Школа здоровья по сердечно сосудистой недостаточности

Федеральное агентство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Российский государственный медицинский университет Росздрава»

ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Методическое пособие

2011

Авторы:

Чукаева И.И.,Орлова Н.В., Кисляк О.А., Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Соловьева М.В, Евзерихина А.В., Колесникова Е.А.

Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Учебное пособие. – М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2011. – 149 с.

В работе, выполненной на Московском факультете ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, рассматриваются вопросы связанные с организацией и проведением школ здоровья для больных ССЗ.

Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения.

 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 2011

 Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1 млн. 200 тысяч человек, из них – около 100 тыс. человек трудоспособного возраста. Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной инвалидизации в России. Заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) составляет примерно 55% от всех болезней сердечно-сосудистой системы Средняя продолжительность жизни мужчин в РФ в 2000 году составила 59,0 лет, а женщин – 72,2 года, что значительно короче, чем в развитых странах мира.

Эффективность программ по снижению заболеваемостью и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний во многом обусловлены профилактикой. Профилактика ИБС включает наряду с борьбой с факторами риска, так же вторичную профилактику после инфаркта миокарда и перенесенного кардиохирургического лечения. Эффективность профилактических программ в том числе зависит и от активного участия в них больных и их родственников. В первую очередь, профилактические программы ориентированы на лиц трудоспособного возраста, потому что они являются производителями тех благ, которые позволяют обеспечивать благосостояние всем слоям населения, от детей до взрослого населения, которое уже находится на заслуженном отдыхе. По данным ВОЗ здоровье населения зависит на 70% от образа жизни и наличия вредных привычек. Поэтому важным направлением борьбы с факторами риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний является формирование здорового образа жизни. Во вторичной профилактике на первое место выступает взаимодействие врача и пациента, формирование стремления самого пациента улучшить своё состояние.

Набор вмешательств, предлагаемых на сегодняшний день для повышения приверженности пациентов к терапии, достаточно ограничен. Наиболее распространены различные образовательные программы для пациентов, различные способы напоминания пациенту о необходимости обследования и лечения (звонки, письма), различные психотерапевтические методики. В последние годы стала активно развиваться такая методологическая форма, как школы для пациентов, цель которых – не только улучшить информированность больных о своем заболевании, но и способствовать повышению приверженности к лечению, сформировать у них мотивацию к сохранению своего здоровья и повысить ответственность за здоровье как свою личную собственность.

Кто должен проводить занятия с пациентами?

Минимальный штат “школы обучения” должен состоять из специалиста, проводящего обучение – врача-кардиолога и медсестры. Решающую роль в долговременной эффективности лечения играют педагогическое построение урока и психологические аспекты, поэтому программы обучения больных ССЗ должны быть составлены по всем правилам педагогики и психологии. Успех обучения определяется формированием мотивации больных, использованием обратной связи, тренировки и повторения. Мотивация – это интерес и желание больного обучиться и выполнять необходимые терапевтические действия. При формировании мотивации решающее влияние оказывает поведение обучающего во время занятия (как именно он вовлекает больных в тренировку навыков самоконтроля, как объясняет новое, как учитывает индивидуальные проблемы больных).

Так же важна для обучения обратная связь, состоящая в том, как обучающий реагирует на вопросы и ответы больных. Пациенты должны всякий раз четко понимать, насколько правильными являются их ответы. Во время занятий ведется непрерывный непрямой контроль усвоения материала, достижения целей обучения; проверяются практические навыки. Каждое занятие начинают с повторения материала предыдущего, его излагают сами больные, отвечая на вопросы обучающего.

Таким образом, педагогические принципы обучения строятся на доступном изложении (“голова”), активном участии больного в тренировке и повторении пройденного (“рука”) и создании открытой и доверительной атмосферы (“сердце”). Эти принципы соответствуют известным в педагогической психологии когнитивному (“голова”), эмоциональному (“сердце”) и сенсомоторному (“рука”) уровням восприятия и поведения. Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни больного, а в виде поиска путей к большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения.

Важную роль в работе школы для пациентов с ССЗ играют сестры. Предусматривается предварительное обучение сестер. Медицинские сестры могут вести документацию, отражающую лечение конкретного пациента и его состояние. Особую роль играют медицинские сестры в разъяснении больным важности распознавания симптомовзаболевания, а также в обсуждении с ними индивидуальных возможностей изменения образа жизни и модификации факторов риска.

Сестры могут оказывать существенную помощь в консультациях больных по поводу объема социальной активности, вакцинации, контрацепции, а так же контролировать правильность выполнения медицинских рекомендаций и физических нагрузок.

Где и когда должны проводиться занятия с пациентами?

Занятия могут проводиться во время пребывания больного в стационаре, в поликлинике и на дому, а также допустимо сочетание этих мест обучения.

В настоящее время активно обсуждается вопрос, когда следует начинать обучение пациентов. С одной стороны, занятия надо начинать как можно раньше, то есть в период госпитализации. Именно в стационаре у больного больше свободного времени для занятий и таким образом их посещение может быть более регулярным. Больной чаще контактирует с врачом, что психологически лучше сказывается на его состоянии. Кроме того, контроль над такими пациентами легче проводить именно на этапе стационарного лечения. Неоднократно показано, что чем раньше больные ССЗ начинают соблюдать диету, питьевой режим и заниматься физическими упражнениями (освоение которых в условиях стационара значительно облегчается), тем благоприятнее их прогноз и выше приверженность к лечению.

С другой стороны, известно, что обучение, проводимое в период стационарного лечения, малоэффективно для изменения поведенческих привычек. Больной во время пребывания в стационаре, как правило, находится в тяжелом состоянии и для него могут быть утомительны занятия в школе. Непродолжительный период госпитализации, тяжелое физическое и психологическое состояние больных с недавно установленным диагнозом ССЗ препятствуют эффективному обучению. Также проблемой проведения занятий только в стационаре является то, что после выписки больной, как правило, попадает под наблюдение другого врача, что может стать для него психологической проблемой.

Амбулаторное обучение не исключает больного из привычной обстановки, дает ему возможность сразу же внедрить полученные знания и навыки в жизнь. Возможно, такая форма обучения более рациональна, так как больной находится в стабильном состоянии и ему легче адаптироваться к условиям жизни с ССЗ.

Обязательным условием эффективного обучения считается его повторение, а также положительное подкрепление. Как правило, невозможно сразу обучить больного всему необходимому; его состояние может со временем изменяться, что потребует дополнительного обучения, что гораздо легче выполнить опять же в амбулаторных условиях. К проведению школ на амбулаторном этапе следует подключать специально обученных медицинских сестер, которые будут посещать тяжелых больных на дому для контроля их состояния и выполнения рекомендаций, полученных в школе, что значительно повышает приверженность пациентов к лечению.

Еще один вариант обучения – это обучение на расстоянии, дистанционное обучение. В последнее время нередко используются информационные бюллетени для больных, в которых содержится информация о причинах и клинических проявлениях заболевания, применяемых для ее лечения медикаментозных препаратах, а также предоставляются рекомендации по диете и физическим нагрузкам. Эта информация может рассылаться больным по почте. Но такой вариант обучения возможен только как подкрепляющий, так как он не предусматривает индивидуального подхода к лечению пациента.

Так же к дистанционному обучению можно отнести использование видеокассет, компьютерных программ и интерактивное обучение на интернет-сайтах. Эти формы обучения получили известность в основном за рубежом.

Возвращаясь к педагогическим основам, заметим, что, обучение наиболее эффективно при проведении его “живым лицом” – врачом, медицинской сестрой и т.д. Дистанционные средства обучения (аудио- и видеокассеты, компьютерные программы, печатные материалы и т.д.) служат лишь дополнением к обучению “живым лицом” или применяются для контроля полученных знаний (но не навыков). Используемые сами по себе, в качестве основного средства обучения, они абсолютно не способны выполнить его главную задачу – формирование новых мотиваций и изменение поведения. Это еще один минус дистанционного обучения.

Также одной из основных составляющих занятий в школе должна быть встреча обучающего с родственниками пациентов. На этой встрече врач, проводящий занятия, должен рассказать родственникам о всех проблемах, с которыми может столкнуться пациент с ССЗ. Такие контакты улучшают прогноз больных ССЗ.

Таким образом, нет однозначного мнения, какой вариант проведения школ для больных ССЗ считать оптимальным. Должна присутствовать преемственность: обучение следует начинать занятия во время пребывания пациента в стационаре, но обязательно продолжить его на амбулаторном этапе, подключая дистанционные методы обучения и контроля.

ШКОЛА ДЛЯ БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Занятие № 1. Тема: Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Здоровый образ жизни.

Занятие № 2. Тема: Ожирение. Типы ожирения.

Занятие № 3. Тема: Метаболический синдром. Артериальная гипертония. Дислипидемия. Нарушения углеводного обмена.

Занятие № 4. Тема: Немедикаментозные методы профилактики и лечения метаболического синдрома: диетологические подходы. 3 части.

Занятие № 5. Тема: Немедикаментозные методы профилактики и лечения метаболического синдрома: оптимизация физической активности.

Занятие № 6. Тема: Мероприятия по изменению образа жизни: отказ от курения.

Занятие № 7. Тема: Медикаментозное лечение метаболического синдрома. Часть 1.

Занятие № 8. Тема: .Медикаментозное лечение метаболического синдрома. Часть 2.

Занятие № 1.

Тема: Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Здоровый образ жизни.

Цели занятия: дать представление пациентам об опасности возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, факторах риска и возможностях их профилактики.

По окончании занятия пациент должен знать:

– почему опасны сердечно-сосудистые заболевания

– какие известны факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

– основы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

– принципы здорового образа жизни

По окончании занятия пациент должен уметь:

– измерять артериальное давление

– определять уровень сердечно – сосудистого риска

Структура занятия:

1. Вводная часть – 5 минут

2. Информационная часть – 40 минут

3. Активная часть – 10 минут

4. Заключительная часть – 5 минут

Вводная часть: контроль знаний, полученных на предыдущих занятиях.

Информационная часть:

Пациентам дается представление о сердечно-сосудистых заболеваниях.

На сегодняшний день смертность в России — одна из самых высоких в Европе. В среднем люди в нашей стране живут на 10–15 лет меньше, чем в Европе. А первое место среди основных причин смерти в России (данные за 2005 год — рис. 1) занимают сердечно-сосудистые болезни (56,1% — 1 292 тыс. человек). В основе наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний лежит атеросклероз – заболевание сосудов, связанное с высоким содержанием холестерина крови, в результате которого сосуды уменьшаются в диаметре, суживаются вплоть до полного закрытия просвета. Это приводит к ишемии – нарушению доставки крови, содержащей кислород и питательные вещества, к органам и тканям. Атеросклероз лежит в основе целого ряда заболеваний, таких как:

• Ишемическая болезнь сердца (нарушение притока крови к сердцу): инфаркт миокарда, стенокардия (боли в сердце), нарушения сердечного ритма (перебои в работе сердца);

• Ишемическая болезнь мозга (нарушение притока крови к мозгу): инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия (снижение памяти и интеллекта);

• Ишемическая болезнь почек (нарушение притока крови к почкам): почечная недостаточность (ухудшение деятельности почек), артериальная гипертензия;

• Ишемическая болезнь нижних конечностей (нарушение притока крови к ногам): перемежающая хромота (боль в ногах при ходьбе) и другие заболевания.

Следует особо подчеркнуть, что большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить!

Рис. 1. Причины смертности населения России ().

В результате Фремингемского исследования, направленного на изучение состояния сердечно-сосудистой системы более чем у 5 тысяч мужчин и женщин, начавшегося в 1948 году в небольшом американском городе Фремингеме и продолжающегося по сегодняшний день, были выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Оказалось, что существуют факторы на которые повлиять невозможно:

Возраст (чем старше, тем выше вероятность возникновения ССЗ);

мужской пол (у мужчин ССЗ начинаются раньше чем у женщин, как правило, в возрасте 40–50 лет);

генетическая предрасположенность (повышен риск заболевания у людей, в роду которых у ближайших родственников имели место ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония).

Но на большинство факторов риска можно и, главное, нужно воздействовать. Они называются потенциально обратимыми факторами. К ним относятся

• повышенное артериальное давление;

• повышенный уровень холестерина в крови;

• курение;

• избыточная масса тела ( ожирение );

• малоподвижный образ жизни;

• сахарный диабет;

• повышенный уровень стрессовых ситуаций и др.

Многие из обратимых факторов риска связаны между собой, и коррекция одних приводит к уменьшению выраженности других.

Для оценки риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет можно воспользоваться европейкой шкалы оценки риска SCORE (рис. ). Для этого нужно сначала измерить своё артериальное давление и сделать анализ крови на холестерин. Получив результаты, необходимо выбрать нужную Вам часть шкалы в зависимости от того, мужчина Вы или женщина, курите Вы или нет, а также учитывая возраст (указан в средней части шкалы). Далее найдите слева по вертикали свои цифры систолического артериального давления (например, 140 мм рт.ст.), а внизу, по горизонтали, — уровень общего холестерина крови (например, 6 ммоль/л). Пересечение двух условных линий (уровень систолического артериального давления и уровень холестерина) укажет цифру, соответствующую риску развития у вас инфаркта миокарда или мозгового инсульта в течение ближайших 10 лет. Например, для мужчины 55 лет, который курит, имеет систолическое артериальное давление 140 мм рт.ст. и уровень холестерина крови 6 ммоль/л, риск составит 8%.

Следует подчеркнуть, что показатель риска 5% и более по шкале SCORE соответствует высокому риску инфаркта или инсульта в ближайшие 10 лет, даже если в настоящее время человек чувствует себя здоровым. В этом случае обязательно необходимо обратиться к врачу, пройти дополнительное обследование, строго выполнять рекомендации, в том числе по изменению образа жизни, и назначения врача.

Рис. 2. Шкала SCORE для определения риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет

В основе профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний лежат рекомендации по изменению образа жизни.

Здоровый образ жизни включает в себя:

– соблюдение правил здорового питания;

– повышение физической активности;

– отказ от курения;

– контроль массы тела;

– контроль артериального давления;

– контроль уровня липидов крови;

– контроль уровня глюкозы крови;

– ограничение или полное исключение алкоголя;

– соблюдение рекомендаций и назначений лечащего врача.

Активная часть – 10 минут.

Пациенты учатся определять уровень сердечно-сосудистого риска по таблице SCORE.

Заключительная часть – 5 минут.

Подчеркивается, что сердечно-сосудистые заболевания можно предотвратить, и то что в основе профилактики сердечно-сосудистых заболеваний лежит изменение образа жизни – пожизненное соблюдение здорового образа жизни.

Ответы на вопросы слушателей.