Шкала ламс при инсульте

Шкала NIHSS для оценки тяжести инсульта

Чтобы оценить степень тяжести неврологических симптомов в период острого ишемического инсульта, применяется шкала NIHSS. Благодаря тесту врачам удается адекватно оценить состояние поступившего человека, что необходимо для оказания грамотной первой помощи и определения курса лечения.

Что это за шкала?

Международная шкала NIHSS была представлена американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale). Она используется для объективной оценки состояния больного, который поступил в госпиталь с ишемическим инсультом. Тест проводится в динамике процесса и после 21 дня нахождения в стационаре.

Шкала состоит из последовательных 15 тестов, за выполнение каждого из которых ставятся баллы от 0 до 4. Каждое исследование позволяет оценить состояние основных функций, которые чаще всего страдают при церебральном инсульте. Тест простой, поэтому на его прохождение потребуется не более 5-10 минут.

Тесты шкалы

Как упоминалось ранее, их всего 15. Каждое исследование рассмотрим далее.

Уровень бодрствования

Чем бодрее реагирует человек, тем меньший балл ему ставится. Максимальная же оценка возможна только в случае комы или полного отсутствия реакций и рефлексов. Так, балл зависит от реакции человека:

• 0 – бодрствует и демонстрирует активную реакцию;
• 1 – реагирует слегка заторможено или ощущает сонливость, но полностью реагирует даже на незначительные раздражители;
• 2 – находится в бессознательном состоянии или требуется более агрессивное воздействие, чтобы он проявил реакцию;
• 3 – полностью игнорирует внешние раздражители (может быть связано с комой).

Способность ответить на вопросы

Доктор просит пациента уточнить свой возраст и текущий месяц года. От полноты и четкости ответов зависит балл:

• 0 – дал правильные ответы на 2 вопроса;
• 1 – ответил корректно один раз;
• 2 – не ответил на оба вопроса.

Выполнение команд

Доктор предлагает пациенту выполнить ряд действие – зажмурить и открыть глаза, сложить пальцы в кулак и разжать. Если какую-либо команду больной не может выполнить по тем или иным причинам, например, в связи с инвалидностью, нужно дать другую команду. Если больной не реагирует на речь, можно своим примером показать, что от него требуется. Оценивается первая попытки выполнить команду:

• 0 – оба действия выполнены успешно;
• 1 – выполнено только 1 действие;
• 2 – оба действия выполнены частично или вовсе не выполнены.

Реагирование глазных яблок

Нужно попросить пациента проследить глазами за движениями пальца:

• 0 – нормальная реакция;
• 1 – частичный паралич глазных яблок, но отсутствует их фиксированная девиация;
• 2 – полный паралич с фиксированной девиацией глазных яблок.

Поле зрения

Тест проводится с помощью конфронтации и подсчета количества пальцев, причем как с периферии, так и с центра глаз:

• 0 – не зафиксированы нарушения;
• 1 – есть асимметрия или частичная 2-сторонняя слепота в половине поле зрения;
• 2 – полная потеря зрения.

Лицевая мускулатура

Определяется, как «работает» лицевой нерв:

• 0 – не зафиксировано каких-либо нарушений;
• 1 – имеется небольшая лицевая асимметрия;
• 2 – лицевые мышцы парализованы умеренно;
• 3 – лицевые мышцы полностью парализованы.

Сила рук

Важно отметить, что данный тест проводится для каждой руки отдельно, поэтому выставляются две оценки. В рамках данного задания доктор просит больного разомкнуть руку, а после согнуть под углом в 90 (сидя) или 45 (лежа) градусов. При этом ладонь нужно повернуть вниз. Пациент должен выдержать в таком положении 10 секунд, после чего выставляется балл:

• 0 – удалось удержать согнутую руку все 10 секунд;
• 1 – рука изначально держится под заданным углом, но постепенно опускается;
• 2 – нельзя провести исследование, поскольку конечность отсутствует или имеется перелом сустава;
• 3 – рука опускается сразу же, как была согнута, причем не удается преодолеть силу тяжести;
• 4 – вовсе не удается согнуть руку под нужным градусом.

Сила ног

Аналогично предыдущему тесту, данное исследование проводится для каждой ноги по-отдельности. Пациент должен находиться в лежачем положении. Доктор просил его поднять ногу под углом в 30 градусов и зафиксировать положение на 5 секунд. После ставится балл:

• 0 – нога находилась под нужным углом все 5 секунд;
• 1 – постепенно опустилась;
• 2 – опускалась быстрее, задержавшись под заданным углом крайне малое время;
• 3 – упала сразу же, поскольку пациент не способен преодолеть силу тяжести;
• 4 – вовсе не удалось принять нужное положение.

Атаксия конечностей

Этот тест проводится для того, чтобы определить, имеется ли расстройство координации движений с одной из сторон. Если нарушено поле зрения, исследование проводится с той стороны, где нет поражения. Врач также проводит коленно-пяточную и пальце-носо-пяточную пробу. Выставляется одна из следующих оценок:

• 0 – не выявлены какие-либо нарушения;
• 1 – имеется атаксия или в верхних, или в нижних конечностях;
• 2 – наблюдается атаксия всех конечностей.

Уровень чувствительности

Чтобы определить уровень чувствительности пациента, врач использует прикосновения и легкие прокалывания иглой или булавкой. Оценка зависит от реакции больного:

• 0 – ощущает все прикосновения и прокалывания;
• 1 – слабо ощущает все манипуляции врача;
• 2 – чувствительность крайне низкая.

Специалист проводит исследование для оценки состояния речи больного. Для этого ему предлагается описать картинку или прочить какой-либо текст. Если это невозможно, например, ввиду проблем со зрением, можно предложить ему описать предмет, предварительно пощупав его руками.

Могут быть выставлены такие оценки:

• 0 – задание выполнено корректно, то есть речь нормальная;
• 1 – имеется частичное нарушение речевого аппарата;
• 3 – полное невыполнение задания или вовсе кома пациента.

Дизартрия

Врач устанавливает, не нарушено ли у больного произношение в результате нарушения иннервации речевого аппарата из-за поражения нервной системы (дизартрия). Во время этого теста врач не озвучивает область изучения, а просто ведет с больным диалог. Выставляются такие баллы:

• 0 – пациент проявляет артикуляцию в рамках нормы и внятно отвечает на вопросы;
• 1 – отмечается легкая или умеренная дизартрия, то есть больной невнятно произносит некоторые слова;
• 3 – отмечается полная дизартрия, когда больной непонятно произносит все слова или вовсе находится в коме.

Неглект (игнорирование)

Правополушарное поражение головного мозга часто сопровождается неглектом – игнорированием человеком тела, пораженной конечности или пространства. Так, тест предполагает оценку восприятия половины тела (как правило, левой стороны). Для этого также применяются прикосновения, прокалывания иглой или булавкой и т. п. Возможны такие оценки:

• 0 – тело адекватно реагирует на раздражители, не проявляя признаков неглекта;
• 1 – отмечается частичное зрительное, слуховое или тактичное игнорирование;
• 2 – фиксируются грубые отклонения от нормы;
• 3 – наблюдается полное отсутствие реагирования на раздражители.

Результаты исследования

Прогноз инсульта определяется в зависимости от суммарного балла по шкале:

• 0 – нет каких-либо нарушений в неврологическом статусе;
• до 10 – дается хороший прогноз на выздоровление (наблюдается в 60-70% случаев);
• более 20 – дается плохой прогноз, поскольку успешное выздоровление наблюдается лишь в 4-16% случаев;
• 31 – максимальное увеличение риска летального исхода.

По итоговой оценке также корректируется курс лечения и реабилитации. Так, если имеется незначительный неврологический дефицит (общая оценка – выше 3-5), то назначается тромболитическая терапия, чтобы не допустить развития инвалидности больного. Если же наблюдается тяжелый неврологический дефицит (общая оценка – 25), то тромболизис не назначается, поскольку он уже не способен существенно повлиять на исход болезни и приостановить развитие инвалидности.

Итак, рассматриваемая шкала состоит из 15 заданий. За каждое из них врач выставляет определенные баллы, причем тестирование проводится последовательно, то есть нельзя менять установленный порядок заданий или возвращаться к невыполненным тестам. После всех исследований подводятся итоги, и специалист дает прогноз на болезнь.

Для пациентов

ASPECTS. Оценка начальных ишемических изменений на КТ головного мозга.

Описание

В 2000 году была разработана – программа Alberta для оценки начальных изменений на КТ при инсульте (ASPECTS) попытка стандартизировать выявление и описание распространённости гиподенсных участков ишемического повреждения головного мозга.

Альтернативный инструмент оценки – правило “одной трети” бассейна средней мозговой артерии (1/3 MCA rule) не позволяет полноценно описать размер вовлечённого в инфаркт участка мозга, однако при использовании правила “одной трети” было меньше межоценочных различий по сравнению с использованием ASPECTS, вне зависимости от доступности анамнестических данных на момент оценки*. Преимуществом ASPECTS является лёгкость использования неподготовленными лицами. Метод обучает внимательной оценке сразу нескольких областей с выявлением участков пониженной рентгеновской плотности.

Это особенно важно в отделениях неотложной помощи, где результаты КТ у пациентов с инсультом могут оценивать ординаторы, врачи, проходящие стажировку и начинающие специалисты-неврологи, реаниматологи и радиологи.

Результаты оценки по алгоритму используются для принятия решений в современных руководствах по ведению пациентов в остром периоде инсульта (2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke AHA/ASA)

Порядок оценки

Для определения области поражения требуется оценка ВСЕХ срезов на уровне базальных ядер, а так же срезов ростральных структур. Патологические изменения должны определяться как минимум на двух последовательных срезах, для того чтобы подтвердить, что это истинная патология, а не изменения связанные с эффектом объемного усреднения.

Области с отчётливым снижением плотности по данным неконтрастной компьютерной томографии, вероятно, соответствуют тяжёлому и необратимому ишемическому поражению. При этом, участки КТ срезов с незначительным снижением рентгеновской плотности соответствуют областям головного мозга находящимся в условиях критической гипоперфузии.

При помощи ASPECTS, бассейн СМА делится на десять областей, которые оцениваются на всех доступных аксиальных КТ срезах: хвостатое ядро, островок, чевицеобразное ядро, внутреннюю капсулу и шесть других корковых областей (”M1”-”M6”) Оценка складывается путём вычитания из 10 по 1 баллу за выявление ишемической гиподенсивности в каждой области.

Таким образом, в случае отсутствия изменений в бассейне СМА, будет выставлена оценка «10», а при полном вовлечении бассейна в область инфаркта — оценка «0».

Оценка ≤7 баллов указывает на более выраженное снижение плотности ткани в бассейне средней мозговой артерии, и коррелирует с худшим функциональным исходом и более высоким риском тяжёлого внутримозгового кровоизлияния.

Несмотря на то, что этот метод характеризуется большей надёжностью и воспроизводимостью — лучшими показателями внутри- и межоценочных различий по сравнению с правилом одной трети бассейна СМА — его использование не лишено противоречивых моментов.

Вариабельность бассейнов средней мозговой артерии

A и B Правое полушарие, различия в оценке: на нижнем и верхнем срезах* ASPECTS в качестве областей с серой заливкой показаны минимальный и максимальный размер корковых областей бассейна средней мозговой артерии (M1-M6), по оценкам шести различных наблюдателей.

Левое полушарие, форма исследования ASPECTS:

A = бассейн передней мозговой артерии;

P = бассейн задней мозговой артерии;

C = головка хвостатого ядра;

L = чечевицеобразоное ядро;

IC = внутренняя капсула;

I = кора островковой доли, место оценки симптома утраты ребристого вида коры островка;

MCA = средняя мозговая артерия (СМА);

M1 = передняя часть корковой области СМА;

M2 = корковая область бассейна СМА, кнаружи от коры островковой доли;

M3 = задняя часть коры СМА;

M4, M5 и M6 передняя, боковая и задняя территории СМА, приблизительно на 2 см выше M1, M2 и M3, соответственно, кпереди от подкорковых ядер.

C и D Варианты изменений области бассейна СМА по сравнению с исходными. В правом полушарии, базальные срезы параллельны нижней ОМЛ; в левом полушарии, базальные срезы выше ОМЛ**.

E и F различия оценки размеров бассейна СМА на двух срезах ASPECTS. В правом полушарии показаны более выраженные различия в размерах по описанию van der Zwan* (светлая заливка). В левом полушарии — менее выраженные различия (тёмная заливка).

Оценка по шкале ASPECTS только на уровне двух стандарных срезов, на уровне базальных ядер и ростральном уровне, недостаточно точна: разработчики шкалы рекомендуют оценивать все аксиальные срезы КТ головного мозга без контрастного усиления.

Ограничения шкалы ASPECTS

• Использование возможно только в бассейне средней мозговой артерии.
• Затруднена оценка области M2 за счет артефактов от костей основания черепа.
• Наличие у пациента хронических сосудистых изменений мозга может приводить к некорректной оценке по шкале ASPECTS.
• Изображения низкого качества, например с двигательными артефактами, могу приводить к некорректной оценке

Список использованной литературы:

*нижний срез на уровне таламуса и подкорковых ядер, верхний — сразу над подкорковыми структурами, так, что они не видны на изображении.

ASPECTS шкала

Шкала ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score – программа Alberta для оценки ранних КТ изменений при инсульте головного мозга) – это 10-бальная шкала качественной топографической оценки изменений выявляемых при компьютерной томографии. Шкала ASPECTS разрабатывалась как стандартный метод оценки ранних изменений на КТ изображениях у пациентов с инсультом головного мозга в бассейне передней циркуляции до начала лечения. Шкала ASPECTS является надежной и простой системой оценки. В данной статье описывается использование шкалы ASPECTS в диагностике ранних признаков ишемического инсульта при помощи неусиленной компьютерной томографии головного мозга.

Роль неусиленной КТ головного мозга

КТ является основной модальностью в диагностике неотложных состояний, при которых, как при инсульте головного мозга, решающими факторами являются время получения диагностических изображений, широкая доступности и низкая стоимость. Результаты многочисленных исследований приводят к мнению что оценка ранних изменений до начала лечения острого ишемического инсульта головного мозга, может предсказать функциональный исход и риск развития внутричерепного кровоизлияния.

Ранние КТ изменения при остром ишмическом инсульте головного мозга

Необходимость в ASPECTS

• оценка ранних ишемических изменений важна в предположении ответа на тромболизис
• тромболизис повышает шансы хорошего функционального исхода у пациентов с малыми (менее 1/3 бассейна СМА) размерами гиподенсивной зоны на неусиленных КТ сканах
• количественная оценка объема одной трети бассейна неудобна для рутинной практики
• ASPECTS была разработана для стандартизации выявления изменений и составлении описаний (рапортов) степени гиподенсивности ишемии ​​

Подсчет по шкале ASPECTS

Оценка по шкале ASPECTS проводится путем определения изменении в бассейне СМА на двух стандартных уровнях:

• уровень базальных ганглиев – уровень на котором визуализируются таламус, базальные и хвостатое ядро,
• ростральный уровень, уровень на котором визуализируется лучистый венец и семиовальные центры.

Для определения области поражения требуется оценка ВСЕХ срезов на уровне базальных ядер, а так же срезов ростральных структур. Патологические изменения должны визуализироваться как минимум на двух последовательных срезах, для того чтобы подтвердить, что это истинная патология, а не изменения связанные с эффектом объемного усреднения.

Подсчет по шкале ASPECTS производиться путем вычитания 1 балла из 10, для каждого достоверного раннего признака ишемического инсульта в каждой определенной области. КТ без патологических изменений соответствует 10 баллам по шкале ASPECTS. Оценка в 0 баллов указывает на диффузное поражение всего бассейна СМА.

Территории бассейна СМА определяемые на КТ при оценке по шкале ASPECTS:

• C – Caudate – хвостатое ядро,
• I – Insular ribbon – кора островковой доли,
• IC – Internal Capsule – внутренняя капсула,
• L- Lentiform nucleus – чечевицеобразное ядро,
• M1 – Anterior MCA cortex – передняя кора бассейна СМА,
• M2 – MCA cortex lateral to the insular ribbon – кора латеральнее островка,
• M3- Posterior MCA cortex – задняя кора бассейна СМА,
• M4, M5, M6 – передняя, латеральная и задняя территории бассейна СМА, располагающиеся непосредственно выше и ростральнее соответствующих M1, M2 and M3 территорий на уровне базальных ганглиев.

Базальные ганглии оцениваются в 3 балла (C, L, и IC). Кора бассейна СМА оценивается в 7 баллов (кора островка, M1, M2, M3, M4, M5 и M6). Участки М1–М3 находятся на уровне базальных ганглиев, участки М4–М6 — на уровне желудочков непосредственно над базальными ганглиями).

Оптимальные настройки ширины окна

При рутинной оценке КТ головного мозга используются стандарнтые значения ширины окна в 80 HU и уровня окна в 40 HU. Для оценки по шкале APSECTS рекомендуется использовать нестандартные знаяения, с узкими шириной и уровнем окна составляющими приблизительно в 35-45 HU для ширины и 35-45 HU для уровня окна соответственно.​

Ошибки

Наиболее частой ошибкой при оценке по шкале ASPECTS является оценка только двух стандарных срезов, на уровне базальных ядер и ростральном уровне, в то время как разработчики шкалы рекомендуют оценивать все аксиальные срезы неусиленной КТ головного мозга.

Post Views:
1 007