Ситуационные задачи абдоминальная форма инфаркта миокарда
Больная П., 34лет, в течении последних 12лет злоупотребляла крепкими напитками. Скончалась при явлениях фибрилляции желудочков сердца.
Кроме этанола на ее миокард пагубное действие ацетальдегид оказывать
1) мог
2) не мог
Сердце у таких больных
1) атрофировано
2) гипертрофировано
3) в размерах не изменено
Миокард консистенции
1) очень плотной
2) плотной
3) дряблой
4) обычной
Кардиомиоциты в состоянии
1) дистрофии и атрофии
2) атрофии и лизиса
3) лизиса и дистрофии
4) дистрофии, атрофии, лизиса и гипертрофии
У больной
1) алкогольный цирроз печени
2) бурая индурация легких
3) алкогольная кардиомипатия
Ответы к тестовым заданиям занятия 15
1 -4; 2 – 2; 3 – 4 ; 4 – 3; 5 – 2; 6 – 3; 7 – 3; 8 – 5; 9 – 2 ; 10 -4; 11 – 2; 12 – 2; 13 – 4; 14 – 3; 15 – 3; 16 – 4; 17 – 4 ; 18 – 4; 19 – 5; 20 – 3; 21 – 1; 22 – 2; 23 – 3; 24 – 4; 25 – 5; 26 – 1; 27 – 2; 28 -2; 29 -2; 30 – 5; 31 – 1; 32 – 4; 33 – 3; 34 – 2; 35 – 1; 36 – 5; 37 -2; 38 -5; 39 – 2, 40- 1.
Ответы на вопросы к ситуационным задачам
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 1
1. Ишемический инфаркт головного мозга.
2. Тромбоз, эмболия артерий головного мозга.
3. Фиброзные (атероматозные) бляшки.
4. Атеросклероз артерий головного мозга.
5. Пожилой возраст, мужской пол, курение, повышенная масса тела.
Ответы на вопросы ситуационной задачи 2
1. Сердечная форма.
2. Транзиторная (функциональная) стадия.
3. Доброкачественный.
4. Гипертрофия сердца, левый желудочек.
5. Гипертрофия мышечного слоя, гиперплазия эластических волокон, при обострении – спазм, плазматическое пропитывание сосудистой стенки.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 3
1. Злокачественная.
2. Злокачественный нефросклероз Фара
3. Инфаркты и кровоизлияния.
4. Некроз, кровоизлияния.
5. Спазм артериол, плазматическое пропитывание, фибриноидный некроз, диапедезные кровоизлияния, тромбоз.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 4
1. Смерть больного наступила в острый период инфаркта миокарда. Морфологически – это период очаговой ишемической дистрофии миокарда.
2. Макроскопически через 10 часов после начала приступа ишемии зона инфаркта не видна, поэтому для визуализации этой зоны используются соли тетразолия или теллурит калия (макроскопическая проба на ишемию), являющиеся субстратом для ферментов цикла Кребса. Вне зоны ишемии появляется сероватое окрашивание (например, при использовании теллурита калия). В зоне ишемии — цвет миокарда не изменяется.
3. Исчезновение гликогена, снижение активности окислительно-восстановительных ферментов.
4. Набухание митохондрий, разрушение их крист, крупные депозиты солей кальция в митохондриях, разрывы сарколемы.
5. Фибрилляция желудочков, асистолия, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность.
6. В острой стадии инфаркта миокарда на ЭКГ появляется патологический зубец Q, амплитуда зубца R, снижается или он исчезает полностью (формируется зубец QS).
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 5
1. Фибрилляция желудочков.
2. Для устранения фибрилляции используют электроимпульсную терапию (пропускание одиночного высоковольтного разряда через сердечную мышцу). Это приводит к одновременному возбуждению всех клеток (не находящихся в фазе абсолютной рефрактерности) и угасанию циркулирующей волны возбуждения.
3. Реперфузия крупного очага ишемии благодаря тромболитической терапии почти в 100% случаев вызывает тот или иной вид аритмий, в том числе фибрилляцию желудочков с полной утратой ими насосной функции.
4. Для острого периода инфаркта миокарда наиболее типичны следующие осложнения: сердечная недостаточность и отек легких, сложные нарушения ритма сердца, разрыв сердца, инфаркт легкого, парез желудка и кишечника, тяжелые психические расстройства.
5. Трансмуральный инфаркт миокарда на 4-е сутки после развития приступа ишемии имеет неправильную форму, желтовато-беловатого цвета, дряблой консистенции, западает на разрезе. При этом очаг некроза захватывает всю толщу стенки чаще левого желудочка. На эндокарде в зоне инфаркта выявляются тромботические наложения, а на листках сердечной сорочки — наложения фибриновой пленки.
6. Микроскопически в очаге инфаркта можно выделить следующие зоны: некроза, демаркационного воспаления и сравнительно сохранную зону миокарда по сравнению с очагом некротизированных мышечных клеток.
7. В просвете большинства альвеол определяется эозинофильное гомогенное содержимое, альвеолярные перегородки полнокровные, встречаются участки диапедезных кровоизлияний.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 6
1. У больного абдоминальная (гастралгическая) форма инфаркта миокарда. Гастроинтестинальные осложнения проявляются эрозивным гастритом (острые эрозии и язвы желудка), парезом кишечника, панкреатитом. Эти осложнения могут быть связаны с изменением нейроэндокринной регуляции пищеварения, обусловленной стрессом, расстройством микроциркуляции и прогрессирующей гипоксией.
2. В первые часы характерен подъем сегмента ST в соответствующих отведениях ЭКГ («монофазная кривая»). В последующем зубец R исчезает, а подъем ST становится куполообразным.
3. В 15-30% случаев инфаркт миокарда развивается внезапно, без каких-либо предвестников.
4. Электрокардиографический контроль, определение высокой активности МВ-изофермента креатинкиназы, повышение содержания в крови миоглобина.
5. Кардиогенный шок.
6. Шоковая почка.
. Ответы на вопросы к ситуационной задаче 7
1. Стенокардия напряжения.
2. Отсутствие изменений на ЭКГ в состоянии покоя свидетельствует об отсутствии стенокардии покоя и ранее перенесенных инфарктов. Нормальные размеры сердца свидетельствуют об отсутствии гипертрофии миокарда.
3. Нагрузочная проба (например, велоэргометрическая) с регистрацией возникающих при этом патологических изменений на ЭКГ.
4. Депрессия или подъем сегмента ST, возможна инверсия зубца Т.
5. При макроскопическом и микроскопическом исследовании миокарда выявляется диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
6. Среди модифицируемых факторов риска ишемической болезни сердца наибольшее значение имеют курение, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия (высокая концентрация общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, низкая концентрация липопротеидов высокой плотности), ожирение, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет. К немодифицируемым факторам риска ишемической болезни сердца относят: возраст, мужской пол, наследственную предрасположенность к ишемической болезни сердца.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 8
1. Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз.
2. Курение, мужской пол, возраст.
3. Изменения на ЭКГ в левых грудных отведениях указывают на поражение передней стенки левого желудочка. Рубец после инфаркта имеет неправильную форму, белого цвета, плотный. Миокард вокруг рубца гипертрофирован.
4. Микроскопически в миокарде определяется обширное поле рубцовой ткани, которое окрашивается пикрофуксином по ван Гизону в красный цвет. Кардиомиоциты на периферии рубцового поля увеличены в размерах, имеют крупные гиперхромные ядра. При окраске пикрофуксином мышечные клетки желтоватого цвета.
5. У больных крупноочаговым кардиосклерозом нарастает тяжесть сердечной недостаточности, часто развиваются аритмии, особенно мерцание предсердий, экстрасистолы, блокады. Кроме того, существует опасность развития повторного инфаркта миокарда.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 9
1. Хроническая аневризма сердца.
2. С тромбоэмболией сосудов мозга и развившимся вследствие этого инфарктом головного мозга.
3. Сократительная слабость левого желудочка приводит к венозному застою в системе малого круга кровообращения. Хронический застой сопровождается бурой индурацией легких. Ржавый цвет мокроты объясняется наличием в ней гемосидерофагов, которые иногда называют клетками сердечной недостаточности, или сердечного порока.
4. Хроническая аневризма сердца чаще всего локализуется в передней стенке левого желудочка или верхушке сердца. Стенка хронической аневризмы в основном представлена рубцовой тканью и выбухает. Полость аневризмы заполнена тромботическими массами.
5. Хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, разрыв стенки аневризмы с тампонадой полости перикарда.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 10
1 – 3; 2 – 3; 3 – 1,2; 4 – 3; 5 – 1; 6 – 1,2.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 11
1 – 2; 2 – 2; 3 – 3; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 3.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 12
1 – 3; 2 – 2; 3 – 1; 4 – 3; 5 – 1; 6 – 1.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче 13
1 – 1; 2 – 2; 3 – 3; 4 – 4; 5 – 3.
Источник
Б., 45 лет, вызов бригады СНМП. Жалобы на тошноту, двукратную рвоту желудочным содержимым, возникшую спустя 2,5 ч после обеда в ресторане, слабость, частые ноющие боли в спине, связанные с движением…
Б., 45 лет, вызов бригады СНМП. Жалобы на тошноту, двукратную рвоту желудочным содержимым, возникшую спустя 2,5 ч после обеда в ресторане, слабость, частые ноющие боли в спине, связанные с движением…
Условия задачи
Вызов бригады СМП к пациенту Б., 45 лет. Повод к вызову: пищевое отравление.
По приезде бригады скорой помощи пациент предъявляет жалобы на тошноту, двукратную рвоту желудочным содержимым, возникшую спустя 2,5 ч после обеда в ресторане, слабость, частые ноющие боли в спине, связанные с движением.
Из анамнеза выяснено, что пациент уже нескольких дней отмечает частые, ноющие боли в грудном отделе позвоночника, связанные с движениями. На появление этих болей особенного внимания пациент не обратил, т. к. несколько лет назад у него был диагностирован остеохондроз грудного отдела позвоночника из-за активных занятий тяжелой атлетикой. Также уже 6 лет пациент страдает хроническим гастритом с периодическими обострениями. В течение последней недели отмечал тошноту, слабость, которые связывал с погрешностями в диете. Сегодня после обеда появились вышеописанные симптомы, боли усилились, дважды была рвота. Пациент не курит, алкоголем не злоупотребляет.
При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, положение активное, в сознании, раздражен. Тип телосложения гиперстенический (рост 178 см, вес 96 кг), повышенного питания. Кожные покровы цвета загара, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс = ЧСС = 82 в мин, ритмичный. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9 × 8 × 7 см. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Пальпация позвоночника умеренно чувствительная, особенно в грудном отделе.
ЭКГ: острая фаза крупноочагового инфаркта миокарда левого желудочка в отведениях III, AVF, дополнительных отведениях V7–V9 и D по Небу.
Задания
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Тактика фельдшера СМП.
Ответ на задачу
Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (или Q-образующий инфаркт миокарда), абдоминальная форма дебюта. Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании:
– жалоб пациента на тошноту, двукратную рвоту желудочным содержимым, возникшую спустя 2,5 ч после обеда в ресторане, слабость, частые ноющие боли в спине, связанные с движением;
– данных анамнеза: в течение нескольких дней отмечались частые, ноющие боли в грудном отделе позвоночника, связанные с движениями, но в связи с диагностированным остеохондрозом грудного отдела позвоночника пациент на появление болей особенного внимания не обратил. Также в анамнезе хронический гастрит в течение 6 лет с периодическими обострениями. В последнюю неделю пациент отмечал тошноту, слабость, которые связывал с погрешностями в диете. Сегодня после обеда появились вышеописанные симптомы, боли усилились, дважды была рвота;
– данных объективного обследования: общее состояние средней тяжести, в сознании, раздражен. Тип телосложения гиперстенический (рост 178 см, вес 96 кг), повышенного питания. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс = ЧСС = 82 в мин, ритмичный. АД – 110/70 мм рт. ст. Пальпация позвоночника умеренно чувствительная, особенно в грудном отделе;
– данных ЭКГ-исследования: острая фаза крупноочагового инфаркта миокарда левого желудочка в отведениях III, AVF, дополнительных отведениях V7–V9 и D по Небу.
Тактика фельдшера
– Оценить состояние пациена для определения лечебной тактики.
– ЭКГ (ЭКП).
– Медикаментозная терапия (направлена на обезболивание, ограничение зоны некроза, профилактику осложнений):
– ацетилсалициловая кислота 250 – 350 мг внутрь, запить водой;
– при болях:
– нитроглицерин (0,0005 г) 1–2 табл. под язык или изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1–2 дозы распылить в полости рта;
– морфин до 10 мг в/в, дробно;
– тикагрелор 180 мг или клопидогрел 600 мг внутрь;
– изосорбида динитрат (изокет 10 мг) или нитроглицерин (перлинганит 10 мг) в разведении натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/в капельно 5–10 мг/час.
– Ингаляция кислорода.
– При невозможности в течении 90 мин госпитализировать пациента в стационар с возможностью экстренного ЧКВ и давности появления симптомов не более 3-х ч, при обширной зоне ишемии и низком риске кровотечения (возраст < 65 лет) проводится немедленная тромболитическая терапия:
– клопидогрел 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг;
– гепарин натрия 60 МЕ/кг в/в, не более 4000 МЕ или эноксапарин натрия 1 мг/кг п/к.
– Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного ЧКВ в максимально короткий срок первой же бригадой, прибывшей к больному. Транспортировка на носилках.
– При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 ч, при повторном отказе – актив в ЛПУ или отделение круглосуточной медицинской помощи.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Боли в животе принято ассоциироать с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Однако, это не всегда так, и такие боли могут быть симптомом абдоминальной формы инфаркта миокарда. О клиническом течении, диагностике и принципах лечения этого процесса поговорим сегодня.
Особенности болезни
Инфаркт миокарда (ИМ) – клиническая форма ишемической болезни сердца, сопровождающаяся развитием некротических изменений в миокарде вследствие отсутствия адекватного кровоснабжения.
Своевременная диагностика и лечение позволяют снизить риски развития осложнений и рецидивов. Особенно это важно для атипичных форм с нехарактерной для инфаркта миокарда клинической картиной. Одна из них – абдоминальная форма инфаркта миокарда, возникающая вследствие поражения задней стенки сердечной мышцы.
Классификация
Инфаркт миокарда классифицируют по разным критериям.
| Стадии развития | Локализация | Объем поражения |
|
|
|
Q – это зубец на ЭКГ. Q-инфаркт характеризуется крупноочаговым некрозом миокарда.
Принято также выделять атипичные формы инфаркта миокарда.
| Абдоминальная | Астматическая | Безболевая | Церебральная | Периферическая | Комбинированная |
| Характеризуется сочетанием диспептических и гастралгических явлений. Необходима правильная дифференциальная диагностика. | Клиническая картина схожа с таковой при бронхиальной астме. Отличается нарастающей одышкой. | Редкая форма инфаркта миокарда, в основном диагностируемая у молодых людей или больных сахарным диабетом с пониженной болевой чувствительностью. | Отличается от типичного клинического течения нарастанием неврологической симптоматики в виде нарушения сознания, головокружений, головных болей и пространственно-временной дезориентации. | Характеризуется нетипичной локализацией болей в области горла, шейно-грудном отделе позвоночника, межлопаточной области, нижней челюсти и левой руке. | Клинически представлена сочетанием нескольких атипичных форм. |
Причины возникновения
К причинам развития инфаркта сердечной мышцы относят:
- атеросклеротические изменения сосудистой стенки;
- обтурация коронарной артерии, кровоснабжающей сердечную мышцу;
- тромбоз сосудов;
- обтурация, возникшая при операции (ангиопластика);
- коронароспазм.
Симптомы
Атипичная абдоминальная форма инфаркта миокарда проявляется в виде двух синдромов:
- гастралгический;
- диспепсический.
Абдоминальной форме инфаркта миокарда свойственна следующая клиническая картина:
- боли, локализующиеся в эпигастральной области;
- вздутие живота;
- тошнота
- рвота;
- икота.
Абдоминальная форма инфаркта миокарда может сопровождаться желудочным кровотечением и рвотой содержимого желудка.
Дифференциальная диагностика
Симптомы абдоминального инфаркта миокарда схожи с рядом заболеваний желудочно-кишечного тракта, что требует тщательного и качественного проведения дифференциальной диагностики.
| Критерии дифференциальной диагностики | Панкреатит | Холецистит | Прободная язва желудка/ДПК | Абдоминальный ИМ |
| Характер боли | Интенсивные, внезапные, постоянные боли. | Интенсивные, непрекращающиеся боли. | Интенсивные боли, усиливающиеся при изменении положения тела. | Интенсивные, схваткообразные боли. |
| Локализация боли | Эпигастральная область с иррадиацией в левую половину тела. | Правое подреберье, эпигастральная область с иррадиацией в правую половину шеи, правую лопатку и поясничную область. | Эпигастральная и мезогастральная область. | Эпигастральная область, правое подреберье, а в некоторых случаях и правая половина живота. Иррадиация может быть в межлопаточную область. |
| ЭКГ | Нормальный синусовый ритм, либо пароксизмальные изменения по типу тахи- или брадикардии. | Нормальный синусовый ритм, либо пароксизмальные изменения по типу тахи- или брадикардии. | Нормальный синусовый ритм, либо пароксизмальные изменения по типу тахи- или брадикардии. | Электрокардиографическая картина диафрагмального (заднего) ИМ. |
| Клиника | Положительные симптомы панкреатита – симптом Шоффара, Тужулина, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского. | Повышение температуры тела, многократная рвота, живот вздут. | Характерная рентгенологическая картина свободного газа под куполом диафрагмы. | Рвота, не приносящая облегчения. Артериальная гипотония. Желудочное кровотечение. |
Ключевыми факторами в проведении дифференциальной диагностики заболевания являются:
- Электрокардиограмма;
- УЗИ сердца;
- Кардиомаркеры сыворотки крови (МВ-КФК тропонины, ЛДГ и АСТ).
Правила постановки диагноза
Постановка диагноза «абдоминальный инфаркт миокарда» проводится в условиях стационара на основе следующих данных:
- жалобы пациента;
- объективный осмотр врачом;
- лабораторные исследования – общий и биохимический анализ крови с определением кардиомаркеров;
- электрокардиограмма;
- УЗИ сердца.
Заболевание диагностируется через 30 минут после начала ангинозных болей.
Ангинозный приступ характеризуются схваткообразными болями, локализующимися за грудиной.
Первая помощь
В случае наличия подозрения на инфаркт миокарда необходимо следовать следующему алгоритму:
- Усадить больного и успокоить. Тесную одежду расстегнуть. Обеспечить приток свежего воздуха.
- Дать больному сублингвально нитроглицерин.
- При наличии аспирина -дать разжевать дозу в 300 мг.
- Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
- При потере сознания и отсутствии ритмичного дыхания необходимо проведение сердечно-легочной реанимации.
Применение нитроглицерина в качестве средства первой помощи противопоказано при артериальной гипертензии, поскольку он может вызвать падение давления и коллапс.
Расположение и характер болевых ощущений
Боль имеет интенсивный, приступообразный характер и локализуется преимущественно в эпигастральной области с иррадиацией в межлопаточную область.
Локализация боли в животе связана с тем, что некротическим изменения подвергается задняя (диафрагмальная) стенка желудочка.
Болевые ощущения могут быть спровоцированы физической нагрузкой, стрессом и даже приемом пищи.
Лечение
Медикаментозным способом
Лечение направлено на восстановление кровотока в коронарных сосудах и устранение болевого синдрома. Оно включает в себя назначение:
- тромболитической терапии;
- антитромбоцитарной терапии (аспирин);
- антикоагулянтов (низкомолекулярный гепарин);
- бета-адреноблокаторов;
- обезболивающих препаратов (морфин).
Если пациент беспокоен и возбужден, оправдано применение транквилизаторов.
Особое значение имеет и психологическая поддержка больного и родственников со стороны медицинского персонала.
Операция
Хирургическое вмешательство проводится для диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Изначально пациенту проводится коронарография, позволяющая определить локализацию, характер, степень коронароспазма.
Далее по ходу операции решается вопрос о проведении коронарного шунтирования, стентирования или баллонной ангиопластики.
Профилактика заболевания
В патогенезе ишемической болезни сердца выделяют корригируемые и некорригируемые факторы риска. Превентивные меры – это борьба с модифицируемыми факторами риска.
Профилактика инфаркта миокарда складывается из реализации следующих мер:
- борьба с вредными привычками – курением и избыточным употреблением алкоголя;
- лечения артериальной гипертензии;
- борьба с адинамией путем увеличения физических нагрузок;
- борьба с избыточным весом тела;
- минимизация стресса;
- лечение и контроль течения сахарного диабета.
Также профилактика включает медикаментозную терапию, что особенно актуально для пациентов, уже перенесших инфаркт миокарда.
В клинической практике с этой целью используются следующие группы лекарственных препаратов:
- статины для нормализации липидного профиля;
- антиагреганты;
- бета-блокаторы;
- ингибиторы АПФ;
- низкомолекулярный гепарин показан при нестабильной стенокардии.
Рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца даются лечащим врачом и подбираются индивидуально, основываясь на анамнезе заболевания пациента.
Осложнения
Абдоминальный инфаркт миокарда ассоциирован с рядом серьезных осложнений, причиной которым выступает отсутствие своевременной и правильной диагностики заболевания.
К осложнениям относят:
- кардиогенный шок;
- острая, хроническая сердечная недостаточность;
- нарушения ритма;
- перикардит;
- артериальная гипотония;
- тромбоэмболические осложнения.
Прогноз
Прогноз после перенесенного инфаркта неблагоприятный, что связано с развитием необратимых изменений в миокарде. Это в дальнейшем приводит к неполноценному функционированию сердечно-сосудистой системы.
В целом, прогноз зависит от своевременной оказанной больному необходимой медицинской помощи. Также он определяется степенью поражения сердечной мышцы.
Источник