Ситуационные задачи инфаркт миокарда с осложнениями



содержание   .. 
36 
37 
38 
39   ..

Вопросы:  
1. Ваш предположительный диагноз.  
2. Критерии основного диагноза.  
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?  
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
5. Лечебная тактика, выбор препаратов. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002071  
1. ХОБЛ, тяжѐлое течение, в фазе обострения. Эмфизема лѐгких.  
Дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лѐгочное сердце в фазе 
декомпенсации. Недостаточность кровообращения IIБ по правожелудочковому типу, 3 
функциональный класс. Асцит.  
 
2. У больного имеются экзогенные факторы риска ХОБЛ – индекс курящего человека 25 
лет, работа на вредном производстве.  
Длительное течение заболевания, проявляющегося продуктивным кашлем с частыми 
обострениями, симптомы необратимой обструкции верхних дыхательных путей, 
дыхательной недостаточности, хронического лѐгочного сердца с застойной сердечной 
недостаточностью по правожелудочковому типу. Наличие нейтрофильного лейкоцитоза, 
гипертермии, гнойной мокроты свидетельствует о фазе обострения ХОБЛ. Имеются 
рентгенологические признаки, характерные для ХОБЛ – диффузное усиление лѐгочного 
рисунка, проявления эмфиземы лѐгких. На ЭКГ – признаки перегрузки правого желудочка. 
В клиническом анализе крови – вторичный эритроцитоз, что свидетельствует о 
существовании длительной выраженной гипоксемии.  
 
3. Дыхательная недостаточность 3 степени.  
Эмфизема лѐгких.  
Вторичные бронхоэктазы (?)  
Хроническое лѐгочное сердце в фазе декомпенсации.  
Недостаточность кровообращения 2б по правожелудочковому типу, 3 функциональный 
класс. Асцит.  
Вторичный эритроцитоз.  
Согласно шкале mMRC у больного очень тяжѐлая одышка, которая делает невозможным 
выход из дома и возникает при минимальной физической нагрузке, что соответствует 3 
степени дыхательной недостаточности.  
О хроническом лѐгочном сердце в фазе декомпенсации свидетельствует застойная 
сердечная недостаточность, гепатомегалия, асцит, признаки перегрузки правых отделов 
сердца на ЭКГ. Вторичный эритроцитоз свидетельствует о выраженной гипоксемии.  
 
4. Ведущее значение в диагностике ХОБЛ имеет исследование функции внешнего 
дыхания. Обязательным является определение следующих показателей: жизненная 
ѐмкость лѐгких (ЖЕЛ), фиксированная жизненная ѐмкость лѐгких (ФЖЕЛ), объѐм 
форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и значение ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием 
диагноза ХОБЛ является величина отношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%.  
Компьютерная томография грудой клетки помогает уточнить не только характер 
эмфиземы, но и обнаружить бронхоэктазы.  
Эхокардиография позволит уточнить состояние правых отделов сердца и определить 
лѐгочную гипертензию и степень еѐ выраженности.  
Цитологическое исследование мокроты даѐт информацию о характере воспаления и его 
активности.  
Необходимо проведение бактериоскопического и бактериологического исследования 
мокроты с использованием современных методик (ПЦР, ДНК диагностика).  

содержание   .. 
28 
29 
30 
31   ..

ТЕМА № 5

«Осложнения инфаркта миокарда:
диагностика и лечение». Занятие по
кардиологии
(12 часов)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Своевременное
распознавание осложнений инфаркта миокарда (ИМ). Быстро и адекватно
развернутое лечение имеет большое значение для прогноза заболевания.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: Выработать умение распознавать осложнения инфаркта
миокарда и проводить дифференцированное лечение отека легкого,
кардиогенного шока, нарушения ритма и проводимости и других осложнений.

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:

Для формирования профессиональной компетенции ординатор должен уметь:

1.  Диагностировать осложнения ИМ.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить тактику лечения кардиогенного шока, отека легких(ОЛ),
нарушения ритма, проводимости и других осложнений.

4. Осуществить необходимый объем диагностических( лабораторных и
инструментальных) мероприятий при проведении лечения осложнений ИМ.

5. Определить тактику ведения больного с ОЛ и КШ, аритмиями на
догоспитальном и госпитальном этапе.

6. Осуществить выбор лечебных мероприятий при ОЛ и аритмиях в
зависимости от величины АД,

7. Определить тактику лечения КШ в зависимости от генеза и тяжести: а)
аритмического; б) истинного кардиогенного(гиподинамического); в)
ареактивного.

8. Проводить контроль за эффективностью лечения.

9. Определять прогноз.

10. Своевременно решать вопрос о необходимости хирургического
вмешательства.

ПРОГРАММА
САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Порядок работы.

1.Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (
задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания,
необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: Осложнения ИМ, диагностика и
лечение(задание №;3).

4. Выяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание
№ 4): – схемой диагностического поиска;

– Алгоритмами дифференцированной терапии осложнений;

– Выявлением  возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и
рациональном подборе избранной терапии.

ЗАДАНИЕ 1. (Смотрите
цели и учебно-целевые  задачи)

ЗАДАНИЕ 2. Продумать
сформулированные требования к базисным знаниям и умениям , приобретенным
в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.

Базисные знания и умения для формирования профессиональных
компетенций ординатор должен знать из курсов:

Нормальная анатомия – строение сердечно – сосудистой системы;

Нормальная физиология и патофизиология – особенности
кровоснабжения сердца, механизмы вызывающие осложнения при ИМ, нарушения
микроциркуляции и функций органов при шоке;

Патологическая анатомия – изменения в сердечно – сосудистой
системе и в других органах(легких, почках, печени, коже) при осложнениях
ИМ- КШ, ОЛ и т. д.;

Внутренние болезни – осложнения ИМ- КШ, ОЛ, перикардиты,
кровотечения, тромбоэндокардиты, аритмии, ХСН;

Фармакология и клиническая фармакология – фармакокинетику и
фармакодинамику препаратов, применяющихся при лечении осложнений ИМ, его
дозы и способы введения, побочное действие.

При проверке усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты и вопросы и
сверьте их с эталоном ответов.

5.      Что
входит в понятие острая сердечная недостаточность(ОСН)?

6.      Причины
ОСН при инфаркте миокарда?

      3.   Чем обусловлено резкое ухудшение кровоснабжения
органов и тканей при шоке?

      4.   Основные патофизиологические механизмы ОЛ при инфаркте
миокарда?

Ответы:1- КШ, ОЛ .2- острое расстройство транспортной функции,
снижение сердечного выброса(СВ) 3- снижение СВ, сужением периферических
артерий, открытием артериовенозных шунтов, расстройством капиллярного
кровотока вследствии внутрисосудистой коагуляции 4- высокое
гидростатическое давление в легочных капиллярах вследствии острой
левожелудочковой недостаточности.

Тесты I уровня

1.При каких аритмиях наблюдается дефицит пульса:

а) предсердная тахикардия

б)  ФП иТП

в) многофокусная ПТ

г) а,б,г

д) б,в

Ответ-д

Тесты II уровня ( ответ может быть один
или несколько)

Ответы: 1- Б,2- Г,Д, 3 – Е,Ж.

Тесты III уровня. Задача

Больной К.,53 года .Доставлен в блок интенсивной терапии с острым
инфарктом миокарда и отеком легких.АД 60/0 мм.рт.ст.

ЭКГ: пароксизмальная тахикардия.

Тактика ведения больного.

Ответ: Срочна провести ЭИТ(дефибрилляцию) ,т.к. у больного шок и
медикаментозная антиаритмическая терапия в этих условиях не показана.

ЗАДАНИЕ 3.

Если имеющиеся знания не соответствуют предложенным требованиям, их
нужно восстановить. Проработайте литературу по теоретическим вопросам,
на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельтности.

1. Современные представления  о патогенезе осложнений ИМ (КШ, ОЛ и др.)

2. Клинические признаки осложнений ИМ (аритмий, КШ, ОЛ, перикардита,
кровотечения, тромбоэндокардита, разрывов сердца, постинфарктной СН)

3. Прогноз и степень тяжести, выявленных нарушений.

4. Дифференциальный диагноз при аритмиях, блокадах, КШ, ОЛ и др.
осложненях.

5. Лечение осложнений и профилактика ИМ.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

1. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европ. общества кард.(под.ред.
А. Джона Кэмма. И соавт; пер.с анг. под ред. Е. В. Шляхто- М.
Гэотар-Медиа, 2011-1480 с.

2. Кардиология. Национальное руководство с компакт диском ред. Ю.Н.
Беленков, Р.Г, Оганов – М: Гэотар-Медиа 2011

3. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и
ВНОА,2011.https://www/cardiosite.ru.

4. Национальные рекомендации по лечению ИМ без поднятия ST и
с поднятием ST 200-2012г

Дополнительная литература:

1. Аритмология, клинические рекомендации – М: Гэотар-Медиа,1010-304с.

2. Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш, и др., Клинические рекомендации( ВНОА,
ВНОК, АССХ) по проведению электрофизиологических исследований,
катетерной аблации и применения имплантируемых антиаритмических
устройств,Москва,2009, «Асконлайн»

3. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4 томах. том 1,3
под редакцией Е.И Чазова- М.: Медицина 1998.

7. Кардиология. Клинические рекомендации под редакцией Ю.Н. Беленкова,
Р.Г, Оганова, Москва 2007.

4. Кардиология. Консультант врача. Электронная информационно –
образовательная система на СД.2011

5. М.С. Кушаковский. Аритмии сердца. Руководство для врачей, издание 2е
СПБ:ИКФ Фолиант, 1998.

6. Метелица В.И . Справочник по клинической фармакологии сердечно-
сосудистых лекарственных средств. – М.: МИА,2005.

7. Орлов  В.Н. Руководство по ЭКГ, 2008 г.

8. Эдейро О.В. Секроеты кардиологии ;перевод с английского М: Медиресс-
информ, 2008.

9. Материалы лекций по изучаемой теме, читаемых на кафедре.

ЗАДАНИЕ 4.

Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при
осложнениях ИМ. Уяснить, как следует пользоваться схемой
диагностического поиска.

I этап

Цель: определить наличие или отсутствие осложнений ИМ в данный момент.
Для этого следует выявить клинические признаки осложнений ИМ, используя
сведения изложенные в жалобах больного и из анамнеза болезни и жизни.

II этап

Необходимо провести физикальные обследования больного с определением
наличия того или иного осложнения и/или комбинации осложнений, степени
тяжести и прогностической значимости. Поскольку симптомокомплекс,
наблюдаемый при осложнениях ИМ не является уникальным может возникнуть
необходимость в проведении дифференциальной диагностики с рядом других
заболеваний: расслаивающей аневризмой аорты, ТЭЛА, острыми заболеваниями
органов брюшной полости, комы и т.д.

III этап

Лабораторно – инструментальные исследования больного ЭКГ, холтеровское
мониторирование, ЭХОКГ, клинический и биохимический анализ крови –
обосновать необходимость их назначения с учетом диагностической
значимости для каждого вида осложнений. Трактовка полученных данных.

IV этап

Сформулировать и/или дополнить клинический диагноз с учетом возникших
осложнений с оценкой а) степени выраженности электролитных,
гипоксических, воспалительных, гемодинамических изменений; б) стадии НК
и ее роли в генезе имеющихся нарушений; в) возможности связи данных
осложнений с передозировкой применяющихся прапаратов (дезагреганты,
антикоагулянты, тромболитики, антигипертензивные, наркотики).

V этап.

Назначения лечения при осложнениях ИМ.

При определении тактики лечения ответить на вопросы:

11.  Подлежат
ли выявленные осложнения ИМ только с медикаментозной терапией или
сочетания последней с немедикаментозными видами лечения.

12.   Какова
цель терапии а) купирование; б) плановая терапия; в) профилактика.

13.   Достаточна
ли для устранения осложнений неотложных мероприятий по обезболиванию,
тромболитической терапии на всех этапах медицинской помощи
(преемственность).

14.  умеете
ли Вы в случае необходимости провести реанимационные мероприятия
(непрямой массаж сердца, ИВЛ)

15.  Тактика
применения средств с учетом фармакокинетики и фармакодинамики избранных
препаратов, особенностей гемодинамики и индивидуальных особенностей
больного, состояние органов при шоке, сопутствующая патология и
проводимая по поводу ее терапия.

16.  Побочные
действия избранных препаратов, методы контроля, профилактики и
коррекции.

17.  Оценка
эффективности и адекватности проводимой терапии.

ЗАДАНИЕ 5

1.Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.

2.С помощью схемы диагностического поиска решите их.

3.Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).

Ситуационная задача:

 Больной М, 45 лет поступил с жалобами на сильные серцебиение, боли в
сердце. Заболел остро: за 3 часа до поступления возник приступ болей за
грудиной, вскоре появилось сердцебиение. Инъекции, сделанные врачем «СП»
облегчения не принесли и больной был госпитализирован. При поступлении
состояние тяжелое. Больной бледен, небольшой цианоз губ, конечности
холодные. Тоны сердца глухие, ритм правильный, тахикардия 180 уд. в
мин., пульс слабый, без дефицита. АД 80/60 мм.рт.ст. ЭКГ: ЧСС 180 уд.в
мин., расстояние R-R одинаковое,
комплекс QRS 0,14 в 1, aVL, V5, V6.
автономный зубец P.

Вопросы:1. Наиболее вероятный диагноз?

7.      План
обследования?

8.       Какие
экстренные мероприятия необходимо провести больному.

Ответы: 1. Инфаркт миокарда, наджелудочковая тахикардия, шок.
Кардиоверсия, наркотики.

ЗАДАНИЕ 6.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите осложнения острого периода ИМ,

2. Клинические проявления ОЛ,

3. Диагностические критерии КШ.

4. Перечислить средства для лечения ОЛ.

5. Лечение КШ (медикаментозное и немедикаментозное).

6. Показания к ЧКВ при КШ.

7. Показания к БКА

8.  При каких осложнениях ИМ необходимо немедленное хирургическое
вмешательство.

9. Особенность лечения КШ при ИМ правого желудочка, особенности лечения
и профилактики тромбоза глубоких вен, ТЭЛА, внутрижелудочкового тромба и
системных эмболий и тактика при выявлении перикардита и синдрома
Дресслера.

Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться
преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6
часов.

Методическое обеспечение

Клинически оформленные истории болезни ,лист назначения лекарств, набор
тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ, ЭХОКГ, алгоритмы
лечения осложнений ИМ (ОЛ, КШ).

Самостоятельная работа  ординаторов во время курации больных направлена
на закрепление навыков обследования, составление плана обследования,
проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований.
Разбираются ошибки ведения больного на догоспитальном и госпитальном
этапе. Во время тематического разбора у постели больного контролируются
практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза
и назначения лечения. Во время итогового собеседования контроль усвоения
темы производиться по оценке результатов и ответов на  тестовые задания
и решения ситуационных задач.

Задание для самостоятельной работы:

1.      В
соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала
преподаватель рекомендуют дополнительную литературу для проработки
неусвоенных  разделов (смотри список рекомендуемой литературы);

2.       Предлагает
темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:

    – Хирургические методы лечения осложнений ИМ.    

    – Хирургические методы лечения нарушения проводимости при ИМ.     

   – Анализ нарушений ритма у больных ИМ по данным базовой клиники за 5
лет (работа с архивом)

–  Анализ нарушений проводимости у больных ИМ по данным базовой клиники
за 5 лет (работа с архивом).

3. Для самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются
работа со стандартами оказания помощи при данной патологии.

содержание   .. 
28 
29 
30 
31   ..