Шпаргалка 03 инфаркт миокарда

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола
желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению.

Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем
точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

Зубцы и интервалы на ЭКГ.

Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит
из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ – это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.
На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

• P (сокращение предсердий),
• Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
• T (расслабление желудочков),
• U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

СЕГМЕНТЫ
Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее
значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

ИНТЕРВАЛЫ
Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми
важными являются интервалы P-Q и Q-T.

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.
Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку,
то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда
превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной
(маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS.
Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q),
а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме: 

зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки
(возбуждается межжелудочковая перегородка)

зубец R — деполяризацию основной массы миокарда
желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле
предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

Зубец RV1, V2 отражает
возбуждение межжелудочковой перегородки,

а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и
правого желудочков.

Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление
зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
   • оценка регулярности сердечных сокращений,
   • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
   • определение источника возбуждения,
   • оценка проводимости.
3. Определение электрической оси сердца.
4. Анализ предсердного зубца P и интервала P – Q.
5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
   • анализ комплекса QRS,
   • анализ сегмента RS – T,
   • анализ зубца T,
   • анализ интервала Q – T.
6. Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается
стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм.
Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

1. оценка регулярности сердечных сокращений

   Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга,
   ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ±
   10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

   На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

   Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R – R.

   При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).
   При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

   На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

   а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

   Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

   При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

3. определение источника возбуждения

   Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

   Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и
   неправильному лечению.

   Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую
   систему сердца.

СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все
остальные ритмы являются патологическими).
Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле.

Признаки на ЭКГ:

• во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
• зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Зубец P при синусовом ритме.

ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу
вверх (ретроградно), поэтому:

• во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
• зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

Зубец P при предсердном ритме.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то
желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия – ретроградно (т.е. снизу вверх).

При этом на ЭКГ:

• зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
• зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

Ритм из
AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм 

В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

• комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает
  0.12 c.
• нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
• ЧСС менее 40 ударов в минуту.

Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

     d. оценка проводимости.
Для правильного учета проводимости учитывают скорость
записи.

Для оценки проводимости измеряют:

• длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по
  предсердиям), в норме до 0.1 c.
• длительность интервала P –
  Q (отражает скорость проведения
  импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P – Q = (зубец P) + (сегмент P – Q). В норме 0.12-0.2 с.
• длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В
  норме 0.06-0.1 с.
• интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03
  с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в
  желудочках в случае желудочковой
  экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

4) Анализ предсердного зубца P.

• В норме в отведениях I, II, aVF, V2 – V6 зубец P всегда
  положительный.
• В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть
  – отрицательная).
• В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
• В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда
  – 1.5 – 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

• Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
• Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

4) Анализ интервала P-Q:

в норме 0.12-0.20 с.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

• I степень – интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
• II степень – комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
• III степень – полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает
  идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

1. анализ комплекса QRS.

   – Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).

   – Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.

   – В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.

   – Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность – 0.03 с.

   – В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.

   – Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.

   – От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.

   – Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.

   – Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.

   – В отведении V3 (или между V2 – V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).

2. анализ сегмента RS – T

   – Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. – – Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода
   (ишемию) в миокарде.

   – В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм).

   – В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 – вниз (не более 0.5 мм).

   – Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction – соединение).

   – Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.

3. анализ зубца T.

   – Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.

   – В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный.

   – В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.

   – В aVR зубец T всегда отрицательный.

4. анализ интервала Q – T.

   – Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.

   – Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков
   после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение.
Должно включать:

1. Источник ритма (синусовый или нет).
2. Регулярность ритма (правильный или нет).
   Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
3. ЧСС.
4. Положение электрической оси сердца.
5. Наличие 4 синдромов:
   • нарушение ритма
   • нарушение проводимости
   • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
   • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой:
а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке.
б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей;
в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).