Шум трения перикарда при сердечной недостаточности

Слово «шум» обозначает что-то мешающее и ненужное. Так и есть. В норме у здорового человека при сердцебиении выслушивают только два тона, а дополнительные звуковые феномены часто свидетельствуют о заболевании. Их принято называть сердечными шумами.

Основной метод диагностики в этом случае – аускультация. Именно она определяет дальнейший план обследования и лечения. С помощью такого способа врач обнаруживает фазу сокращения сердечной мышцы, в которую прослушивается шум, его силу, форму и место наилучшего выслушивания, связь с дыханием и нагрузкой. Важность подобного приема особенно велика, когда нет возможности использовать другие меры детализации жалоб. Тогда постановку диагноза осуществляют только на основе данных аускультации.

Классификация шумов и основные причины возникновения

Функциональные – появляются при анемии, высокой температуре, беременности, заболеваниях щитовидной железы.
Акцидентальные (безвредные).
Органические – последствия анатомических изменений клапанов и перегородок.

По характеру локализации:

интракардиальные;
экстракардиальные;
сосудистые.

Органические делятся на:

плеврокардиальный – обусловлен спайками между перикардом и плеврой;
шум трения перикарда – наблюдают при перикардиальном выпоте и сухом перикардите.

Функциональные:

кардиопульмональный («систолическое дыхание») – возникает, когда во время систолы расправляются участки легочной ткани, прежде сжатые сердечной мышцей;

хордальные;
мышечные;
клапанные.

По отношению к фазе сердечного цикла:

систолические (часто встречаются при инфаркте миокарда, недостаточности митрального клапана);
диастолические (при ревматизме).

По интенсивности (оценивают по шестибальной шкале):

1/6: выслушивают при максимальной концентрации внимания;
2/6: шум негромкий, но достаточно звучный, чтобы его уловить сразу же;
3/6: громкий и различимый;
4/6: громкий и сопровождается дрожанием при пальпации;
5/6: слышен при прикладывании края фонендоскопа;
6/6: выслушивается, когда мембрана фонендоскопа только приближается к месту аускультации.

Какие обследования делать

Терапевт, услышав шумы в сердце у взрослого человека, предварительно предполагает диагноз, но обязательно направляет такого пациента на консультацию к кардиологу. После проведения осмотра, в зависимости от каждого конкретного случая и услышанных особенностей во время аускультации, врач назначает дополнительные методы диагностики для верификации диагноза. Среди них обязательна кардиограмма, поскольку это обследование проводят для всех больных с сердечной патологией, а «золотой стандарт» в мониторинге – УЗИ сердца.

Также назначают:

общий анализ крови;
биохимию крови;
ревматологические пробы;
анализ гормонов щитовидной железы;
фонокардиографию;
рентген ОГК;
катетеризацию сердца.

Лечение

Получив результаты дополнительных методов обследования, врач проводит дифференциальную диагностику и назначает лечение. В первую очередь выполняют устранение состояния, которое привело к появлению звуковых дефектов, поскольку причины шумов в сердце у взрослого самые разнообразные. Так, при анемии назначают препараты железа. По мере восстановления уровня гемоглобина уменьшается и сила шума.

При нарушениях эндокринной системы нужна консультация эндокринолога. С помощью коррекции состояния и назначения медикаментозной терапии, хирургического вмешательства (как в случае с определением феохромацитомы) устраняется шум, вызванный диагностированной патологией.

При беременности, если, конечно, она не сопровождается осложнениями, шумы проходят сразу же после родов.

Существует также вариант определения систолического шума при незначительных аномалиях сердечной мышцы. Поскольку клинически они не проявляются и не мешают жизни пациента, лечение в подобных случаях не назначают. Такой категории больных необходимы консультация кардиолога и УЗИ сердца минимум раз в год. Когда имеют дело с органическим поражением органа, промедление с началом терапии недопустимо.

Препараты, назначаемые для лечения больных с отклонениями при аускультации:

Антикоагулянты. Механизм действия направлен на уменьшение вязкости крови и препятствование образованию тромбов («Дикумарин», «Варфарин», «Гепарин»).
Мочегонные лекарства выводят жидкость из организма, уменьшают отечность и нагрузку на сердце («Фуросемид», «Верошпирон», «Гидрохлортиазид»).
Бета-блокаторы уменьшают число сердечных сокращений («Анаприлин», «Бисопролол»).
Статины снижают уровень холестерина в крови, что улучшает ее циркуляцию по сосудах («Аторвастатин», «Ловастатин»).

Варианты оперативных вмешательств:

Баллонная вальвулопластика. Суть операции в возобновлении нормального диаметра клапана. Катетер с небольшим баллоном вводят в сердце через доступ в бедренной артерии. Его положение регулирует рентгеновский аппарат. После достижения проблемного участка врач надувает баллон, и клапан расправляется. После этого систему сдувают и катетер вынимают. Контролируют успешность операции с помощью рентгеноскопического оборудования.
Аннулопластика. Вмешательство относят к клапаносохраняющим. Его цель – создание дополнительной поддержки для фиброзного клапанного кольца с помощью специальных имплантируемых элементов.
Комиссуротомия. Хирургическая манипуляция, которая заключается в разделении спаек клапана. Показание для проведения – стеноз клапана.
Замена клапанов. Эта операция целесообразна, когда хирург не может восстановить поврежденный клапан более щадящими методами. В ходе интервенции изношенный клапан меняют на механический или биологический имплант.

Выводы

Шумы в сердце всегда вызывают у врача настороженность и опасения. С помощью детекции своевременно диагностируют серьезное заболевание. Тогда назначают лечение. Иногда эти же шумы обусловлены функциональными изменениями, вследствие чего нужно всего лишь придерживаться здорового образа жизни и соблюдать такие правила:

следить за уровнем холестерина;
контролировать количество железа в крови;
придерживаться принципов рационального питания;
выполнять регулярные физические упражнения (если нет противопоказаний).

Источник

Звуки, которые можно расслышать при работе сердечной мышцы, в медицине называются тонами. Сильные тоны возникают при резком сокращении сердца, а более слабые – в момент заполнения полости органа кровью. Таким образом, ритм складывается из расслабления и напряжения мышечного слоя, вместе с которым слышна работа открывающихся и закрывающихся створок клапанов. Любые посторонние звуки, не относящиеся к тонам, принято называть шумами, которые у здорового человека возникать не должны. Однако такое явление встречается очень часто как у взрослых людей, так и у маленьких детей.

Классификация сердечных шумов

Врач слушает сердце Посторонние звуки могут иметь совершенно разную этиологию. Чтобы выяснить, с чем связаны шумы в сердце, являются ли они симптомом скрытых заболеваний или вариантом нормы, необходимо пройти дифференциальную диагностику. Она представляет собой метод исследования, направленный главным образом на отсеивание патологий, схожих по симптоматике, но разных по происхождению. Это позволяет поставить максимально точный диагноз.

Шум бывает систолическим и диастолическим, в зависимости от того, в какой момент работы сердечной мышцы он возникает. Кроме этого, существует классификация, которая делит посторонние звуки на:

органические;
физиологические.

В первом случае шумы указывают на наличие заболевания, которое вызывает различные изменения сердца патологического характера, а во втором являются временным явлением и возникают по ряду естественных причин. Если во время обследования был диагностирован сердечный шум, то необходимо определить:

время его возникновения;
анатомическую локализацию;
характер (интракардиальный или экстракардиальный).

Клапанный аппарат сердца
Клапанный аппарат и мышечный слой являются главными источниками внутрисердечных шумов, что считается нормой. К внесердечным относится специфический шум трения перикарда. При этом звук может быть похож на хруст снега или шелест бумаги. Происходит из-за смещения сердца во время систолы и диастолы. Шум перикарда чаще всего можно определить лишь в сидячем положении пациента, при наклоне вперед.

Также при вхождении воздуха в альвеолы происходит их расправление. Звук обычно синхронен с работой сердечной мышцы и называется кардиопульмональным шумом.

Очень часто врачи сталкиваются со звуками, возникающими в процессе сокращения или расслабления желудочков, что изменяет не только объем сердца, но и некоторых участков легкого, прилежащих к нему. Это явление называется плеврокардиальным шумом.

Диагностика

ЭКГ Если во время медицинского осмотра врач заподозрил шумы в сердце, он направит пациента на консультацию к кардиологу. Основным методом диагностики является аускультация, которая представляет собой выслушивание сердечного ритма стетоскопом. Но если в процессе этой процедуры действительно обнаружились посторонние звуки, а определить их точное происхождение не удается, то нужно будет пройти другие методы диагностики, к которым относятся:

Электрокардиограмма. Представляет собой графическую запись, наглядно показывающую активность сердечной мышцы: ритм, частоту и силу пульсации.
Стресс-эхокардиография. Метод диагностики, осуществляемый с помощью ультразвукового исследования сердца при увеличении ЧСС искусственным способом.
Рентген грудной клетки. Благодаря рентгеновским лучам воспроизводится изображение сосудов, органов, находящихся непосредственно рядом с сердечной мышцей, что позволяет определить степень ее увеличения.
Эхокардиограмма. Один из самых эффективных современных способов УЗИ-диагностики, дающий возможность оценить размеры сердечной мышцы и клапанов, сделать их точные замеры и в реальном времени отследить ритм и направление кровеносного русла.
Зондирование. При данном способе обследования в один из отделов сердца вводится специальный катетер. Это позволяет получить изображение коронарных артерий, определить уровень кровяного давления в предсердиях, взять образцы крови и оценить работу желудочков.

Лучший способ диагностики сердечного шума — это наблюдение за работой органа в динамике, при этом звуки органического происхождения слышны намного отчетливее. Как правило, шумы, возникающие в диастолической фазе и не прекращающиеся в систолической, редко бывают функциональными и свидетельствуют о наличии патологии.

Причины

Шумы в сердце у взрослого человека могут возникать по различным причинам. Мужчины и женщины одинаково подвержены риску заболевания сердечно-сосудистой системы. Многое зависит от врожденных особенностей и образа жизни. Часто родителям сообщают о наличии шумов у ребенка. Если речь не идет об изначально аномальном строении сердца, то посторонние звуки являются следствием перестройки организма и перепадов кровяного давления в результате роста всех внутренних органов. Особенно часто это явление наблюдается у подростков.

Условно шумы можно подразделить на доброкачественные и аномальные. Причинами первого вида шумов являются:

гипертиреоз;
анемия;

Беременность

беременность;
физические нагрузки;
лихорадка.

Что такое шумы в сердце аномального характера? Как правило, это посторонние звуки органического происхождения, причинами которых являются следующие патологические состояния:

стеноз легочной артерии;
эндокардит;
аортальная регургитация;
различные дефекты предсердной перегородки;
гипертрофическая кардиомиопатия;
открытый артериальный поток;
структурные аномалии сердца;
стеноз трехстворчатого клапана.

Нередко у младенцев еще в стенах роддома врачи диагностируют шум в сердце. В силу физиологических особенностей, прослушать ритм и определить ЧСС у новорожденных намного легче, чем у взрослого человека, что позволяет отслеживать работу сердца в динамике. Если у ребенка с помощью УЗИ-диагностики не было выявлено врожденных аномалий органа, то, как правило, посторонние звуки являются функциональными шумами и не грозят патологическими изменениями. Однако родителям необходимо периодически проверять ребенка у кардиолога, чтобы исключить скрытые заболевания, которые не удалось выявить при первичном осмотре.

Симптомы

Функциональные шумы очень редко имеют ярко выраженную симптоматику, в то время как органические проявляются следующим образом:

аритмия;
затрудненное дыхание;
нерегулярные сердечные сокращения;
цианоз;
дрожание конечностей;
быстрая утомляемость;
головокружения;

Мужчина с одышкой

одышка;
кашель;
холодный пот.

При шумах доброкачественного характера наблюдаются резкие перепады настроения, раздражительность и общее плохое самочувствие. Данные симптомы присущи множеству других заболеваний, не связанных с патологиями сердца, из-за чего врачам бывает довольно сложно диагностировать истинную причину недомогания.

Лечение

Физиологические шумы, как правило, не требуют лечения, так как не являются заболеванием сердца и не представляют никакой опасности для здоровья. В большинстве случаев они проходят самостоятельно со временем.

При шумах органического происхождения, в зависимости от основной причины их возникновения, врачом назначается лечение, которое включает в себя:

Мочегонные препараты, а так же ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и те и другие предотвращают повышение артериального давления, что может решить проблему возникновения шумов).
Антикоагулянты. Эти средства не дают образовываться кровяным сгусткам, что является профилактикой инсульта и сердечного приступа.
Статины. Холестерин отрицательно влияет на работу сердечных клапанов. Препараты данной группы снижают его уровень в крови.
Бета-блокаторы, понижающие ЧСС.

Таблетки Медикаментозная терапия поддерживает и облегчает работу сердечной мышцы, помогает справиться с небольшими отклонениями АД и ЧСС от нормы. При сильных повреждениях клапанов сердца требуется хирургический метод лечения. Он включает в себя:

Замену поврежденного клапана на механический или донорский (взятый у человека или животного). При этом требуется периодическое обновление любого из них.
Установка специального кольца в целях укрепления клапана и области вокруг него.
Коррекция плохо закрывающегося клапана.
Искусственное расширение сердечного клапана через катетер с помощью баллона.

Как правило, любые операции на сердце сопровождаются определённым риском возникновения осложнений и требуют постоянного контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы. Спустя несколько лет (в зависимости от выбранного хирургического способа лечения) может понадобится повторная операция.

Физиологические шумы всегда имеют благоприятный прогноз, поскольку у них определяется тенденция к самоликвидации. Шумы органического характера являются симптомом различных заболеваний, поэтому многое зависит от своевременно проведенной диагностики и правильно подобранного лечения, направленного на устранение основной патологии.

Если органические шумы являются следствием серьёзных нарушений сердечно-сосудистой системы и сопровождаются резкими перепадами АД, то отсутствие необходимой терапии может стать причиной возникновения инсульта или остановки сердца.

Источник

При патологии, а иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, аускультация сердца дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Шумы сердца разделяются на:

шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные),
шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы, как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Рис. 49. Проведение шумов сердца:
а, б, в — систолического соответственно при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, при стенозе устья аорты;
г — диастолического при недостаточности клапана аорты.

Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II—III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Диастолический шум при митральном стенозе, возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного — овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки — болезнь Толочинова-Роже, незаращение артериального — боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III—IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.

Систолический шум может возникать и при склерозе аорты. Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина—Куковерова).

Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема—Стилла, который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.

Функциональные шумы сердца, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Читайте также: тоны и шумы при аускультации сосудов.

На английском:

Образование шумов в сердце (англ.):

Примеры тонов и шумов сердца при разных патологиях (англ. названия):

opening snap — щелчок открытия (клапана сердца)

Источник