Смертность от инфаркта миокарда в москве
Уже четыре года в Москве работает «инфарктная» сеть, благодаря которой внутрибольничная летальность от инфарктов теперь сравнима с любой европейской страной. В системе жесточайшим образом прописана вся логистика, в 23-х больницах Москвы работают рентген-операционные, где в круглосуточном режиме можно провести ангиопластику и поставить стент. Это уже соответствие мировым стандартам.
О достижениях последних лет и о том, что еще предстоит сделать, «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный кардиолог Москвы, профессор Елена Васильева.
– Елена Юрьевна, какие достижения и новшества в отлаженной схеме «инфарктной» сети вы бы отметили за период ее существования?
– В результате проведенной руководством города программы модернизации здравоохранения, к моменту планирования сети уже многие московские медицинские центры были укомплектованы необходимой аппаратурой, однако на полную мощность она не использовалась. Поэтому нашими главными задачами было, с одной стороны, обеспечить круглосуточную работу техники, с другой – подготовить врачей к деятельности в неотложном режиме и привить им навыки экстренного реагирования на каждом из этапов, в том числе при взаимодействии со всеми подразделениями скорой помощи. В процессе была создана очень удобная автоматизированная система «Стационар», представляющая собой компьютерную программу для учета информации о пациентах, получивших стационарное лечение. Благодаря ей стало возможным быстро узнавать о наличии свободной операционной в ближайшем подразделении и привозить больного именно в тот стационар, где есть ангиография.
На основе действующей «инфарктной» сети из 23-х медицинских центров были отобраны 9, где с февраля прошлого года работает сеть для пациентов с острым инсультом.
За период работы обеих сетей были достигнуты показатели сроков госпитализации, времени транспортировки пациентов, времени по протоколу «дверь-баллон», соответствующие мировым стандартам. В результате мы добились снижения внутригоспитальной летальности, что привело к уменьшению повторных и новых инфарктов у москвичей. Если обратиться к статистике, то можно заметить существенное сокращение больничной летальности от инфаркта миокарда с 16,1% в 2013 г. до 6,7% в 2017-м. В январе и феврале текущего года эти показатели сохраняются на уровне 7% и 6,3% соответственно. Если говорить об общем числе инфарктов у москвичей, то оно снизилось с 22 610 в 2013 г. до 16 952 в 2017-м. Также заметно уменьшилось количество пациентов, умерших от острого инфаркта.
Сегодня на основании приказа № 873 от 26.10.2016 ДЗМ реализуется система профилактики повторных инфарктов миокарда и кардиоэмболических инсультов: врачами профилактических кабинетов осуществляется диспансерное наблюдение пациентов с мерцательной аритмией, семейной гиперлипидемией, перенесших острый инфаркт миокарда. В рамках работы кабинетов вторичной профилактики кардиологи начали проводить контроль за проведением оптимальной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, а также за достижением на фоне проведения гиполипидемической терапии целевого уровня ХСЛПНП.
– Но все же «человеческий фактор» сложно держать под контролем круглые сутки. Какие проблемы «российского характера» в работе кардиологической сети, на ваш взгляд, пока еще остаются нерешенными?
– Система работает слаженно, и проблем, связанных с непрофессиональными действиями врачей, в ней уже нет. Но если говорить о «человеческом факторе», то пока остается проблема, связанная с пациентами, которые, к сожалению, все еще недостаточно быстро вызывают скорую помощь при первых признаках инфаркта или инсульта.
– Выступая на Первом московском конгрессе кардиологов 22 сентября 2017 г., главный внештатный специалист Минздрава РФ по профилактической медицине, директор ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Сергей Бойцов сделал акцент на том, что в статистике смертности от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо менять подходы, поскольку цифры часто завышаются из-за неточных посмертных диагнозов. Подобная ситуация характерна и для Москвы?
– Да, такая проблема действительно существует в связи с тем, что на целый ряд заболеваний слишком широко ставятся диагнозы «ишемическая болезнь сердца» и «цереброваскулярная болезнь», которые не всегда бывают доказаны даже секционно. И в этом отношении необходима большая работа с врачами поликлиник, у которых сформировалась своеобразная привычка ставить эти диагнозы в случаях, когда у пациента нет выраженных симптомов другого заболевания, а есть, например, старческая деменция.
– Тематика конгресса охватила практически все направления развития кардиологической службы, включив как клинические, так и организационно-методические аспекты. Что бы вы отметили в качестве особенно интересного момента в работе форума?
– Что-то одно выделить сложно, поскольку на конгрессе были затронуты все современные аспекты – от молекулярной кардиологии до практического ведения сложных больных, от работы пор в митохондриях до новых подходов в лечении сердечно-сосудистой недостаточности.
– Проблема атеросклероза – одна из наиболее значимых в современной кардиологии. Учитывая чрезвычайно высокую смертность в России от ССЗ, вопросы диагностики атеросклероза и адекватности липидснижающей терапии для нашей страны особенно актуальны. За 30 лет использования статины доказали свою эффективность в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий, став доминирующей группой препаратов, применяемых при дислипидемиях. Всегда ли московские врачи первого звена назначают статины, когда это необходимо?
– Сегодня Москва показывает потрясающий, даже в сравнении с мировой статистикой, результат по назначению статинов: по выборочным данным, более 90% больных после острого коронарного синдрома принимают эту группу препаратов. Сейчас мы начинаем более подробный анализ работы всех кабинетов профилактики.
– Проводится ли в Москве немедикаментозная профилактика атеросклероза? Как пациента вовлекают в партнерские отношения для профилактики сердечно-сосудистых осложнений?
– В городе систематически проводятся профилактические мероприятия по борьбе с курением, дается актуальная информация по диетам, в том числе по средиземноморской, которую часто рекомендуем нашим пациентам. Обо всем этом мы говорим много, однако хочется видеть лучшие результаты профилактики и более активное участие в ней самих москвичей.
– Весь кардиологический мир сегодня обсуждает новые возможности лечения атеросклероза с помощью принципиально нового класса препаратов – ингибиторов PCSK9. Были проведены два крупных исследования, и в обоих получены впечатляющие результаты, которые делают новые лекарства потенциальными блокбастерами. Что вы могли бы сказать о двух представителях класса, которые вошли в список ЖНВЛП?
– Это действительно перспективные препараты, но необходимо четко понимать, что к ним существуют четкие показания, в первую очередь – семейная гипердилидемия и непереносимость статинов.
– В ноябре 2017 г. два ведущих американских кардиологических сообщества обновили гайдлайны, впервые за несколько десятилетий опустив цифры артериального давления до показателей 130/80, при которых ставится диагноз «артериальная гипертензия». Новые рекомендации поддержали 11 профессиональных ассоциаций, однако российские кардиологи неоднозначно их приняли. Те, кто отнесся к ним положительно, уверены, что на ранних стадиях акцент делается на коррекции факторов риска и изменении образа жизни, то есть на вторичной профилактике. Те, кто не согласен, считают, что для ряда пациентов такой подход не исключает негативного влияния на их психологический статус. Вы считаете такое использование предлагаемых критериев оценки АД в России корректным, обоснованным и целесообразным?
– Несмотря на то, что между американскими и европейскими гайдлайнами в отношении целевых цифр артериального давления существуют некоторые противоречия, я считаю правомочными и те, и другие клинические рекомендации, поскольку разница в этих показателях не столь принципиальна. Думаю, что такие диапазоны показателей могут стать для врача (и российского, и европейского, и американского) возможностью выбрать по своему вкусу, что нам сейчас редко удается.
– В декабре прошлого года профессиональное сообщество во главе с академиком Багратом Алекяном разработало и согласовало новые клинические рекомендации по ЧКВ у пациентов с ишемической болезнью сердца, согласно которым дифференцируются стенты раннего (как правило, покрытые сиролимусом либо паклитакселем) и нового поколения (в которых используется новое лекарственное покрытие – зотаролимус, эверолимус и биолимус). Зависит ли исход операции и качество жизни пациента от выбранного врачом стента?
– На исход операции влияют скорее технические особенности стента. А вот отдаленные результаты действительно зависят от выбора лекарственного покрытия: использование стентов нового поколения обеспечивает более низкую частоту рестеноза и необходимости повторного коронарного вмешательства на целевом сосуде.
– Елена Юрьевна, в последнем вопросе хотелось бы обратиться к проблемам конфликтологии и юридической проблематики. Понятно, что разнообразие конфликтов в сфере здравоохранения столь велико, что охватить и предугадать все их варианты невозможно. Однако медицинские юристы сходятся во мнении, что для сегодняшних дней характерен рост жалоб со стороны пациентов на медицинских работников. Как вы считаете, что может стать лучшей профилактикой непонимания между врачом и пациентом?
– С пациентами и родственниками надо уметь разговаривать, это безусловно. Но, кроме того, в здоровом обществе должен существовать кредит доверия. К сожалению, у нас сейчас нагнетается напряжение между врачами и пациентами, что меня очень тревожит. Надо понимать, что риски лечения не являются ошибками. Любое лекарство и любое вмешательство имеют свой процент осложнений. Более того, чем действеннее препарат, тем обычно и выше риск осложнений. Безобидны только плацебо, то есть пустышка. Врач отвечает за процесс, но, к сожалению, он никогда не может гарантировать результат. Если он добросовестно использовал для лечения данного заболевания принятые в профессиональном сообществе рекомендации, то не должен наказываться, даже если лечение привело к осложнениям. Тем более не должна идти речь об уголовной ответственности! И стоит напомнить: не врачи виноваты в том, что все люди смертны.
Источник
Смертность от сердечных заболеваний удалось снизить благодаря модернизации скорой помощи, созданию сосудистых центров и новых методик лечения, а также внедрению нового оборудования и повышению квалификации врачей.
Сергей Собянин осмотрел Центр атеротромбоза в городской клинической больнице имени И.В. Давыдовского. Это один из лучших московских научно-практических центров лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
По словам Мэра Москвы, система оказания помощи пациентам с инфарктом миокарда в московских больницах соответствует лучшим мировым стандартам. «Я пришёл поблагодарить вас за ту огромную работу, которую вы проводите по спасению больных, среди которых пациенты с инфарктом миокарда. Действительно, в последние годы в Москве произошла в этом направлении самая настоящая революция», — отметил Сергей Собянин.
Он напомнил, что ещё несколько лет назад ситуация была кардинально другой. «К сожалению, у нас почти каждый четвёртый больной не выживал, даже тот, кого привозили в наши больницы. Сегодня эта ситуация кардинально изменилась — улучшилась благодаря работе бригад скорой помощи, которые стали приезжать быстрее, более правильно ставить диагноз, оказывать первую помощь и привозить больного в нужную клинику и в кратчайшие сроки», — сообщил Мэр Москвы.
Он подчеркнул, что ситуацию помогло изменить и уникальное оборудование, которое появилось в московских медучреждениях, в том числе в сердечно-сосудистом центре больницы имени И.В. Давыдовского. Такие центры созданы во всех основных клиниках столицы и оказывают помощь тысячам больных.
«Благодаря вашему профессионализму, умению, благодаря вот такой выстроенной системе, которая создана в Москве, оказание помощи инфарктникам находится на уровне европейских стран. Это, конечно, большое достижение для московской медицины», — отметил Сергей Собянин.
Во время посещения больницы Мэр Москвы вручил благодарственные письма и грамоты врачам-кардиологам, принимавшим активное участие в создании современной и эффективной системы лечения больных с острым инфарктом миокарда.
В числе награждённых был руководитель университетской клиники кардиологии доктор медицинских наук, профессор Александр Шпектор. «Александр Вадимович помогает сейчас создать новую систему лечения инсультов, аналогичную созданной ранее инфарктной системе. И уже первые пациенты получили необходимую помощь — проведены уникальные операции с уникальными инструментами. Так что я надеюсь, что в Москве появится ещё одна лучшая в России сеть по оказанию помощи тем, кто оказался в такой ситуации», — рассказал Сергей Собянин.
Благодарственные письма также вручены:
— заместителю главврача по лечебной работе доктору медицинских наук, профессору Анастасии Лебедевой;
— заведующему отделением рентген-эндоваскулярных методов диагностики и лечения кандидату медицинских наук Дмитрию Скрыпнику;
— врачу-кардиологу кандидату медицинских наук Анне Калинской;
— врачу-кардиологу кандидату медицинских наук Надежде Рязанкиной;
— врачу-кардиологу, заведующему организационно-методическим отделом по кардиологии кандидату медицинских наук Анне Сапиной.
Городская клиническая больница имени И.В. Давыдовского (Яузская больница) была основана в 1866 году и является одним из старейших стационаров Москвы. Клиника расположена в здании бывшей усадьбы рода Баташёвых архитектора Осипа Жилярди, которое признано памятником русского классицизма XVIII–XIX веков.
В советское время больница получила название — имени Медсантруд — и порядковый номер 23. И только недавно её переименовали в честь выдающегося врача-патологоанатома Ипполита Давыдовского (1887–1968).
Сегодня в ГКБ имени Давыдовского 507 коек, включая 30 реанимационных и 15 дневного стационара. Только за прошлый год в больнице прошли лечение более 20 тысяч больных, 85 процентов из которых поступили по экстренным показаниям. 799 пациентов получили высокотехнологичную помощь, а в 2015 году её оказали ещё 440 больным.
По программе развития столичного здравоохранения в 2011–2016 годах в клинику было поставлено 932 единицы современного медицинского оборудования, в том числе компьютерный и магнитно-резонансный томографы, два ангиографа, цифровые рентгеновские мобильные аппараты и другие. С 2014 года проводится поэтапный капитальный ремонт больничных корпусов.
Благодаря внедрению интенсивных методов лечения средняя продолжительность госпитализации снизилась с 9,7 койко-дня в 2014 году до 7,8.
В больнице работают 159 врачей, среди которых 17 докторов и 60 кандидатов медицинских наук. Основные профили оказания медицинской помощи: терапевтический, кардиологический, пульмонологический, неврологический (для больных с острым нарушением мозгового кровообращения), хирургический (в том числе гнойная и торакальная хирургия), гинекологический.
На базе больницы функционируют:
— Центр атеротромбоза и университетская клиника кардиологии МГМСУ имени Евдокимова;
— центр персонализированной медицины, основной задачей которого является внедрение современных высокоэффективных методов комплексного лечения пациентов, страдающих сочетанной соматической патологией, с применением персонализованного подбора лекарственных средств и медикаментозных схем;
— центр остеомиелитов;
— центр гнойной торакальной хирургии;
— кафедра общей хирургии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Клиника сердца
Важнейшим структурным подразделением ГКБ имени Давыдовского является Центр атеротромбоза, в составе которого функционируют:
— отделение кардиореанимации;
— отделение эндоваскулярных методов диагностики и лечения;
— отделение кардиологии для больных с острым инфарктом миокарда (первичное сосудистое отделение);
— отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения;
— специализированная лаборатория атеротромбоза.
Центр одним из первых в Москве перешёл на модель работы университетской клиники в сотрудничестве с кафедрой кардиологии МГМСУ имени Евдокимова (заведующий — профессор А. Шпектор) и ведущими международными центрами по атеросклерозу.
Оснащение современным оборудованием и наличие в штате высокопрофессиональных врачей позволяет центру атеротромбоза осуществлять все виды современных хирургических вмешательств на сердце и сосудах, включая:
— коронарную реваскуляризацию миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца;
— ресинхронизирующую электрокардиостимуляцию;
— эндоваскулярную деструкцию дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца;
— имплантацию двух- и трёхкамерного кардиостимуляторов с частотной адаптацией;
— хирургию и (или) криодеструкцию дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца;
— имплантацию одно-, двух- и трёхкамерных кардиовертеров-дефибриляторов.
В прошлом году в центр приняли на лечение более четырёх тысяч пациентов, в том числе 543 больных с острым инфарктом миокарда. Уровень смертности при остром инфаркте составил всего семь процентов.
Организация отделений кардиореанимации и ангиографии послужила моделью при создании системы помощи больным с острым инфарктом миокарда по всему городу.
Помимо лечебной работы, специалисты осуществляют обширную исследовательскую программу и помогают в повышении квалификации врачей. Центр также является клинической базой для проведения квалификационного экзамена и аттестации кардиологов. За пять лет здесь прошли подготовку 1029 докторов.
В 2013 году сотрудники университетской клиники выиграли конкурс на получение мегагранта Правительства России для создания и развития специализированной лаборатории атеротромбоза. Приглашённым ведущим учёным лаборатории является известный российский и американский вирусолог доктор биологических наук профессор Леонид Марголис, заведующий отделом межклеточных взаимодействий Национальных институтов здоровья США (NIH), заместитель директора центра трёхмерного культивирования тканей NIH. Он уже более пяти лет читает лекции и проводит семинары для студентов и преподавателей МГМСУ, а для сотрудников лаборатории NIH организуются ежегодные стажировки в московской лаборатории атеротромбоза.
Основной сферой научных исследований, проводимых на базе лаборатории, в настоящее время является изучение роли иммунных и вирусных механизмов в биологии атеросклероза. Уникальное оборудование позволяет проводить исследования на клеточном, везикулярном и молекулярно-генетическом уровне. Учёные используют:
— флоуцитометр последнего поколения BD FACS Aria II, позволяющий проводить многоцветовую проточную цитометрию и сортировку частиц с возможностью определения наночастиц размерами 100 нанометров — экстраклеточных везикул;
— комплекс для проведения цифровой амплификации нуклеиновых кислот BioRad QX200, позволяющий определить присутствие единичных нуклеиновых кислот с точностью до одной копии;
— анализатор размера и концентрации наночастиц Nanosight LM10.
Исследования атеросклероза имеют большое практическое значение, так как глубокое понимание причин и факторов развития этой болезни позволит проводить более успешную профилактику и лечение на ранних стадиях, до наступления наиболее тяжёлых осложнений — инфаркта или инсульта.
Тысячи спасённых жизней: новейшие методы лечения и модернизация скорой помощи
Улучшение помощи больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, является приоритетным направлением программы развития столичного здравоохранения. С 2011 года наибольшее внимание уделяется модернизации системы оказания экстренной и плановой помощи больным с инфарктом миокарда либо угрозой развития этого заболевания.
Модернизация скорой помощи
С помощью внедрения современного оборудования и информационных систем среднее время ожидания ответа оператора при звонке на номер 03 сокращено с 45 секунд в 2010 году до 11 секунд в настоящее время.
Рассредоточение постов скорой помощи, оснащение машин системой ГЛОНАСС, улучшение диспетчеризации, а также создание выделенных полос для общественного транспорта и снижение заторов на дорогах позволило сократить среднее время от получения вызова до доставки больного на операционный стол до 90 минут.
При этом оказание помощи при инфаркте начинается непосредственно в реанимобиле.
Создание сосудистых центров
В 29 городских больницах созданы сосудистые центры — специализированные отделения, предназначенные для оказания экстренной и плановой помощи пациентам в случае инфаркта, инсульта, острого коронарного синдрома. 24 таких центра специализируется на лечении острых инфарктов миокарда, составляя так называемую инфарктную сеть.
Сосудистые центры оснащены современным оборудованием, включая ангиографы. Всего их закуплено 35 штук.
Проведённый капитальный и текущий ремонт также помогает пациентам быстрее поправляться.
Современные методы лечения и повышение тарифов ОМС
С 2011 года Московский городской фонд ОМС неоднократно повышал тарифы на лечение в стационарах больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это позволило увеличить объёмы оказываемых услуг и компенсировать рост стоимости импортных расходных материалов из-за девальвации рубля.
Были также увеличены квоты на оказание высокотехнологичной помощи по профилю «кардиология». Число пациентов, получивших эти виды помощи, выросло в пять раз — с 6420 человек в 2010 году до 31 742 человек в 2016-м.
Доля профильных больных, которым выполняется операция по стентированию сосудов, выросла с 30 до 87,5 процента.
Вторичная профилактика
С прошлого года в городских поликлиниках появились кабинеты вторичной профилактики инфарктов миокарда и кардиоэмболических инсультов.
В результате модернизации системы оказания экстренной и плановой помощи больным с инфарктом миокарда количество умерших больных с 2012 по 2016 год снизилось почти в три раза. Порядка 92 процентов людей, перенёсших инфаркт, выписываются из больниц после успешного лечения, что соответствует лучшим мировым стандартам.
С этого года в Москве стартовала программа улучшения помощи больным с инсультами, в основу которой лёг опыт создания инфарктной сети. Базовыми стационарами для реализации этой программы определены НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, ГКБ имени С.П. Боткина, ГКБ № 1 имени Н.И. Пирогова, ГКБ имени В.М. Буянова, ГКБ № 15 имени О.М. Филатова, ГКБ имени И.В. Давыдовского и ГКБ № 31, ГКБ имени В.В. Вересаева.
Источник