Скворцова в и инсульт

Введение На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, которые каждый год поражают от 5,6 до 6,6 млн человек и уносят 4,6 млн жизней, смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11–12% [1, 2]. Многие миллионы людей становятся инвалидами. Изменить имеющуюся ситуацию можно только путем создания адекватной системы оказания лечебно-профилактической помощи населению, основанную на анализе факторов риска, оказывающих воздействие на возникновение и течение заболевания в популяции отдельных стран и регионов с учетом их географических и этнических особенностей. Научной основой для оценки эпидемиологической ситуации в регионах и эффективности работы по профилактике и лечению острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) является регистр инсульта, основанный на демографических показателях и территориальном принципе, позволяющий также оценить медицинские и социально-экономические последствия инсультов, определить состояние системы оказания помощи больным в данном регионе, рассчитать потребность в реабилитационных мероприятиях, выявить ведущие факторы риска в различных регионах и разработать пути их коррекции [3]. Материалы и методы С учетом важности проблемы Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом в 1999–2000 гг. было организовано эпидемиологическое исследование, направленное на изучение распространенности ОНМК в различных регионах страны. Для реализации поставленной задачи была создана программа “Регистр инсульта в России” [4]. В процессе анализа рассчитывались следующие основные показатели: заболеваемость инсультом, смертность от инсульта и летальность. Для определения частоты инсульта использовались данные о возрастно-половой структуре изучаемых популяций, полученные при переписи населения 1989 г., и списки избирателей в республиканские и местные органы власти. Полученные данные обрабатывались статистически с использованием специальной разработанной программы. Общее количество населения, охваченного исследованием, составило 2 398 498 человек от 25 лет и старше в 19 городах России. Результаты Анализ данных регистра за 2001–2003 гг. показал, что заболеваемость инсультом в России в 2001–2003 гг. среди лиц старше 25 лет составила 3,48±0,21 на 1000 населения в год. Стандартизованная по возрасту и полу заболеваемость – 2,59 на 1000 населения в год. Ишемические инсульты (2,18 на 1000 жителей в год) преобладали над геморрагическими (0,57 на 1000 жителей в год) в соотношении 4:1, что указывает на увеличение доли геморрагических инсультов в 2001–2003 гг. по сравнению с данными ранее проводимых регистров, где это соотношение составляло 5:1. Существенно различалось распределение заболеваемости по возрастным группам при ишемическом и геморрагическом инсульте (рис. 1). Смертность от инсульта в 2001–2003 гг. составила 1,17±0,06 (стандартизованная по возрасту и полу – 0,93) на 1000 населения в год, что значительно выше показателей в экономически развитых странах (0,37–0,47 на 1000 населения) [5, 6]. В возрастных группах до 55 лет смертность при геморрагическом инсульте превышала таковую при ишемическом, противоположная тенденция наблюдается в возрастных группах после 60 лет (рис. 2). 28-дневная летальность у больных с инсультом снизилась с 40,4% в 2001 г. до 35,4% в 2003 г. (p<0,0001). При этом летальность при ишемическом инсульте достоверно не изменилась (21,8% в 2001 г. и 21,9% в 2003 г.). Значимое снижение летальности наблюдалось при геморрагическом инсульте с 61,4% в 2001 г. до 57,2% в 2003 г. (p<0,027) (рис. 3). Существенное снижение летальности в 2003 г. по сравнению с 2001 г. отмечено при повторных инсультах (35,0 и 51,8% соответственно, p<0,001), в то время как летальность при первичных инсультах значимо не изменилась (33,9 и 34,8% соответственно) [7]. Следует обратить внимание, что в 2001 г. только 59,9±4,90% больных получали медицинскую помощь в условиях стационара (от 38,5% до 81,1% в различных городах); 34% – лечились на дому; 0,4% – в домах для престарелых, при этом 5,5% лиц при развитии инсульта не получали медицинской помощи вообще [7]. При анализе летальности выявлено, что наименьший ее процент был при лечении в условиях стационара (19,9%), при оказании помощи на дому он был выше более чем в 3 раза (66,8%), максимальной летальность была в домах для престарелых и при отсутствии медицинской помощи (89,5 и 98,8% соответственно). Различие в летальности при лечении в условиях стационара и на дому нельзя объяснить только тем фактором, что нередко в стационар госпитализируются больные с инсультами средней и легкой степени тяжести, а наиболее тяжелые пациенты остаются дома. Важное значение имеет и объем проводимых диагностических и лечебных мероприятий, который значительно ограничен в амбулаторных условиях. В 2003 г. процент госпитализации вырос до 73,4±6,94%; меньшая доля больных лечились на дому и не получали медицинской помощи (23,9 и 2,1% соответственно). Если в 2001 г. прослеживалась достоверная корреляционная зависимость (r=-0,595; p<0,01) между процентом госпитализации больных с инсультом и летальностью, то в 2003 г. с увеличением доли больных, лечившихся в стационаре, такой связи уже не наблюдалось (рис. 4). Сравнение этих данных с результатами ранее проведенных Российских регистров показало, что процент больных, получающих помощь в условиях стационара, к 2001 г. вырос в большинстве городов страны. Так, в 80-е годы в Ленинграде госпитализировались 37% больных, в городах Владимирской области – 35%, в Новосибирске – 52%, в Красноярске – 36%, в Тынде – 71%, Ижевске – 50,4%, при этом также отмечалось, что летальность в стационаре была ниже, чем при лечении на дому [8–13]. По данным европейских регистров, уровень госпитализации в Швеции (Гетеборг) составляет 88%, Дании (Копенгаген) – 79%, Ирландии (Дублин) – 74%, Финляндии (Эспо) – 70%, Югославии (Загреб) – 83%, Израиле (Зерифин) – 75%. Помимо основных эпидемиологических показателей: заболеваемости, смертности и 28-дневной летальности, регистрировались также следующие факторы риска, приводящие к развитию ОНМК – артериальная гипертензия, курение, заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе, дислипопротеидемии, сахарный диабет, длительное психоэмоциональное напряжение или стресс. Рис. 1. Заболеваемость ишемическим и геморрагическим инсультом. Рис. 2. Смертность при ишемическом и геморрагическом инсульте. Рис. 3. Летальность при ишемическом и геморрагическом инсульте. Рис. 4. Зависимость между летальностью и % госпитализации больных с инсультом. Рис. 5. Распространенность артериальной гипертензии в различных возрастных группах больных с инсультом. Рис. 6. Артериальная гипертензия у больных с первичным и повторным инсультом и при различных типах ОНМК. Артериальная гипертензия являлась самым распространенным из всех изучавшихся факторов риска у больных с инсультом и составляла 91,47%. В различных регионах Российской Федерации этот показатель варьировал от 77,1% до 97,3%. Заболевания сердца представлены у 65,6% больных, мерцательная аритмия – у 17,5%, инфаркт миокарда в анамнезе – у 13,7%, сахарный диабет – у 13%, стресс – у 30,2%. С учетом значимости артериальной гипертензии был проведен анализ распространенности этого фактора риска в различных возрастных группах (рис. 5). Даже среди лиц молодого возраста у 45% больных имеет место артериальная гипертензия, значимость которой нарастает, достигая максимума у лиц 55– 65 лет. Сравнение частоты встречаемости артериальной гипертензии при различных типах ОНМК выявило, что она максимальна при внутримозговых кровоизлияниях (96,3%) по сравнению с ишемическими инсультами и субарахноидальными кровоизлияниями (рис. 6). Значимых различий в частоте артериальной гипертензии при первичных и повторных инсультах не выявлено. Сопоставление этих данных с показателями ранее проведенных регистров показало увеличение доли больных, страдающих артериальной гипертонией в России. Так, в 80–90-е годы в Новосибирске гипертония при всех инсультах отмечена в 82% случаев, при ишемических инсультах – в 80%, при геморрагических – 82,7%, в Тынде среди всех больных с инсультом – 60,8%, в Краснодаре среди больных с первичным инсультом артериальная гипертония выявлена в 66%, в Ижевске – в 75,75% случаев [10–13]. Среди проблем, которые выявились в процессе анализа, следует отметить, что даже в крупных городах использование методов нейровизуализации для дифференциальной диагностики характера инсульта не превышает 20%. Кроме того, проведенный анализ позволяет говорить о недостаточной обеспеченности регионов специализированными койками для лечения больных инсультом; недостаточном использовании хирургических методов лечения при кровоизлияниях в мозг; низкой эффективности терапии артериальной гипертензии. Заключение Таким образом, полученные за три года проведения регистра инсульта положительные тенденции, такие как снижение 28-дневной летальности, увеличение процента госпитализации больных с инсультом, дают надежду на дальнейшее улучшение ситуации и снижение заболеваемости инсультом и смертности от него в большинстве регионов Российской Федерации в ближайшие годы, что позволит обеспечить высокое качество медицинского обслуживания больных с инсультом. Полученные основные эпидемиологические параметры позволят адекватно планировать объем оказания медицинской помощи населению, снизить заболеваемость, инвалидизацию, организовать и усовершенствовать систему первичной и вторичной профилактики инсульта, повысить качество и продолжительность жизни больных.