Ситуационные задачи по неотложной помощи при инсульте
СИНДРОМ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИНСУЛЬТЫ)
Инсульт, (ОНМК) — быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти.
ОНМК проявляется клинически вследствие кровоизлияния (субарахноидального или внутримозгового) или тромбоишемии головного мозга —геморрагический и ишемический инсульты.
Различают еще преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором очаговая симптоматика подвергается регрессу до 24 часов.
Ведущие симптомы:
· головная боль, головокружение;.
· парезы, параличи;
· нарушения сознания.
Этиология. Причиной инсультов могут быть: атеросклероз мозговых сосудов, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии, повышение свертываемости крови, остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Способствующие факторьь: психическое и физическое напряжение, употребление алкоголя, перегревание и другие.
При геморрагическом инсульте происходит кровоизлияние в ткань мозга или в желудочки мозга, или в под- паутинное пространство.
При ишемическом инсульте нарушается кровоснабжение участка мозга (тромб, спазм сосуда) и развивается инфаркт мозга (некроз).
Клиническая картина и симптомы
Геморрагический инсульт
Наступает, как правило, остро без предвестников в момент физического или эмоционального напряжения.
Симптомы в первые 1-2 часа (I период):
· сильная головная боль;
· падение и потеря сознания;
· парезы и параличи на стороне, противоположной кровоизлиянию;
· АД может быть еще повышено.
Симптомы II периода:
· АД снижается;
· дыхание хрипящее, шумное;
· зрачки на свет не реагируют;
· зрачки узкие или расширены;
· позывы на рвоту;
· багрово-красный цвет лица;
· голова и глаза повернуты в сторону геморрагического очага;
· сглаженность ноеогубной складки на стороне пара лича;
· опущение угла рта;
· снижение тонуса мышц;
· возможно появление менингеальных симптомов;
· лихорадка в первые-вторые сутки.
ДМИ. Осмотр глазного дна (геморрагии). OAK — лейкоцитоз. ЭЭГ — тета- и дельта-ритм.
Ишемический инсульт (инфаркт мозга)
Начинается постепенно. Для него характерны предвестники, которые появляются за несколько часов, суток или даже месяцев до инсульта.
Предвестники:
· тупые головные боли;
· временные зрительные или речевые нарушения;
· кратковременные парезы.
Развивается на фоне низкого АД или даже во сне.
Симптомы инсульта:
· внезапное начало;
· бледность кожи, акроцианоз;
· сознание сохранено или кома;
· гемипарезы, афазия (при локализации в левом полушарии);
· «мерцание симптомов» (уменьшение-углубление);
· АД в пределах нормы.
ДМИ.OAK- лейкоцитоз. БАК — увеличение протромбинового индекса до 110-115%. ЭЭГ— патологические медленные волны. РЭГ — уменьшение пульсации на стороне поражения.
По показаниям: ангиография (изменение формы и ширины просвета сосуда); спинномозговая пункция, Эхо ЭГ.
Дифференциальный диагноз
На догоспитальном этапе не требуется дифференцирования характера инсульта и его локализации. Дифференциальную диагностику надо проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, следы травмы на голове) и реже — от менингоэнцефалита (анамнез, признаки инфекционного процесса, наличие сыпи). Для дифференцирования от коматозных состояний см. табл. 39, 40.
Обследование, тактика, лекарственные препараты при инсульте неуточненном как кровоизлияние или инфаркт.
Сбор анамнеза и жалоб.
Измерение частоты сердечных сокращений.
Исследование пульса.
Измерение артериального давления’ на Периферических артериях.
Измерение частоты дыхания.
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга.
Внутривенное введение лекарственных средств.
Ингаляционное введение лекарственных средств и кислорода.
Установка воздуховода.
Отсасывание слизи из носа.
Интубация трахеи.
Искусственная вентиляция легких.
Регистрация электрокардиограммы.
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.
Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи.
Таблица 44
Лекарственные препараты
| Наименование препарата | ОДД | ЭКД |
| Средства, влияющие11аueHTpajАнксиолитики (транквилизаторы) Диазепам Прочие средства, влияющие на цент} Магния сульфат | чьную нервную 10мгальную нервнук1000 мг | систему 80 мг > систему2000 мг |
| Метионил-глутамил-гистидил- фенилаланил-пролил-глицил-пролин | 3 мг | 3 мг |
| Актовегин | 1000 мг | 1000 мг |
| Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | ||
| Гипотензивные средства Каптоприл Эналаприлат Пропранолол Нифедипин | 25 мг 1,25 мг 10 мг 10мг | . 2$ мг 2,5 мг 80 мг 20 мг |
| Средства, влияющие на кровь | ||
| Препараты и плазмы | ||
| Декстран | 200 мл | 400 мл |
| Неполовые гормоны | ||
| Дексаметазон | 4 мг | 8 мг |
| Средства для лечения желудочно-кишечного тракта | ||
| Спазмолитические средства Атропин | 0,5 мг | 1 мг |
Неотложная помощь при инсульте
Уложить пациента на спину, слегка приподняв голову.
Снять съемные протезы, расстегнуть одежду.
При наличии рвоты повернуть голову пациента набок и очистить ротовую полость.
При непроходимости дыхательных путей — интубация.
При АД выше рабочего — снижать его до рабочего или, если оно неизвестно, — до уровня 180/90 мм рт. ст., для чего вводить:
· 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида в/в или в/м (или 1-2 таблетки сублингвально — пожилым);
· или пентамин не более 0,5 мл 5% раствора в/в с физраствором (пожилым — в/м).
При наличии судорог, возбуждения — диазепам 2-4 мл с 10 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно или 2-4 мл внутримышечно.
При повторной рвоте — церукал (реглан) 2 мл внутри- В6НН0 с физраствором или внутримышечно.
Витамин В6 2 мл 5% раствора внутривенно.
При головной боли — 2 мл 50% анальгина или 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно.
В Внимание! Антикоагулянты не вводить! (Опасность усугубления кровотечения при неясном диагнозе.)
Аминазин и пропазин — противопоказаны при любой форме инсульта (угнетают функции стволовых структур),
Фуросемид (лазикс), маннитол и другие дегидратирующие средства на доврачебном этапе не вводятся.
Магния сульфат не применяется для снятия судорог и для снижения АД.
Тактика фельдшера
К пациентам трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной нейро — реанимационной бригады. Госпитализация — на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение стационара.
При транспортировке соблюдать осторожность, переносить, избегая толчков, сохраняя равновесие при подъеме и спуске с лестницы.
Противопоказания к транспортировке: пациенты в глубокой коме (5-4 балла по шкале Глазго — см. выше), агональное состояние, наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, пациенты с резким некупируемым нарушением дыхания.
При отказе от госпитализации — вызов невролога из поликлиники, в случае необходимости — повторное (активное) посещение врачом скорой помощи.
Источник
1) Жалобы на внезапно возникшую одышку, боль за грудиной, усиливающуюся при кашле. В анамнезе ИБС, мерцательная аритмия. Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение лежа, кожные покровы цианотичные, шейные вены набухли, пульсируют. В легких дыхание ослаблено, ЧДД – 36. Тоны сердца глухие, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, АД 100 60, FS- 96, аритмичен. Печень выступает из – под реберного края на 1,5 – 2,0 см. Предварительный диагноз, ваши действия.
ОТВЕТ
2)Пациентка 38 лет, предъявляет жалобы на резкую головную боль в височных областях, тошноту, озноб, сопение, чувство страха. Пациент считает себя больной в течение 5 лет, когда в 1-ой половине беременности отмечалось повышение АД до 180 100 мм.рт.ст, к врачу не обращалась. Последние 2 года появились приступы с выше описанными жалобами Приступы провоцировались нервным напряжением и изменением погоды. Объективно: больная возбуждена, кожа бледная, влажная. Пульс 122 мин, АД 200/105 мм.рт.ст., границы сердца расширены влево на 1 см, ритм правильный, топы ясные, чистые, акцепт 2-го тона на аорте. Ваша тактика.
ОТВЕТ
3)Пациент 63 лет, предъявляет жалобы на чувство «замирания» сердца, головокружение, общую слабость, со слов в анамнезе ИБС, стенокардия напряжения. Объективно: состояние тяжелое, холодный липкий пот, акроцианоз. Пульс 180 мин., ритмичный, АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2-го тона на легочной артерии. В легких па фоне ослабленного дыхания в нижних отделах выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, в верхних- жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, печень не увеличена. Ваш предварительный диагноз, неотложная терапия, возможное осложнение и прогноз.
ОТВЕТ
4)Пациент 18 лет предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, тяжесть в голове, «напряжение в теле», ощущение растяжения кожных покровов, резкую слабость, сонливость. Из анамнеза выяснено: болеет ОРЗ. После приема парацетамола отмечалась кожная сыпь и повышение t. Объективно лицо одутловатое, отек подкожной клетчатки, ЧД до 28 мин, АД 120 80мм рт.ст., ЧСС 60’мин, ритм правильный Ваша тактика.
ОТВЕТ
5)Мужчину 26 лет на улице нашли прохожие. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, однократную рвоту. Момент травмы не помнит, состояние средней тяжести, сознание заторможено. При осмотре гематома затылочной части головы Дыхание везикулярное, ЧДД – 18, PS-78. АД 120 80, тоны ясные, ритмичны Ваш предварительный диагноз, неотложная терапия.
ОТВЕТ
6)Бригада СП вызвана в магазин. Со слов, окружающих женщина внезапно потеряла сознание Состояние средней тяжести, на вид 60 лет Кожные покровы бледные, влажные. АД 110’70. PS-96, удовлетворительного наполнения и напряжения. На коже живота, плечей следы уколов. Предварительный диагноз, тактика.
ОТВЕТ
7)Пациентка 54 лет жалуется на сильные пульсирующие боли в голове, особенно в затылочной области, головокружение, тошноту, рвоту, ухудшение зрения, шум в ушах, онемение и слабость в правой руке, давящую боль в области сердца Об-но пациентка повышенного питания, заторможена, речь невнятная, кожные покровы бледные. ЧДД 20 мин, дыхание везикулярное. Пульс 60 мин, ритмичный. Границы сердца расширены влево на 2см, тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте, систолический шум на верхушке. АД 250/140 мм.рт.ст. Ваш предварительный диагноз и неотложная терапия?
ОТВЕТ
8)Пациентка 30 лет. После эмоционального стресса, находясь в состоянии алкогольного опьянения, выпила 40 таблеток неизвестного лекарственного вещества. Больная возбуждена, беспокойна, агрессивна. Кожные покровы гиперемированы, ЧДД -22, PS-96, АД 130’80. Ваш предварительный диагноз, тактика.
ОТВЕТ
9)Пациентка 50 лет внезапно почувствовала резкую боль за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть, сильную слабость, нехватку воздуха и головокружение. Была вызвана СП. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 17 лет. После эмоционального напряжения у пациентки впервые появилась боль за грудиной с описанными выше симптомами, Об- но: состояние тяжелое, кожные покровы влажные, бледно-серого цвета. Заторможена, но в обстановке ориентирована. Тахипноэ до 26/мин, дыхание везикулярное. Пульс 128’мин, малого наполнения, АД80’40 мм.рт.ст. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны глухие, систолический шум на верхушке. Какое развилось осложнение? Ваша тактика.
ОТВЕТ
10)Пациенту 69 лет, бригадой “СП” поставлен диагноз: обширный трансмуральный инфаркт миокарда, кардиогенный шок 3-сй степени Какую терапию следует начать немедленно?
ОТВЕТ
11)Пациент 36 лет предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, “черный стул”. С 28-ми лет беспокоят боли в подложечной области, связанные с приемом пищи, изжога, запоры в последнее время стал отмечать боли ночью и натощак. Об-но: сознание ясное, бледен. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца не изменены, ритм правильный, тоны приглушены, пульс 120 мин, ритмичен, слабого наполнения. АД 10060 мм рт.ст. Язык обложен беловато-серым налетом, сухой Живот участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в пилородуоденальной области. Ваш предварительный диагноз, неотложная помощь при этом состоянии.
ОТВЕТ
12)Пациент 42-х лет доставлен бригадой СП в бессознательном состоянии. Из анамнеза: 6 лет назад перенес желтуху. В течение 5 лет чувствовал себя хорошо, но периодически возникали носовые кровотечения Диету не соблюдал, часто употреблял алкоголь. В последний месяц потерял аппетит, стал менее активен, испытывал резкую слабость. Накануне принимал алкоголь. Утром окружающие не могли его «разбудить». Об-но: сознание отсутствует. Кожные покровы и склеры желтушные. Имеются единичные сосудистые звездочки на плече. Пульс 56’мин. удовлетворительного наполнения и напряжения АД 100 60 мм.рт.ст. Изо рта сладковатый запах. Размеры печени по Курлову 7-6-6 см. Пальпируется плотный край селезенки. Ваш предварительный диагноз, неотложная помощь.
ОТВЕТ
13)Пациент 16 лет доставлен бригадой СП с жалобами на однократную рвоту, жажду, острые “кинжальные” боли в подложечной области. Боли возникли внезапно около часа назад. Об-но: состояние тяжелое, сознание сохранено. Лежит преимущественно на правом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами Кожные покровы с землистым оттенком, прохладные на ощупь, покрыты холодным липким потом. При перкуссии живота справа над печенью определяется тимпанический звук. АД 7040 мм рт.ст. Язык сухой. Живот втянут, не участвует в акте дыхания, резко болезненный при пальпации в эпигастральной области. Ваш предварительный диагноз, неотложная помощь?
ОТВЕТ
14)Пациентке 24-х лет вызвана бригада СП. Из анамнеза выяснено, что после употребления в пищу мяса, приготовленного накануне, появилась многократная рвота, частый жидкий стул, резкие боли в животе. Об-но: пониженного питания. Кожа сухая, тургор снижен. ЧД 28/мин., АД 9050 мм.рт.ст. Границы сердца в норме, ритм правильный, тоны приглушены. Язык сухой. Живот вздут. При пальпации живота – урчание в подвздошной области. Ваш предварительный диагноз и неотложная помощь?
ОТВЕТ
15)Пациентка 30 лет. Жалобы на ноющие боли в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, озноб, похолодание и онемение конечностей, сухость во рту, сильная головная боль. Самочувствие ухудшилось после эмоционального стресса. Состояние удовлетворительное, температура 37,1 °С, кожные покровы бледные, влажные, тремор пальцев вытянутых рук Дыхание везикулярное, ЧДД – 26. Тоны сердца громкие, ритмичные АД – 150100, PS- 126. Предварительный диагноз, тактика.
ОТВЕТ
16)Больная М. 23 года Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей Боль и кровотечение появились одновременно 3 часа назад. Кровотечение постепенно усилилось и анамнезе: беременность 8-9 недель. Данная беременность 4. предыдущие закончились медицинским абортом на ранних сроках, после последнего аборта лечилась в стационаре по поводу эндометрита. Ваш предварительный диагноз, неотложная помощь.
ОТВЕТ
17)Пациент 24-х лет, ранее считавший себя здоровым, при подъеме тяжести почувствовал резкую боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком дыхании. Появился болезненный, сухой кашель, одышка Об-но: положение ортопноэ, серый цианоз. ЧД 38 мин. Грудная клетка слева увеличена в объеме, межрёберные промежутки расширены. Перкуторно слева тимпанический звук, голосовое дрожание не проводится, дыхание резко ослаблено. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС до 100 мин. АД 100 60 мм.рт.ст. Ваш предварительный диагноз и лечение.
ОТВЕТ
18)Пациентка 24 года, жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту, боли в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку. Ухудшение самочувствия в течение 2-х часов Последняя менструация 2 недели назад, в срок Состояние средней тяжести Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом АД 90 60, PS92. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот несколько вздут, болезнен при пальпации в нижних отделах, симптом Щеткина Блюмберга положительный. Ваш предварительный диагноз и лечение.
ОТВЕТ
19)Вызов бригады СП к пациенту 40 лет с жалобами на сильные приступообразные боли за грудиной сдавливающего характера, не купирующийся приемом нитроглицерина, сильную слабость. Подобные приступы провоцируются физической нагрузкой. В анамнезе ИПС. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. ЧДД -24. дыхание везикулярное Тоны сердца приглушены. АД 11070, PS82 Живот мягкий безболезненный. На ЭКГ выраженных ишемических изменений не обнаружено. Ваш предварительный диагноз, тактика.
ОТВЕТ
20)Пациентка 36-ти лет. предъявляет жалобы на внезапно возникшие резкие опоясывающие боли п верхней половине живота. Поли возникли после приема жирной пищи. Затем появилась рвота, не приносящая облегчения. Из анамнеза: пять лет назад перенесла острый холецистит, сопровождавшийся кратковременной желтухой и крапивницей. Об-но: состояние тяжелое, сознание ясное, повышенного состояния питания Кожные покровы и склеры желтушные, акроцианоз. ЧД 32 мин. PS 98 мин. слабого наполнения и напряжения Тоны сердца ясные, чистые. ЧД 70/30 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Ваш предварительный диагноз, неотложная помощь.
ОТВЕТ
21)Пациент 16 лет. Со слов друга впервые потребил алкоголь 150-200 мл. после чего появились судороги, и больной потерял сознание. Состояние тяжелое. Изо рта запах алкоголя, лицо гиперемировано. влажное. Тургор кожи снижен, мышечная атония. Зрачки расширены, на свет реагируют, отмечается маятникообразное движение глазных яблок, гиперсаливация, бронхорея. ЧДД 20 мин., ЧД 100 60, PS-110 мин. Ваш предварительный диагноз и лечение.
ОТВЕТ
22)Пациент 32 года Жалобы на одышку с затруднением выдоха, кашель с трудно отделяемой мокротой. Ухудшение самочувствия в течение 30 минут. До приезда СП принимал сальбутамол. Н анамнезе: бронхиальная астма. Объективно состояние средней тяжести. Положение вынужденное, больной возбужден, речь затруднена. П акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы грудной клетки. ЧДД 28 мин. Дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы. ЧД 140 90, PS- 136 ударов в мин. Диагноз и лечение.
ОТВЕТ
23)Пациент 30 лет. Жалобы на сильную спастическую боль в левой поясничной и подвздошной области, иррадиирущую в мошонку и половой член, тошноту, частые позывы на мочеиспускание Поли появились 6 часов назад. Объективно t36,7. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезнен в левых боковых отделах, симптом Пастернацкого положительный слева. Ваш предварительный диагноз, неотложная помощь.
ОТВЕТ
24)Пациентка 26 лет предъявляет жалобы на недавно возникшие боли в правой подвздошной области, общую слабость, головокружение при попытке встать с постели. Объективно: кожные покровы бледные. Язык влажный. АД 90/60, PS-100 в мин. Живот не вздут, при пальпации болезнен в нижней половине справа Симптом Щеткина-Блюмберга не резко выражен. При перкуссии живота притупление в отлогих местах. Ваш предварительный диагноз и неотложная помощь.
ОТВЕТ
25)Пациент 32 года, после приема накануне значительного количества алкоголя почувствовал сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера сопровождающиеся повторной рвотой. Промывание желудка облегчения не принесло. Состояние тяжелое. Лицо цианотичное. кожные покровы мраморной окраски. Язык сухой. АД 90/70 мм. рт.ст., PS- 118 в мин. Живот умеренно вздут, в верхней половине умеренно болезнен. Предварительный диагноз. Тактика фельдшера СП.
ОТВЕТ
Источник