Смертность от инфаркта в москве
Уже четыре года в Москве работает «инфарктная» сеть, благодаря которой внутрибольничная летальность от инфарктов теперь сравнима с любой европейской страной. В системе жесточайшим образом прописана вся логистика, в 23-х больницах Москвы работают рентген-операционные, где в круглосуточном режиме можно провести ангиопластику и поставить стент. Это уже соответствие мировым стандартам.
О достижениях последних лет и о том, что еще предстоит сделать, «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный кардиолог Москвы, профессор Елена Васильева.
– Елена Юрьевна, какие достижения и новшества в отлаженной схеме «инфарктной» сети вы бы отметили за период ее существования?
– В результате проведенной руководством города программы модернизации здравоохранения, к моменту планирования сети уже многие московские медицинские центры были укомплектованы необходимой аппаратурой, однако на полную мощность она не использовалась. Поэтому нашими главными задачами было, с одной стороны, обеспечить круглосуточную работу техники, с другой – подготовить врачей к деятельности в неотложном режиме и привить им навыки экстренного реагирования на каждом из этапов, в том числе при взаимодействии со всеми подразделениями скорой помощи. В процессе была создана очень удобная автоматизированная система «Стационар», представляющая собой компьютерную программу для учета информации о пациентах, получивших стационарное лечение. Благодаря ей стало возможным быстро узнавать о наличии свободной операционной в ближайшем подразделении и привозить больного именно в тот стационар, где есть ангиография.
На основе действующей «инфарктной» сети из 23-х медицинских центров были отобраны 9, где с февраля прошлого года работает сеть для пациентов с острым инсультом.
За период работы обеих сетей были достигнуты показатели сроков госпитализации, времени транспортировки пациентов, времени по протоколу «дверь-баллон», соответствующие мировым стандартам. В результате мы добились снижения внутригоспитальной летальности, что привело к уменьшению повторных и новых инфарктов у москвичей. Если обратиться к статистике, то можно заметить существенное сокращение больничной летальности от инфаркта миокарда с 16,1% в 2013 г. до 6,7% в 2017-м. В январе и феврале текущего года эти показатели сохраняются на уровне 7% и 6,3% соответственно. Если говорить об общем числе инфарктов у москвичей, то оно снизилось с 22 610 в 2013 г. до 16 952 в 2017-м. Также заметно уменьшилось количество пациентов, умерших от острого инфаркта.
Сегодня на основании приказа № 873 от 26.10.2016 ДЗМ реализуется система профилактики повторных инфарктов миокарда и кардиоэмболических инсультов: врачами профилактических кабинетов осуществляется диспансерное наблюдение пациентов с мерцательной аритмией, семейной гиперлипидемией, перенесших острый инфаркт миокарда. В рамках работы кабинетов вторичной профилактики кардиологи начали проводить контроль за проведением оптимальной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, а также за достижением на фоне проведения гиполипидемической терапии целевого уровня ХСЛПНП.
– Но все же «человеческий фактор» сложно держать под контролем круглые сутки. Какие проблемы «российского характера» в работе кардиологической сети, на ваш взгляд, пока еще остаются нерешенными?
– Система работает слаженно, и проблем, связанных с непрофессиональными действиями врачей, в ней уже нет. Но если говорить о «человеческом факторе», то пока остается проблема, связанная с пациентами, которые, к сожалению, все еще недостаточно быстро вызывают скорую помощь при первых признаках инфаркта или инсульта.
– Выступая на Первом московском конгрессе кардиологов 22 сентября 2017 г., главный внештатный специалист Минздрава РФ по профилактической медицине, директор ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Сергей Бойцов сделал акцент на том, что в статистике смертности от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо менять подходы, поскольку цифры часто завышаются из-за неточных посмертных диагнозов. Подобная ситуация характерна и для Москвы?
– Да, такая проблема действительно существует в связи с тем, что на целый ряд заболеваний слишком широко ставятся диагнозы «ишемическая болезнь сердца» и «цереброваскулярная болезнь», которые не всегда бывают доказаны даже секционно. И в этом отношении необходима большая работа с врачами поликлиник, у которых сформировалась своеобразная привычка ставить эти диагнозы в случаях, когда у пациента нет выраженных симптомов другого заболевания, а есть, например, старческая деменция.
– Тематика конгресса охватила практически все направления развития кардиологической службы, включив как клинические, так и организационно-методические аспекты. Что бы вы отметили в качестве особенно интересного момента в работе форума?
– Что-то одно выделить сложно, поскольку на конгрессе были затронуты все современные аспекты – от молекулярной кардиологии до практического ведения сложных больных, от работы пор в митохондриях до новых подходов в лечении сердечно-сосудистой недостаточности.
– Проблема атеросклероза – одна из наиболее значимых в современной кардиологии. Учитывая чрезвычайно высокую смертность в России от ССЗ, вопросы диагностики атеросклероза и адекватности липидснижающей терапии для нашей страны особенно актуальны. За 30 лет использования статины доказали свою эффективность в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий, став доминирующей группой препаратов, применяемых при дислипидемиях. Всегда ли московские врачи первого звена назначают статины, когда это необходимо?
– Сегодня Москва показывает потрясающий, даже в сравнении с мировой статистикой, результат по назначению статинов: по выборочным данным, более 90% больных после острого коронарного синдрома принимают эту группу препаратов. Сейчас мы начинаем более подробный анализ работы всех кабинетов профилактики.
– Проводится ли в Москве немедикаментозная профилактика атеросклероза? Как пациента вовлекают в партнерские отношения для профилактики сердечно-сосудистых осложнений?
– В городе систематически проводятся профилактические мероприятия по борьбе с курением, дается актуальная информация по диетам, в том числе по средиземноморской, которую часто рекомендуем нашим пациентам. Обо всем этом мы говорим много, однако хочется видеть лучшие результаты профилактики и более активное участие в ней самих москвичей.
– Весь кардиологический мир сегодня обсуждает новые возможности лечения атеросклероза с помощью принципиально нового класса препаратов – ингибиторов PCSK9. Были проведены два крупных исследования, и в обоих получены впечатляющие результаты, которые делают новые лекарства потенциальными блокбастерами. Что вы могли бы сказать о двух представителях класса, которые вошли в список ЖНВЛП?
– Это действительно перспективные препараты, но необходимо четко понимать, что к ним существуют четкие показания, в первую очередь – семейная гипердилидемия и непереносимость статинов.
– В ноябре 2017 г. два ведущих американских кардиологических сообщества обновили гайдлайны, впервые за несколько десятилетий опустив цифры артериального давления до показателей 130/80, при которых ставится диагноз «артериальная гипертензия». Новые рекомендации поддержали 11 профессиональных ассоциаций, однако российские кардиологи неоднозначно их приняли. Те, кто отнесся к ним положительно, уверены, что на ранних стадиях акцент делается на коррекции факторов риска и изменении образа жизни, то есть на вторичной профилактике. Те, кто не согласен, считают, что для ряда пациентов такой подход не исключает негативного влияния на их психологический статус. Вы считаете такое использование предлагаемых критериев оценки АД в России корректным, обоснованным и целесообразным?
– Несмотря на то, что между американскими и европейскими гайдлайнами в отношении целевых цифр артериального давления существуют некоторые противоречия, я считаю правомочными и те, и другие клинические рекомендации, поскольку разница в этих показателях не столь принципиальна. Думаю, что такие диапазоны показателей могут стать для врача (и российского, и европейского, и американского) возможностью выбрать по своему вкусу, что нам сейчас редко удается.
– В декабре прошлого года профессиональное сообщество во главе с академиком Багратом Алекяном разработало и согласовало новые клинические рекомендации по ЧКВ у пациентов с ишемической болезнью сердца, согласно которым дифференцируются стенты раннего (как правило, покрытые сиролимусом либо паклитакселем) и нового поколения (в которых используется новое лекарственное покрытие – зотаролимус, эверолимус и биолимус). Зависит ли исход операции и качество жизни пациента от выбранного врачом стента?
– На исход операции влияют скорее технические особенности стента. А вот отдаленные результаты действительно зависят от выбора лекарственного покрытия: использование стентов нового поколения обеспечивает более низкую частоту рестеноза и необходимости повторного коронарного вмешательства на целевом сосуде.
– Елена Юрьевна, в последнем вопросе хотелось бы обратиться к проблемам конфликтологии и юридической проблематики. Понятно, что разнообразие конфликтов в сфере здравоохранения столь велико, что охватить и предугадать все их варианты невозможно. Однако медицинские юристы сходятся во мнении, что для сегодняшних дней характерен рост жалоб со стороны пациентов на медицинских работников. Как вы считаете, что может стать лучшей профилактикой непонимания между врачом и пациентом?
– С пациентами и родственниками надо уметь разговаривать, это безусловно. Но, кроме того, в здоровом обществе должен существовать кредит доверия. К сожалению, у нас сейчас нагнетается напряжение между врачами и пациентами, что меня очень тревожит. Надо понимать, что риски лечения не являются ошибками. Любое лекарство и любое вмешательство имеют свой процент осложнений. Более того, чем действеннее препарат, тем обычно и выше риск осложнений. Безобидны только плацебо, то есть пустышка. Врач отвечает за процесс, но, к сожалению, он никогда не может гарантировать результат. Если он добросовестно использовал для лечения данного заболевания принятые в профессиональном сообществе рекомендации, то не должен наказываться, даже если лечение привело к осложнениям. Тем более не должна идти речь об уголовной ответственности! И стоит напомнить: не врачи виноваты в том, что все люди смертны.
Источник
Главная причина смертности в России — болезни сердечно-сосудистой системы. Каждый час в результате инфаркта умирают семь человек, а половина всех «сердечных» смертей приходится на ишемию. Между тем врачи уверены, что большинство преждевременных смертей можно предотвратить. И дело тут вовсе не в слабой пропаганде здорового образа жизни, несвоевременной диагностике и квалификации врачей. Как собственное невежество убивает россиян — разбиралась «Лента.ру».
Когда 37-летний отец троих детей, бизнесмен Игорь Н. поступил в больницу с инфарктом миокарда, прогноз был плохим. Родственники молодого человека сокрушались и все время твердили, что мужчина следил за своим здоровьем, регулярно посещал медцентр. Анализы пациента показали очень высокий уровень холестерина в крови. Это влияет на развитие атеросклероза и образование тромбов.
— Я спросила: назначались ли вам когда-то препараты? — рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической неотложной кардиологии Первого государственного медуниверситета имени Сеченова, главный внештатный кардиолог Московской области Мария Глезер.— Оказалось, что ему действительно было выписано лекарство, причем очень хорошее. Он его месяц-два принимал. Потом — перестал. Говорит: «А у меня не было ни слабости, ни сонливости, о которых в инструкциях пишут. Поэтому был уверен, что препарат не работает. Решил зря себя не травить».
Профессор Глезер уже давно перестала удивляться непредсказуемому поведению пациентов. Причем чудачества больных не зависят от их возраста и образованности. Игорь Н., как позже выяснилось — вращался во врачебной семье. Его родной брат руководил центром генетики.
— Примерно 40-50 процентов пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями умирают на дому, до начала любой медицинской помощи, — возмущается Мария Глезер. — Люди не знают симптомов приступов. А бывает, что просто недооценивают серьезность,стесняются звонить в скорую. Привезут иногда запущенного больного. Спрашиваю: «Вы почему дома три дня сидели?». Он отвечает: «Думал, само пройдет, рассосется».
Если пересчитывать количество смертей от болезней кровообращения на 100 тысяч жителей, в России коэффициент смертности ощутимо выше, чем в большинстве стран. В 2015 году в среднем по миру — это 8.9 смертей. У нас — 13,1. Между российскими регионами разница в смертности от инфарктов и инсультов также значительна — около 30 процентов. По России средний коэффициент смертности от ишемии составляет 72. А в Москве — 36. В Центральном федеральном округе — 42 человека. В Дальневосточном — 60.
Огромную роль играет система организации медицинской помощи, наличие сосудистых центров. По стандарту, если у больного симптомы ишемической болезни и есть возможность добраться до специализированного учреждения за 120 минут — нужно везти туда. Однако пациенты и их родственники часто не понимают, зачем их везут за тридевять земель, когда можно отлежаться и в своей районной больничке. Но, например, только в Московской области запуск сосудистых центров помог снизить больничную летальность от острых инфарктов на 60 процентов.
Ухудшают статистику граждане, которых однажды уже удалось спасти. Доля повторных инфарктов в России составляет 10-30 процентов. По сравнению с Европой — много. Врачи считают, что и здесь основная причина — необразованность в сочетании с медицинским прогрессом. Еще 5-10 лет назад большинство случаев с инфарктом кончались печально. Сейчас лечат так, что посторонние даже не подозревают, что человек был на краю гибели. И для пациента инфаркт протекает незаметно: что-то заболело, привезли в больницу, вставили проволочки в сосуд, через пять дней выписали — и на работу.
— Важно понимать, что, даже когда инфаркт уже случился, процессы атеросклероза и тромбоза в организме не останавливаются, — говорит старший научный сотрудник лаборатории кардиологии Федерального научно-клинического центра физико-химической медицины ФМБА, заведующий отделением реанимации, интенсивной терапии №29 города Москвы Алексей Эрлих. — Врачи могут это замедлить медикаментами. Но почти всегда лекарства необходимо принимать пожизненно.
Одному пациенту иногда могут назначить до 10 разных таблеток ежедневно. Граждан часто такое количество пугает. Благополучно выписавшись из реанимации, большинство россиян немедленно решают вести здоровый образ жизни. В понимании многих в это понятие входит и отказ от всех лекарств. «Потому что все наши беды — от них». К тому же часто люди уверены, что они свое уже отболели.
— Раскалывается голова, человек принял обезболивающую таблетку — эффект налицо, — объясняет Эрлих. — Как действует лекарство, влияющее на свертываемость крови, пациент не чувствует. Что происходит при приеме статинов, уменьшающих холестерин, — не ощущает. Спустя какое-то время ему начинает казаться, что он себя травит. Некоторые еще могут в интернете прочитать про статины, которые печень разрушают. И пугаются. На самом деле уже доказано, что эти препараты неопасны. Побочные эффекты есть у всего. Но если мы на одну чашу весов положим пользу, а на другую — вред, первая многократно перевесит.
И если для больных, которым вылечили инфаркт традиционными способами, отказ от лекарств как лотерея — кому-то везет и удается избежать осложнений, — то для тех, кому сделали стентирование сосудов, статины необходимы.
— Если оперированный пациент не будет принимать эти препараты, практически всегда для него это означает гибель, — добавляет профессор Мария Глезер. — Поэтому на этапе стационарной помощи, когда идут вмешательства, планируется операция, врачи должны сообщить пациенту, что он должен будет всегда принимать таблетки. А если тот по каким-то причинам отказывается, следует избирать другие методы лечения.
Сами пациенты намекают, что их «невежество» и приверженность ЗОЖ часто вынужденные. Кардиопрепараты — дорогие. Возможность постоянно их покупать есть не у всех.
— Отец перенес инфаркт, ему провели стентирование, — рассказывает Ольга Михайлова из Нижнего Новогорода. — Уже выписали. Назначили очень много препаратов. Один из них стоит около 6000 рублей в месяц, пить год. Отец — вдовец, не работает. Пенсия — 7000 рублей. Я — мать одиночка, получаю копейки. Бесплатно лекарства не дают. И выбор людоедский. Либо отцу таблеточный рацион сократить, либо сына «на диету» посадить.
Порой в целях оптимизации лекарственных расходов люди даже не обращаются в свои поликлиники, а прямо в аптеках просят фармацевтов подобрать дженерики (копии оригинальных препаратов — прим. «Ленты.ру»). Часто они действительно оказываются дешевле. А вот помогают ли — большой вопрос.
— Иногда такие таблетки бывают, что взять в руки страшно, — качает головой Мария Глезер. — Выпущено в какой-то деревне Дятьково какой-то неизвестной компанией. И как таким лечить, как брать ответственность?
Симон Мацкеплишвили, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, замдиректора по научной работе медицинского научно-образовательного центра МГУ имени Ломоносова, член президиума Российского кардиологического сообщества:
Одна из глобальных проблем, стоящих перед страной, — демографическая. Мы пытаемся ее решить путем увеличения рождаемости, материнского капитала, эмиграции и так далее, но самое главное направление — это сохранить жизнь тем, кто уже живет в России.
Большинство населения (52 процента) в нашей стране умирает от заболеваний сердечно-сосудистой системы, больше миллиона человек в год. Минусы в том, что это тяжелые заболевания. Плюсы — они предотвращаемые. Это касается и здоровых людей, но в большей степени тех, кто уже перенес подобные события.
Если посмотрим на инициативы, которые проводятся министерством здравоохранения, они в принципе позитивные, и успехи у нас колоссальны. Это строительство современных сосудистых центров, новые подходы к лечению таких сердечно-сосудистых патологий, как острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). Это распространение новых фармакологических средств и всех видов медицинских устройств. Все это хорошо, но не менее важен принцип преемственности лечения.
Вот попал пациент в этот сосудистый центр, где ему была сделана прекрасная процедура. Провели первичное коронарное вмешательство, поставили стент и устранили причину острого коронарного синдрома, либо каких-то пациентов пролечили консервативно в зависимости от того, что нужно, дали пациенту назначения. Эти назначения призваны сохранить все то, что мы смогли спасти, призваны обеспечить, чтобы у пациента не было повторного такого же эпизода. По закону медицины, если это было один раз, то может быть и второй, и третий, и четвертый раз. Если пациенту повезло, он выжил в первый раз, необязательно он выживет снова.
Но пациенты сегодня не те, что были 20-30 лет назад, они приходят, уже зная все о своем диагнозе, рассказывают нам, как мы должны их лечить, заранее знают, какие у них будут осложнения, побочные эффекты от препаратов, которые мы им назначаем, и начинают выбирать. «Я не хочу принимать такой препарат, хочу этот». Плюс реклама биодобавок везде, а препарат рекламировать мы не имеем права. Поэтому пациенты либо не соблюдают назначенное лечение, либо меняют его, исходя из своих соображений. Плюс препараты тоже бывают разные. Есть оригинальные и неоригинальные. Этот вопрос больше к цене, хотя есть разница и в качестве. А наши пациенты могут каждый месяц покупать новый телефон и два месяца стоять в очереди, чтобы получить бесплатный препарат. Это реальность нашей жизни.
И еще проблема в том, что не только пациенты, но и врачи сегодня тоже другие. Пациенты — это назойливые люди, которые мешают врачу работать с документами. Врачи перестали разговаривать с пациентами, перестали объяснять пациентам, что с ними сделали, зачем и как избежать проблем в дальнейшем. Мы не объясняем, для чего даем препараты, разжижающие кровь, снижающие холестерин, почему мы назначаем какие-то другие препараты. «Вот тебе назначение — иди».
Источник