Шунтирование сердца по поводу инфаркта

Что это такое — шунтирование коронарных сосудов сердца после инфаркта? Эту операцию также называют реваскуляризация, она заключается в создании анастомозов (дополнительных сообщений между сосудами) для возобновления нормального питания сердца кислородом.

Необходимость в данном методе возникает вследствие коронарной болезни сердца — состоянии, которое обусловлено снижением просвета сосудов сердца.

Основной причиной возникновения данной болезни является формирование атеросклероза, при котором наблюдается развитие атеросклеротических бляшек.

Назначение

Инфаркт является следствием ишемической болезни сердца. В данных условиях сердце не получает полный объем кислорода и питательных веществ из сосудов. Для восстановления нормального кровоснабжения применяются различные хирургические методы, в том числе и коронарное шунтирование.

Данная операция применяется для устранения стенокардии и снижения частоты госпитализации пациента в результате обострения болезни.

Показания

Шунтирование сердца может применяться как при наличии основных показаний, так и в случае некоторых состояний, при которых рекомендуется данный метод. Выделяют три основных показания:

• Непроходимость левой коронарной артерии превышает 50%;
• Диаметр всех коронарных сосудов меньше 30%;
• Сильное сужение передней межжелудочковой артерии в области ее начала в совокупности со стенозами двух других венечных артерий.

Если пациент страдает стенокардией, коронарное шунтирование способно снизить риск рецидивов в отличие от симптоматического медикаментозного или народного лечения. При инфаркте этот метод ликвидирует ишемию сердца, в результате чего восстанавливается кровоснабжение и снижается риск возникновения повторных инцидентов.

Суть метода

При коронарном шунтировании создается шунт (соединение) между пострадавшим участком и здоровой артерией. Чаще всего в роли трансплантата выступают части внутренней грудной артерии, подкожной вены бедра. Эти сосуды не являются жизненно необходимыми, поэтому могут использоваться в данной операции.

Шунты, выполненные с помощью участков артерий, являются более долгосрочными и надежными, чем выполненные из вен. По статистике, около 30% венозных анастомозов закрываются в последующие 6-7 лет, в то время как 95% артериальных продолжают функционировать по прошествии 15 лет.

Шунтирование может проводиться как при бьющемся сердце, так и при использовании аппарата искусственного кровообращения (ИК), хотя чаще используется последний способ. Решение о том, какой из них выбрать, зависит от присутствия у пациента различных осложнений, а также от необходимости в проведении сопутствующих операций.

Подготовка к проведению

Подготовка к проведению шунтирования содержит следующие аспекты:

• Последний раз пациент должен принять пищу не позднее чем за день до операции, после чего запрещается и прием воды.
• В месте проведения операции (грудь, а также места изъятия трансплантатов) кожа должна быть лишена волос.
• Вечером предыдущего дня и утром необходимо освободить кишечник. Утром в день операцией надлежит принять душ.
• Последний акт приема лекарств допускается не позже, чем накануне после приема пищи.
• За сутки до проведения шунтирования проходит осмотр с участием оперирующего врача и сопутствующего персонала, с целью составления плана действий.
• Подпись всех необходимых документов.

Техника выполнения на сосудах

Как делается шунтирование сердца? За час до начала операции больному дают успокаивающие медикаменты. Пациент доставляется в оперблок, его размещают на операционном столе. Здесь устанавливаются устройства наблюдения за параметрами жизненных функций (электрокардиограмма, определение артериального давления, частоты дыхательных движений и сатурации крови), ставится мочевой катетер.

Затем вводятся препараты, обеспечивающие общий наркоз, выполняется трахеостомия, и операция начинается.

Этапы проведения коронарного шунтирования:

1. Обеспечивается доступ в грудную полость с помощью рассечения середины грудины;
2. Выделение внутренней грудной артерии (если применяется маммарокоронарное шунтирование);
3. Забор трансплантата;
4. Подключается (ИК) с гипотермической остановкой сердца, а если операция проводится на рабочем сердце, то осуществляется наложение устройств, которые стабилизируют определенный участок сердечной мышцы в месте, где происходит шунтирование;
5. Накладываются шунты;
6. Возобновление работы сердца и отключение аппарата «искусственное сердце — лёгкие»;
7. Наложение швов на разрез и установка дренажа.

Не для слабонервных и несовершеннолетних! На это видео показано, как делают операцию по коронарному шунтированию сосудов сердца.

Реабилитация в послеоперационный период

Непосредственно после операции пациента транспортируют в отделение реанимации, где он находится несколько дней, в зависимости от степени тяжести операции и особенностей организма. Первые сутки ему необходим аппарат искусственной вентиляции легких.

Когда больной вновь сможет самостоятельно дышать, ему предлагают резиновую игрушку, которую он время от времени надувает. Это необходимо для того, чтобы обеспечить нормальную вентиляцию легких и предупредить застойные явления. Обеспечивается постоянная перевязка и обработка ран пациента.

Через одну-две недели кожа в местах разреза заживает, и больному разрешается принимать душ.

При данном методе оперативного вмешательства рассекается грудина, которую потом скрепляют методом металлоостеосинтоза. Эта кость довольно массивна, и если кожа в этой области заживает сравнительно быстро, то для восстановления грудины требуется время от нескольких месяцев до полугода. Поэтому пациентам рекомендуют использовать медицинские корсеты для укрепления и стабилизации места рассечения.

Также в связи с кровопотерей во время операции, у больного наблюдается анемия, которая не требует особенного лечения, но для ее устранения рекомендуется более насыщенное питание, включающее калорийные продукты животного происхождения.

Обычный уровень гемоглобина возвращается примерно через 30 дней.

Следующий этап реабилитации после аортокоронарного шунтирования сердца — постепенное увеличение физической нагрузки. Начинается все с прогулки по коридору до тысячи метров в день, с постепенным увеличением нагрузки.

По выписке из лечебного учреждения больному рекомендуется пребывание в санатории для полного восстановления.

Преимущества данного метода

Основным вопросом, который касается преимуществ коронарного шунтирования, является его сравнение со стентированием сосудов сердца. Не существует единого мнения насчет того, когда следует предпочесть один метод другому, однако имеется ряд условий, при которых коронарное шунтирование является более эффективным:

• В случае, если имеются противопоказания к стентированию, и пациент страдает тяжелой стенокардией, которая мешает реализации бытовых потребностей.
• Произошло поражение нескольких коронарных артерий (в количестве от трех и более).
• Если вследствие наличия атеросклеротических бляшек наблюдается аневризма сердца.

Противопоказания

К ним относят: разностороннее поражение большинства венечных артерий, быстрое снижение функции выброса левого желудочка до уровня ниже 30% вследствие очагово-рубцового поражения, неспособность сердца перекачивать необходимое для питания тканей количество крови.

Помимо частных, выделяют общие противопоказания, к которым относятся сопутствующие заболевания, например, хронические неспецифические заболеваний легких (ХНЗЛ), онкология. Но данные противопоказания относительны по своему характеру.

Так же как и преклонный возраст является скорее фактором риска при операции, нежели непосредственным противопоказанием к коронарному шунтированию.

Возможные последствия и осложнения после операции

Выделяют специфические и неспецифические осложнения после проведения реваскуляризации сердечной мышцы. Специфические осложнения связаны с сердцем венечными артериями. Среди них выделяют:

• Возникновение у некоторых больных сердечных приступов и, в итоге, увеличение риска смертельного исхода.
• Поражение наружного листка околосердечной сумки в результате воспаления.
• Нарушение работы сердца и, вследствие этого, недостаточное питание органов и тканей.
• Различного вида аритмии.
• Воспаление плевры в результате инфекции или травмы.
• Риск возникновения инсульта.

К неспецифическим осложнениям относятся проблемы, которые сопутствуют любой операции.

Одной из причин инфаркта миокарда становится недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы, которая происходит из-за сужения или перекрытия внутренней полости сосуда. Происходит это из-за того, что на стенках накапливаются атеросклеротические бляшки. Чтобы устранить вероятность сердечного приступа, пациенту проводят шунтирование – создают дополнительный путь обхода для крови с помощью шунта.

Преимущества шунтирования

С помощью шунтирования врач может восстановить в организме больного нормальное кровообращение, что положительно скажется на его жизнедеятельности. Если оперирование и процесс восстановления пройдут успешно, пациент сможет вернуться к нормальной жизни.

Противопоказания к операции

Шунтирование запрещено проводить пациентам, которые страдают от:

• диффузного поражения всех коронарных артерий,
• резкого снижения ФВ левого желудочка (до 30 процентов) и меньше, спровоцированного рубцовым поражением,
• сердечной недостаточности застойного типа.

Перечень общих противопоказаний представлен:

• хроническими неспецифическими заболеваниями легких,
• недостаточностью почек,
• онкологическими недугами.

Эти противопоказания являются относительными.

Виды шунтирования

Классификация операции зависит от сосуда, который перекрыт или сужен. На основе этого шунтирование бывает:

1. Аортокоронарным (АКШ). Предполагает формирования обходного отрезка из сосуда пациента. АКШ бывает аутоартериальным (обходный путь формируют из лучевой артерии, проводится пациентам с варикозным расширением вен) и аутовенозным (шунт делают из подкожной вены ноги).
2. Маммарокоронарным (МКШ). В качестве шунта используют грудную артерию.

Выбор метода оперирования основывается на индивидуальных показателях пациента.

Подготовка к шунтированию

Внимание! Исход операции зависит не только от квалификации врача, но и от того, как настроен сам пациент. Позитивный настрой очень важен.

Как и другие вмешательства, шунтирование сердца  проводится после тщательной подготовки. Сначала больной проходит полное обследование, которое включает в себя процедуру ЭКГ и ультразвука. Еще проводится специальное обследование – коронарография, которая позволяет узнать состояние коронарных сосудов. Коронарографией определяется точное расположение бляшки, уровень сужения и состояние иных питающих сосудов. Эта процедура поможет определить, показано ли больному шунтирование (сосуд полностью перекрыт и не выполняет свою функцию) или стентирование (просвет сосуда сильно сужен, но его можно расширить).

В диагностических целях проводят и рентгенконтрасную ангиографию. Чтобы на рентгене отобразились все изменения коронарной системы, в сосудистую систему вводят специальное контрастирующее вещество. Перед операцией проходят и общее обследование: сдают нужные анализы, проводят осмотр врачей, флюорографию.

При подготовке больной начинает осваивать специальную технику дыхания, которая пригодится после проведения оперативного вмешательства.

Как делают коронарное шунтирование?

Смысл данной операции состоит в том том, что шунтом создают запасную «магистраль» для кровообращения. Это позволяет снизить нагрузку с закупоренного участка, тем самым восстанавливая кровообращение.

Шунтом при аортокоронарном шунтировании чаще становится грудная артерия, которая имеет уникальные особенности: высокую степень сопротивления возникновению бляшек,поэтому такой шунт может прослужить долго. Еще новой «магистрали» может быть использована подкожная вена бедра или лучевая артерия.

Коронарное шунтирование классифицируется по числу шунтов, которое определяется необходимостью в количестве обходных путей. Но это не всегда зависит от состояния оперируемого. Бывает, что у пациента ишемическая болезнь с выраженной степенью, но используют только один шунт, и наоборот, болезнь не так сильно выражена, но используют двойное или тройное шунтирование.

Чтобы восстановить кровоснабжение в коронарных сосудах, сегодня используются и другие методы:

1. Медикаментозное лечение.
2. Коронарная ангиопластика. Хирургического вмешательства нет. При данном методе восстанавливается старый сосуд, который расширяется при помощи специального баллона.
3. Стентирование. В сосуд вставляется специальный сетчатый стент, позволяющий восстановить просвет для нормального кровообращения.

Решение. какой метод использовать, зависит от степени повреждения сосуда, возраста и состояния здоровья пациента, сопутствующих заболеваний.

При аортокоронарном шунтировании используют общий наркоз. Длительность операции составляет от 3 до 6 часов в зависимости от степени сложности.

Аортокоронарное шунтирование проводят следующими способами:

1. Подключают аппарат для искусственного кровообращения. В данном случае сердцебиение оперируемого останавливается.
2. На работающем сердце без использования искусственного кровообращения. Такое вмешательство менее опасно, потому что сокращается время операции, и риск осложнений уменьшается. Но подобная операция требует высокого мастерства хирурга.
3. Миниинвазивный метод. Проводится с ИК или без него. Позволяет уменьшить кровопотерю, предостеречь от некоторых инфекционных заболеваний. После операции пациент пребывает в стационаре не более 7-10 дней, что способствует скорейшему восстановлению. Проводится преимущественно для передних сосудов сердца, потому что до них легче добраться через ключевые отверстия.

Любая операция имеет риски, но благодаря новым технологиям и высокоточному оборудованию, они уменьшаются. Аортокоронарное шунтирование имеет высокие положительные показатели.

Внимание! Прогноз для пациента определяется индивидуально лечащим врачом.

Послеоперационный период

После того как пациенту сделали шунтирование, его помещают в реанимацию, где и начинается путь восстановления сердца. Данный период длится до 10 дней. Для правильного восстановления прооперированному понадобится использовать освоенное ранее дыхание. Первые этапы реабилитации проходят еще в больнице, а после пациенту назначают реабилитационные мероприятия в специальных центрах.

В месте проведения операции на груди остаются швы, как и на участке тела, где брали материал для шунта. Все эти швы промываются специальными антисептическими средствами и бинтуются. Снять их можно примерно через неделю, если швы успеют зажить.

В первое время пациент чувствует легкое жжение или боль в месте швов. Только через 10-15 дней боль начнет отступать, а через две недели к моменту заживления ран пациенту разрешается принять гигиенический душ.

При выполнении операции, чтобы добраться до сердца, хирургам приходится обходить грудинную кость, которая после операции заживает дольше всех. Это время может продлиться до полугода. Для скорейшего восстановления нельзя нагружать себя физически. Для обеспечения груди покоя используются специальные бандажи, а на ноги впервые 4-7 недель надевают специальные эластичные чулки, которые позволят снять застой вен и предотвратить тромбообразование.

У пациента может развиться анемия, которая возникает из-за кровопотери при операции. Лечить дополнительно ее не нужно, главное – соблюдать диету. В рацион рекомендуется включить продукты с большим содержанием железа.

Чтобы избежать воспаления легких, важно регулярно проводить дыхательную гимнастику, которую оперируемого обучали до выполнения операции. При дальнейшей реабилитации рекомендуется постепенно увеличивать интенсивность нагрузок.

Успешная операция избавляет пациента от приступов стенокардии. Лечащий врач проводит рекомендации по двигательному режиму. В первые дни восстановления больной просто ходит по больничному коридору (до 1 км в день), впоследствии, повышая нагрузки, можно увеличить расстояния.

Для успешного восстановления пациенту рекомендуется санаторно-курортное лечение, где под присмотром квалифицированных врачей он будет проходить специальные процедуры. Вернуться к прежней деятельности можно через 2 месяца, но только если она не связана с физическими нагрузками.

После истечения трех месяцев понадобится пройти обследование на эффективность проведенного шунтирования. Если во время тестов изменений и патологий на ЭКГ не наблюдается, то можно считать операцию успешной.

Какие осложнения могут возникнуть при АКШ?

Риски появления осложнений при шунтировании достаточно низкие, и в большей степени они связаны с воспалением или отеками. Редко раны начинают кровоточить. При воспалениях отмечается высокая температура, общая усталость, загрудинные боли и нарушения ритма сердца.

Очень редко возникают следующие осложнения при аортокоронарном шунтировании:

1. Неполное восстановление грудинной кости.
2. Инсульт.
3. Инфаркт.
4. Почечная недостаточность.
5. Последующие хронические боли в месте проведения операции.
6. Потеря памяти.

К счастью, все эти осложнения крайне редки, при этом они зависят от состояния больного до хирургического вмешательства. Для снижения риска врачи проводят полную оценку всех возможных факторов, на основе которых выносят вердикт о целесообразности проведения операции или ее отсрочки:

1. Курение.
2. Лишний вес.
3. Гиподинамия.
4. Почечная недостаточность.
5. Высокое артериальное давление.
6. Высокий уровень холестерина в крови.
7. Сахарный диабет.

Если перенесший операцию не выполняет указания своего лечащего врача: нагружает сердце, не принимает медикаментозные средства, не соблюдает диету, остается риск повторного образования атеросклеротических бляшек. При рецидиве повторные операции не проводят, но могут выполнить стентирование.

Последствия после операции

Осложнения после операции наблюдаются крайне редко и в чаще всего проявляются воспалением и отечностью. В единичных случаях в месте шва может возникнуть кровотечение.

Протекание воспалительного процесса может проявляться:

• общей слабостью,
• увеличением температуры тела,
• болью в грудине и суставных сочленениях,
• нарушенной ритмичностью сердечных сокращений.

Если иммунная система не принимает свои ткани, это может привести к кровоизлиянию и прогрессированию инфекционных процессов.

Иногда после шунтирования пациент может страдать от:

• неполного срастания раны,
• отмирания сердечной мышцы,
• инсульта,
• тромбирования сосудов,
• рубцовых образований,
• недостаточности почек,
• постоянной боли в прооперированной области,
• проблем с памятью.

Результаты коронарного шунтирования

Отметим, что следует за выполненным шунтированием сердца. Жизнь больного меняется в лучшую сторону, поскольку кровоток нормализуется. У больного наблюдаются следующие улучшения в состоянии:

1. Приступы стенокардии отступают.
2. Риск инфаркта уменьшается.
3. Общий тонус и физическое состояние улучшается.
4. Человек становится трудоспособным.
5. Уровень возможных физических нагрузок повышается.
6. Риск внезапной смерти снижается, а общая продолжительность жизни у перенесших операцию увеличивается.
7. Не требуется принимать много разных медикаментов. что позволяет избежать побочных эффектов от них.

Можно сказать, что жизнь после приступа приближается к уровню здорового человека, если провести шунтирование коронарного сосуда. По отзывам пациентов все это подтверждается.

Согласно статистике, больше половины пациентов отмечают, что нарушения в работе сердечной мышцы исчезают, а у 10-30% больных жизнь заметно улучшается. Повторная закупорка сосудов не встречается у 85%