уровне нескольких профессиональных сообществ врачей и специалистов в области МКБ:

• Есть ли консенсус в вопросе «места СН» в МСС?
• Существуют ли критерии «синдрома СН» и «механизма смерти от СН»? В клинической практике в большинстве случаев у  врачей не возникает проблем с дифференцировкой таких состояний, но для решения вопросов статистического учета необходимы критерии, а их  нет
• Необходим ли статистический учет «синдрома СН»? Необходим ли такой учет для оценка заболеваемости, распространенности, потребности в отдельных видах помощи и принятия управленческих решений?
• И если такой учет необходим, то кто может и должен организовать корректный сбор данных СН –  РКО совместно с  ОССН, центром, сотрудничающий с ВОЗ? Какие  формы и стадии надо учитывать и  каким образом – на основе «клинически модифицированных» кодов МКБ и ИС? Или ждать МКБ-11?

Список литературы

1. Residual Confounding in Observational Studies: New Data From the Old DIG Trial Eur Heart J. 2019;40(40):3342-3344.
2. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37:2129–2200
3. Heart. 2007 Sep;93(9):1137-46.Clinical epidemiology of heart failure.
4. RedfieldMM, JacobsenSJ, BurnettJC, MahoneyDW, BaileyKR, RodehefferRJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA2003;289:194–202.
5. BleuminkGS, KnetschAM, SturkenboomMCJM, StrausSMJM, HofmanA, DeckersJW, WittemanJCM, StrickerBHC. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J England;2004;25:1614–1619.
6. CeiaF, FonsecaC, MotaT, MoraisH, MatiasF, De SousaA, OliveiraAG. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the EPICA study. Eur J Heart Fail2002;4:531–539.Eur Heart J England; 2004;25:1614–1619.
7. van RietEES, HoesAW, LimburgA, LandmanMAJ, van der HoevenH, RuttenFH. Prevalence of unrecognized heart failure in older persons with shortness of breath on exertion. Eur J Heart Fail2014;16:772–777
8. Клинические рекомендации. ХСН Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18 (1):3–40
9. Heart Disease and Stroke Statistics—2019 Update 2019;139:e56–e528 https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000659
10. https://www.mgfoms.ru/medicinskie-organizacii/tarifi .
11. https://stats.oecd.org/
12. Ibadete Bytyçi, Gani Bajraktari Mortality in heart failure patients Anatol J Cardiol. 2015 Jan; 15(1): 63–68.

14. Naghavi et al. Algorithms for enhancing public health utility of national causes-of-death data Popul Health Metr. 2010 May 10;8:9. doi: 10.1186/1478-7954-8-9.
15. https://cdc.gov/controller/datarequest/D76;jsessionid=70A7D5109657132B1A2AC0F12AB49EA1
16. European Journal of Heart Failure, Volume: 14, Issue: 3, Pages: 234-239, First published: 18 February 2014, DOI: (10.1093/eurjhf/hfr182)