Сколько держат на аппарате искусственного дыхания при инсульте

Подключение к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) многие воспринимают как единственный способ спасти жизнь пациенту с коронавирусом. Однако большая часть пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ, все равно умирают. В России выживают только 13% больных, отлученных от ИВЛ. На Западе — 25%. Почему?

Зачем нужны аппараты ИВЛ?

При тяжелой пневмонии может развиться состояние, когда человек уже не способен дышать самостоятельно, а его легкие не могут обеспечить организм нужным количеством кислорода. Это считается показанием для подключения пациента к аппарату искусственной вентиляции легких.

Принцип, по которому работают аппараты ИВЛ, называется вентиляцией с положительным давлением. Они раздувают легкие, заставляя их сжиматься и разжиматься, и вдувают в них кислород.

В критический момент аппараты ИВЛ действительно служат единственным шансом спасти человеку жизнь. В Италии, например, из-за того, что «вентиляторов» катастрофически не хватало, врачам приходилось выбирать, кого из пациентов спасать (то есть подключать к аппаратуре). В России состоятельные граждане накануне эпидемии скупали аппараты ИВЛ «для домашнего пользования» — на случай развития тяжелой пневмонии. В российских компаниях, занимающихся продажей аппаратов ИВЛ, появились даже «листы ожидания» на покупку дорогостоящей аппаратуры.

Отложенные проблемы

При этом аппарат не является средством лечения или восстановления поврежденных легких. Он лишь дает передышку, чтобы они могли восстановиться самостоятельно.

Первые аппараты искусственной вентиляции легких появились в 1928 году, а долгосрочные последствия их применения для здоровья врачи продолжают изучать до сих пор.

Искусственная вентиляция легких — метод довольно травматичный. Чтобы подключить человека к ИВЛ, необходимо произвести интубацию (вставить трубку в трахею через нос или рот). Некоторым пациентам проводят операцию — делают на шее надрез и формируют искусственное отверстие (трахеостому). Поскольку инвазивная вентиляция легких еще и болезненна, пациентов обычно вводят в искусственную кому при помощи анестезии. Пациент на ИВЛ не может передвигаться, говорить, есть и пить. Он требует кормления через трубку и постоянного ухода. Рану на шее нужно чистить и обрабатывать. Из-за трубки в легких образуется мокрота, которую нужно периодически удалять.

По данным главного врача ГКБ № 71 Александра Мясникова, каждый второй больной на ИВЛ получает внутрибольничную инфекцию, что утяжеляет его и без того критичное состояние и ухудшает прогноз на выздоровление.

Если больной выживет после отлучения от аппарата, как минимум еще год у него будет повышен риск смерти (чем больше времени он провел на ИВЛ — тем хуже прогноз). Тем, кто поправляется, приходится заново учиться ходить, говорить и есть самостоятельно. У многих пациентов страдают когнитивные функции (память, умственные способности, внимание, речь и т. д.).

13% или 25%

При этом и выживают далеко не все. По данным главного врача больницы в Коммунарке Дениса Проценко (клиники № 1 для лечения пациентов с коронавирусной инфекций) из 125 человек, которые находились на аппаратах искусственной вентиляции легких, выжили только 17 (13,6%). На Западе после отлучение от ИВЛ выживают 25%. Чем объясняется такая разница?

«Перевод пациента на искусственную вентиляцию легких не случайно называют „терапией отчаяния“, так как это последняя попытка спасти безнадежного больного, когда резервы дыхания истощены (пересадка легких в ситуации с коронавирусом не всегда применима, да и не может выполняться в таких масштабах), — поясняет заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии РНИМУ им. Пирогова Александр Карабиненко. — В условиях эпидемии достоверная статистика невозможна. Точные данные по выживаемости пациентов, переведенных на ИВЛ (как в России, так и на Западе), будут известны после ее окончания, и они будут разниться незначительно. Более высокую выживаемость на Западе можно объяснить тем, что там на ИВЛ берут более легких больных, а в России более жесткие критерии перевода на „вентилятор“ (что оправданно, поскольку эта терапия сама по себе часто дает осложнения). Вторая возможная причина — в западных странах применяется более совершенная аппаратура. К отечественной технике существует много нареканий».

Кома – это пограничное состояние между жизнью и смертью. Результат торможения нервных импульсов в коре головного мозга, подкорке, нижележащих отделах. Клинически проявляется заторможенностью или потерей сознания, снижением/отсутствием реакции на внешние раздражители, исчезновением рефлексов. Рассмотрим, почему развивается кома после инсульта, какова ее продолжительность, шансы выжить, полностью восстановиться.

Механизм развития комы

Повреждение нейронов сопровождается изменением обмена веществ нервной ткани. Внутриклеточная жидкость выходит в межклеточное пространство. Накапливаясь, она сдавливает капилляры, из-за чего питание нервных клеток еще больше ухудшается, их работа нарушается. Коматозное состояние может развиваться очень быстро (несколько секунд-минут) или постепенно (до нескольких часов, реже дней). Чаще всего кома возникает после массивного или стволового инсульта, вызванного кровоизлиянием, реже закупоркой церебральных артерий.

Степени тяжести

Существует 5 степеней комы после инсульта различной тяжести:

• Прекома – умеренная спутанность сознания, оглушение. Пострадавший выглядит сонливым, заторможено реагирует на внешние стимулы либо наоборот излишне активен.
• 1 степень – выраженная оглушенность. Пациент очень медленно реагирует на сильные внешние раздражители, включая болевые. Может выполнять несложные действия (крутится в постели, пить), отвечать бессмысленным набором слов/отдельными звуками, мышечный тонус слабый.
• 2 степень – потеря сознания (сопор), базовые рефлексы сохранены (реакция зрачков на свет, закрытие глаза при прикосновении к роговице). При обращении к больному реакция отсутствует, его редкие движения хаотичны. Болевые рефлексы угнетены. Изменяется характер дыхания: оно становится прерывистым, поверхностным, неритмичным. Возможно непроизвольное мочеиспускание, испражнение. Наблюдается дрожание отдельных мышц, скручивание конечностей.
• 3 степень – потеря сознания, отсутствие болевой реакции, некоторых базовых рефлексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Тонус мышц снижен. Пульс прощупывается плохо, дыхание неритмичное, слабое, температура тела снижена.
• 4 степень (запредельная) – отсутствие любых рефлексов. Агональное дыхание, сердцебиение, заканчивается смертью.

Зачем нужна искусственная кома

Искусственным называют коматозное состояние, которого достигают введением наркотических веществ (чаще всего барбитуратов) или охлаждением тела пациента до температуры 33 градуса. Они вызывают сужение сосудов мозга, замедление церебрального кровотока, уменьшение объема крови. Медикаментозная кома при инсульте необходима некоторым пациентам для устранения отека мозга – самого тяжелого осложнения, провоцирующего более 50% смертей.

Такая методика используется редко из-за большого количества осложнений, непредвиденного результата.

Продолжительность коматозного состояния

Длительность комы может быть очень разной: от нескольких часов до нескольких дней, недель. Некоторые пациенты умирают, не придя в себя. Редко больной пребывает в состояние комы несколько месяцев, год, более. Но шансы на восстановления после столь продолжительного коматозного состояния крайне малы.

Быстрый выход более вероятен при:

• умеренной площади некроза;
• ишемической природе инсульта;
• частичной сохранности рефлексов;
• молодом возрасте пациента.

Прогноз, восстановление после комы

Постинсультная кома считается самой тяжелой разновидностью коматозных состояний (1):

• только 3% больных удается выздороветь, полноценно восстановится;
• 74 % ком после инсульта заканчивается смертью;
• 7% пациентам удается прийти в сознание, однако они утрачивают все высшие функции (способность мыслить, разговаривать, совершать осознанные действия, выполнять команды);
• 12% больных остаются глубокими инвалидами;
• 4% людей выздоравливают, сохраняя нарушения средней степени тяжести.

Факторы, влияющие на прогноз:

• Локализация очага некроза. Если инсульт поражает продолговатый мозг, где расположены центры контроля дыхания, сердцебиения, смерть наступает очень быстро.
• Продолжительность комы: чем дольше она длится, тем меньше надежда на полноценное восстановление, выше риск летального исхода.
• Глубина комы. В медицине для ее оценки применяют шкалу Глазго. Во время обследования врач тестирует способность человека открывать глаза при воздействии различных раздражителей, речевую, двигательную реакцию. За каждый признак начисляется определенный бал (таблица). Чем ниже сумма балов, тем менее благоприятен исход для пациента.

Степень комы (по сумме баллов):

• 6-7 – умеренная;
• 4-5 – глубокая;
• 0-3 – смерть мозга.

Лечение, уход за больным

Схема лечения коматозных больных мало отличается от методики ведения других пациентов после инсульта. При ишемическом ударе основная задача врача – восстановить проходимость сосудов мозга, предупредить повторное тромбообразование. Оба типа инсульта требуют назначения мочегонных препаратов, уменьшающих отек мозга, снижающих внутричерепное давление.

Также больным назначаются лекарства для коррекции уровня артериального давления, работы сердца. Если человек не может самостоятельно дышать, его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Больные, пребывающие в коме после инсульта, требуют круглосуточного ухода. Для профилактики пролежней пациентов переворачивают каждые 2-3 часа, подкладывают под выступающие части тела подушечки, валики. Каждый день человека моют, подмывают, меняют памперсы или мочеприемники.

Коматозные больные питаются через зонд – пластиковую трубку, которою вводят в желудок через нос. Рацион пациента состоит из различных жидкий блюд: пюрированных супов, овощей, детских смесей.

Исследование показали, что пациенты, которым давали прослушать записи семейных рассказов родственников, поправлялись быстрее, лучше. Во время прокручивания записи в их мозгу активизировались зоны памяти, речи (4).

Поэтому родственникам рекомендуют разговаривать со своими близкими. Вначале обязательно представитесь. Затем расскажите больному, как прошел ваш день, вспомните какие-нибудь события, объединяющие вас. Обязательно выразите любовь, скажите, что ждете его выздоровления.

Выход из комы

Процесс выхода не напоминает пробуждение. Первый обнашивающий признак – пациент открывает глаза, держит их некоторое время открытыми. Пока что он не реагирует на голос, касание. Взгляд больного обычно не сфокусирован, он смотрит куда-то вдаль. Возможны хаотические движения руками, ногами.

По мере улучшения человек начинает «просыпаться» от боли (например, щипка), касания. Движения становятся более целеустремленными. Например, пациент может пытаться вытянуть катетер. К сожалению, иногда – это максимальный результат, которого можно добиться.

Про стабильное улучшение говорят, если человек начинает реагировать на обращение по имени, становится способным выполнять простые указания (пожми руку, пошевели ногой). При хорошем раскладе состояние больного будет продолжать улучшаться. Он может начать узнавать окружающих, поддерживать разговор, выполнять просьбы, интересоваться происходящим. Дальнейшее восстановление зависит от тяжести повреждения головного мозга инсультом, коматозным состоянием.

Литература

1. Dr David Bates. The prognosis of medical coma, 2001
2. David E. Levy and other. Prognosis in Nontraumatic Coma, 1981
3. Marc Lallanilla. What Is a Medically Induced Coma? 2013
4. Theresa Louise-Bender Pape. Placebo-Controlled Trial of Familiar Auditory Sensory Training for Acute Severe Traumatic Brain Injury: A Preliminary Report, 2015

Последнее обновление: 12 октября, 2019