Сканирование сердца при инфаркте

Компьютерная томография сосудов сердца

КТ сосудов сердца за последнее десятилетие получила большое распространение при диагностировании заболеваний сердечно-сосудистой системы. Этот метод диагностики позволяет оценить, насколько корректно функционирует орган, а также какие имеются отклонения от нормы. В результате получают снимки, на которых изображены послойные срезы сердца в различных плоскостях. Благодаря тому, что срезы – шириной около 1 мм, можно обнаружить любые патологии даже на ранней стадии их развития.

Что показывает КТ сосудов сердца?

Компьютерная томография сосудов сердца позволяет обнаружить массу отклонений от нормы. Также это исследование позволяет оценить:

• наличие кальцинатов в коронарных артериях, их количество и площадь;
• степень тяжести атеросклеротических процессов;
• просветы сосудов;
• наличие тромбов;
• аномалии коронарных артерий;
• состояние камер сердца;
• состояние коронарных шунтов;
• состояние легочных вен и артерий;
• наличие врожденных пороков сердца;
• наличие болезней перикарда и аорт;
• и т.д.

Опытный рентгенолог составит заключение, в котором будут описаны обнаруженные аномалии и патологические процессы, а также ход исследования. В сложных случаях к процессу расшифровки могут привлекаться и другие специалисты. С полученными снимками и заключением необходимо будет отправиться к лечащему врачу для установления диагноза и назначения лечения.

Зачем делать КТ сосудов сердца?

КТ сердца и сосудов часто назначается при необходимости подтверждения предварительного диагноза. По итогам процедуры будет известно, симптомы какого заболевания беспокоят пациента. В этом случае можно рассчитывать на адекватную тактику лечения и максимальный эффект от терапии.

Нередко назначается прохождение компьютерной томографии хирургом или кардиологом для оценки лечения или при планировании оперативных вмешательств. Полезной будет также информация, полученная во время КТ, о состоянии сердца и сосудов после проведенных операций.

Как подготовиться к томографии сосудов сердца?

Чтобы компьютерная томография сосудов сердца показала максимально точные результаты, примерно за сутки до ее проведения лучше отказаться от алкогольных напитков, а также от продуктов, в составе которых присутствует кофеин. Перед тем как пациент ложится на стол томографа, нужно убедиться в отсутствии аллергических реакций на контрастное вещество. Для начала процедуры необходимо снять всю одежду с металлическими частями, а также убрать украшения и аксессуары. В этом случае ничто не помешает сделать четкие снимки.

Как проходит процедура?

Осмотр сердца и коронарных сосудов на КТ длится порядка 5-15 минут, в зависимости от того применялся ли контраст. Если контрастное вещество вводилось, доктор будет дольше исследовать сердце и прилежащие к нему кровеносные сосуды. Во время исследования передвижной стол томографа задвигается в кольцо аппарата, прибор продуцирует рентгеновское излучение и издает несильный шум. Пациент не будет испытывать никаких неприятных ощущений, поскольку метод не требует оперативного вмешательства в организм.

КТ сосудов сердца с контрастом

КТ сосудов и сердца с контрастным веществом нужна в редких случаях, обычно к ним относятся подозрения на онкологические заболевания. Контраст накапливается в пораженных тканях и позволяет оценить наличие, размеры и расположение опухоли. Полезной будет процедура в том случае, если необходимо узнать, являются ли новообразования первичными или прорастают из другого органа. КТ вне подозрений на новообразования не требует контраста, поскольку процедура и так является очень информативной.

Разновидности сканирования сердца

Существует несколько видов томографии сердца и сосудов, которые назначаются в каждом случае индивидуально. Выбор метода исследования может зависеть от того, каким был предварительный диагноз, а также от того, что именно нужно обследовать во время процедуры.

МСКТ

Этот способ исследования подразумевает мультисрезовое сканирование органа, в итоге позволяющее получить трехмерную модель сердца. Назначается мультиспиральная томография обычно для выявления патологий клапанов сердца, изменений структуры перикарда и миокарда, а также сердечных камер. МСКТ позволяет обнаружить массу отклонений от нормы и поставить верный диагноз.

Скрининг коронарного кальция

Скрининг позволяет оценить наличие излишнего кальция в атеросклеротических бляшках, а также оценить состояние сосудов в целом. При помощи этого метода можно выявить ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы и назначить эффективное лечение.

Ангиография сосудов

Главное отличие этого метода исследования заключается в том, что он требует оперативного вмешательства в организм. Процедура выполняется под общим наркозом, чтобы ее начать необходимо сделать надрез в верхней части бедра, через который будет вводиться медицинский катетер. Во время проведения ангиографии врач будет аккуратно перемещать катетер по сосудам и достигнет коронарных артерий, после чего сможет изучить их состояние. Назначается такой метод диагностики, как правило, для оценки уровня проходимости коронарных артерий.

Противопоказания к обследованию

Коронарную томографию сосудов сердца не проводят в ряде случаев. К противопоказаниям относится беременность, а также возраст пациента до 14-ти лет. Кормящим матерям процедура не противопоказана, но после прохождения КТ придется отлучить ребенка от груди на двое суток. Невозможно провести КТ с контрастным веществом в случае наличия у пациента сахарного диабета, аллергии на йод, а также почечной недостаточности. При клаустрофобии и гиперкинезах можно пройти томографию под общим наркозом. При весе пациента более 150 кг придется искать другой метод исследования.

Невозможна также процедура с контрастированием, если исследуемый находится в тяжелом состоянии комы или шока. В этом случае вещество может спровоцировать значительное ухудшение здоровья и стать угрозой жизни.

Опрос больного

Обращение пациента кардиологического профиля к врачу с жалобами на загрудинную боль всегда должны настораживать специалиста. Подробный расспрос с детализацией жалоб и течения патологии помогает установить направление диагностического поиска.

Основные моменты, которые указывают на возможность инфаркта у пациента:

• наличие ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, диффузный кардиосклероз, перенесенный ИМ);
• факторы риска: курение, ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет;
• провоцирующие факторы: чрезмерная физическая нагрузка, инфекционное заболевание, психоэмоциональное напряжение;
• жалобы: загрудинная боль сдавливающего или жгущего характера, которая длится более 30 минут и не купируется «Нитроглицерином».

Кроме того, ряд пациентов отмечают за 2-3 дня до катастрофы «ауру» (подробнее о ней в статье «Предынфарктное состояние»):

• общая слабость, немотивированная усталость, обмороки, головокружение ;
• усиленное потоотделение;
• приступы сердцебиения.

Осмотр

Физикальное (общее) исследование пациента проводится в кабинете доктора с использованием методов перкуссии (поколачивания), пальпации и аускультации («выслушивания» сердечных тонов с помощью фонендоскопа).

Инфаркт миокарда — патология, которая не отличается специфическими клиническими признаками, позволяющими поставить диагноз без использования дополнительных методов. Физикальное исследование применяется для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и определения степени нарушения гемодинамики (кровообращения) на догоспитальном этапе.

Частые клинические признаки инфаркта и его осложнений:

• бледность и высокая влажность кожных покровов;
• цианоз (синюшность) кожи и слизистых оболочек, холодные пальцы рук и ног — свидетельствуют о развитии острой сердечной недостаточности;
• расширение границ сердца (перкуторное явление) — говорит об аневризме (истончение и выпячивание стенки миокарда);
• прекардиальная пульсация характеризуется видимым биением сердца на передней грудной стенке;
• аускультативная картина — приглушенные тоны (из-за сниженной сократительной способности мышцы), систолический шум на верхушке (при развитии относительной недостаточности клапана при расширении полости пораженного желудочка);
• тахикардия (учащенное сердцебиение) и гипертензия (повышенные показатели артериального давления) вызываются активацией симпатоадреналовой системы.

Более редкие явления — брадикардия и гипотензия — характерны для инфаркта задней стенки.

Изменения в других органах регистрируются нечасто и связаны преимущественно с развитием острой недостаточности кровообращения. Например, отек легких, который аускультативно характеризуется влажными хрипами в нижних сегментах.

Изменение формулы крови и температура тела

Измерение температуры тела и развернутый анализ крови — общедоступные методы оценки состояния пациента для исключения острых воспалительных процессов.

В случае инфаркта миокарда возможно повышение температуры до 38,0 °С на 1—2 дня, состояние сохраняется в течение 4—5 суток. Однако гипертермия встречается при крупноочаговом некрозе мышцы с выделением медиаторов воспаления. Для мелкоочаговых инфарктов повышенная температура нехарактерна.

Наиболее характерные изменения в развернутом анализе крови при ИМ:

• лейкоцитоз — повышение уровня белых клеток крови до 12—15*109/л (норма — 4—9*109/л);
• палочкоядерный сдвиг влево: увеличение количества палочек (в норме — до 6 %), юных форм и нейтрофилов;
• анэозинофилия — отсутствие эозинофилов (норма — 0—5 %);
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает до 20—25 мм/час к концу первой недели (норма — 6—12 мм/час).

Сочетание перечисленных признаков с высоким лейкоцитозом (до 20*109/л и больше) свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для пациента.

Коронарография

Согласно современным стандартам, пациент с подозрением на инфаркт миокарда подлежит экстренному выполнению коронарографии (введение контраста в сосудистое русло и с последующим рентгеновским исследованием проходимости сосудов сердца). Подробнее об этом обследовании и особенностях его выполнения можно прочесть тут.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) по-прежнему считается основным методом диагностики острого инфаркта миокарда.

Метод ЭКГ позволяет не только поставить диагноз ИМ, но и установить стадию процесса (острая, подострая или рубец) и локализацию повреждений.

Международные рекомендации Европейского общества кардиологов выделяют следующие критерии инфаркта миокарда на пленке:

1. Острый инфаркт миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гисса):
   • Повышение (подъем) сегмента ST выше изолинии: >1 мм (>0,1 мВ) в двух и более отведениях. Для V2-V3 критерии >2 мм (0,2 мВ) у мужчин и >1,5 мм (0,15 мВ) у женщин.
   • Депрессия сегмента ST >0,05 мВ в двух и более отведениях.
   • Инверсия («переворот» относительно изолинии) зубца Т более 0,1 мВ в двух последовательных отведениях.
   • Выпуклый R и соотношение R:S>1.

2. Ранее перенесенный ИМ:
   • Зубец Q длительностью более 0,02 с в отведениях V2-V3; более 0,03 с и 0,1мВ в I, II, aVL, aVF, V4-V6.
   • Комплекс QS в V2-V
   • R >0,04 c в V1-V2, соотношение R:S>1 и положительный зубец Т в этих отведениях без признаков нарушения ритма.

Определение локализации нарушений по ЭКГ представлено в таблице ниже.

Аритмический вариант инфаркта протекает без характерной загрудинной боли, но с нарушениями ритма, которые регистрируются на ЭКГ.

Биохимические анализы на маркеры некроза сердечной мышцы

«Золотым стандартом» подтверждения диагноза ИМ в первые часы от начала приступа боли является определение биохимических маркеров.

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда с помощью ферментов включает:

• тропонины (фракции І, Т и С) — белки, которые находятся внутри волокон кардиомиоцитов и попадают в кровь при разрушении миокарда (о том, как выполнить тест, читайте здесь;
• креатинфосфокиназа, сердечная фракция (КФК-МВ);
• белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).

Также лаборанты определяют менее специфические показатели: аспартатаминотрансфераза (АСТ, является также маркером поражения печени) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ1-2).

Время появления и динамика концентрации сердечных маркеров представлены в таблице ниже.

Согласно приведенным выше данным, для диагностики рецидива инфаркта (в первые 28 дней) целесообразно определять КФК-МВ или БСЖК, концентрация которых снижается в течение 1—2 дней после приступа.

Забор крови на сердечные маркеры проводится в зависимости от времени начала приступа и специфики изменения концентраций ферментов: не стоит ожидать высоких значений КФК-МВ в первые 2 часа.

Неотложная помощь пациентам оказывается вне зависимости от результатов лабораторной диагностики, на основании клинических и электрокардиографических данных.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенологические методы нечасто используются в практике кардиологов для диагностики инфаркта миокарда.

Согласно протоколам, рентгенография органов грудной клетки показана при:

• подозрении на отек легких (одышка и влажные хрипы в нижних отделах);
• острой аневризме сердца (расширение границ сердечной тупости, перикардиальная пульсация).

УЗИ сердца (эхокардиография)

Комплексная диагностика острого инфаркта миокарда подразумевает раннее ультразвуковое исследование сердечной мышцы. Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) информативен уже в первые сутки, когда определяются:

• снижение сократительной способности миокарда (зоны гипокинезии), что позволяет установить топический (по локализации) диагноз;
• падение фракции выброса (ФВ) — относительный объем, который попадает в систему кровообращения при одном сокращении;
• острая аневризма сердца — расширение полости с формированием кровяного сгустка в нефункционирующих участках.

Кроме того, метод используется для выявления осложнений ИМ: клапанной регургитрации (недостаточности), перикардита, наличия тромбов в камерах.

Радиоизотопные методы

Диагностика инфаркта миокарда при наличии сомнительной ЭКГ-картины (например, при блокаде левой ножки пучка Гисса, пароксизмальных аритмиях) подразумевает использование радионуклидных методов.

Наиболее распространенный вариант — сцинтиграфия с использованием пирофосфата технеция (99mTc), который накапливается в некротизированных участках миокарда. При сканировании такой области зона инфаркта обретает наиболее интенсивный окрас. Исследование информативно с 12 часов после начала болевого приступа и до 14 дней.

МРТ и мультиспиральная компьютерная томография

КТ и МРТ в диагностике инфаркта используются сравнительно редко из-за технической сложности исследования и невысокой информативности.

Компьютерная томография наиболее показательна для дифференциальной диагностики ИМ с тромбоэмболией легочной артерии, расслоения аневризмы грудной аорты и других патологий сердца и магистральных сосудов.

Магнитно-резонансная томография сердца отличается высокой безопасностью и информативностью в определении этиологии поражения миокарда: ишемическое (при инфаркте), воспалительное или травматическое. Однако длительность процедуры и особенности проведения (необходимо неподвижное состояние пациента) не позволяют проводить МРТ в острый период ИМ.

Дифференциальная диагностика

Наиболее опасные для жизни патологии, которые необходимо отличать от ИМ, их признаки и используемые исследования представлены в таблице ниже.