Сестринский процесс при геморрагическом инсульте

Геморрагический инсульт.

При геморрагическом инсульте кровь под большим давлением выходит из поврежденного сосуда, раздвигает ткани головного мозга и образует гематому (кровяную опухоль).

В зависимости от локализации кровоизлияния различают:

· паренхиматозное (в ткани головного мозга) кровоизлияние;

· внутрижелудочковое (в желудочки мозга) излияние;

· субарахноидальное кровоизлияние;

· субдуральные, эпидуральные и смешанные формы кровоизлияний встречаются довольно редко.

Причиной геморрагического инсульта в половине случаев является разрыв сосуда в месте локализации атеросклеротической бляшки при высоком АД. Другими причинами могут быть: патологически измененная стенка внутримозговых артерий, опухоль, прием лекарственных препаратов, увеличивающих текучесть крови.

Основными факторами развития инсульта являются: артериальная гипертония, патология сердца, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, сахарный диабет и заболевание почек.

Наличие у одного человека трех из пяти факторов риска, приводит к повышению вероятности развития инсульта в 8 раз, при выявлении всех пяти – инсульт возникает в 33% случаев.

Клиника при геморрагическом инсульте зависит от распространенности кровоизлияния, наличия и локализации внутримозговой гематомы. Для геморрагического инсульта характерно внезапное начало (чаще во время или после физической нагрузки, эмоционального эпизода, при активной деятельности, иногда под влиянием атмосферных условий) и быстрое нарастание угнетения сознания.

Общемозговые симптомы:

· нарушение сознания,

· ощущение «затуманенности» в голове,

· головная боль, шум в голове,

· головокружение,

· заложенность в ушах,

· боль в глазных яблоках и болезненность при их движении,

· тошнота, рвота,

· повышение температуры тела,

· генерализованные судороги.

Очаговые симптомы определяется тем, какой участок мозга пострадал:

· слабость в руке или ноге вплоть до паралича,

· снижение в них чувствительности,

· нарушение речи,

· асимметрия лица ,

· снижение зрения на один глаз,

· шаткость походки,

· потеря равновесия.

Диагностика:

Основными методами диагностики геморрагического инсульта является МРТ и КТ. Они позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, а также проводится люмбальная пункция и наличие в ликворе (спинномозговой жидкости) крови говорит о геморрагическом инсульте.

Лечение

Медикаментозное лечение геморрагического инсульта направлено на уменьшение отека головного мозга, головной боли, вегетативных расстройств, снижение АД, температурной реакции, ликвидации рефлекторного спазма сосуда, нормализацию микроциркуляции, устранение нарушений свертывающей системы крови.

Хирургическое лечение – производится трепанация черепа, удаление или дренирование гематомы.

Профилактика и лечение соматических заболеваний, таких как флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острые язвы ЖКТ и т.д.

1.3.Проблемы пациентов с геморрагическим инсультом в первое время после кровоизлияния:

· нарушение дыхания;

· нарушение глотания, снижение веса, острые язвы ЖКТ;

· расстройства терморегуляции;

· боль и отек в парализованных конечностях;

· тромбоз глубоких вен;

· пролежни.

Проблемы пациентов в более позднем периоде:

· недостаточность самоухода;

· риск травматизма;

· дезориентация;

· повторный инсульт.

Вывод: Проблема геморрагического инсульта очень актуальна, так как в Европе заболеваемость инсультом – 220 на 100 тыс. человек в год, и более половины из них остаются инвалидами до конца жизни.

Основными факторами риска развития инсульта являются: артериальная гипертония, патология сердца, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, сахарный диабет и заболевание почек.

Глава 2.Особенности сестринского ухода за пациентами с геморрагическим инсультом.

Методика сестринского ухода за пациентами с геморрагическим инсультом.

Медсестра выполняет врачебные назначения.

Медсестра ведет динамическое наблюдение за состоянием пациентов (контроль сознания, АД, ЧДД, пульса, температуры, диуреза – запись показателей в листе назначений).

При нарушении дыхания. Медсестра обеспечивает проходимость дыхательных путей путем предупреждения обструкции – это является приоритетной задачей у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в коме и при рвоте.

Основными причинами обструкции дыхательных путей являются:

· западение корня языка;

· аспирация рвотных масс;

· участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.

При этом действия медицинской сестры:

· удаление съемных зубных протезов;

· регулярная санация ротоглотки или эндотрахеальной трубки (трахеостомы);

· контроль положения пациента и изменение положения тела;

· проведение пассивной дыхательной гимнастики.

Питание пациента. Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:

· общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки;

· бесшлаковое, гомогенное;

· с повышенным содержанием белка;

· с повышенным содержанием витаминов,

· с учетом диетических рекомендаций по основному и сопутствующим заболеваниям.

Метод кормления медсестра выбирает в зависимости от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки.

· В сознание и при сохраненном глотательном рефлексе пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.

· В бессознательном положение и при отсутствие глотательного рефлекса, кормление выполняется через назогастральный зонд.

При расстройстве терморегуляции медсестра осуществляет следующий уход:

· контролирует температуру тела пациента и фиксирует данные в «температурном листе»;

· контролирует температуру воздуха в палате (температура колеблется в пределах 18-20 °С;

· проводит проветривание палаты каждые 2 часа;

· не допускает использование перин и толстых одеял на постели больного.

При нарушении психики. Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:

· объяснить природу нарушений родственникам,

· по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости,

· при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента,

· подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции,

· не торопить пациента,

· при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах,

· мотивировать пациента к выздоровлению.

При боли и отеке в парализованных конечностях медсестре следует:

· исключить свисание конечностей,

· применять пневматическую компрессию или бинтование специальными бинтами,

· поддерживать достаточный объем пассивных движений,

· периодически придать парализованным конечностям приподнятое положение.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности.

Медицинская сестра должна:

· забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен,

· проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру,

· придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).

Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются больные с инсультами. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль и инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента. Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.

Для этого медсестре потребуется:

· ежедневно и по мере загрязнения менять постельное белье;

· обрабатывать спину амфорным спиртом и делать массаж;

· менять положение пациента каждые 2 часа (для этого потребуется: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления.К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание).

· положения пациента в постели:

· положение Фаулера,

· положение “на спине”,

· положение “на животе”,

· положение “на боку”,

· положение Симса.

Особенности сестринского ухода в более позднее время:

Восстановление двигательных навыков. Медсестра:

· проводит с больным занятия по указанию врача лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни;

· помогает больному в передвижении.

Восстановление речи. Медсестра занимается с пациентом по указанию логопеда:

· чтение,

· произношение звуков и слогов,

· речевая гимнастика.

Действия медсестры по восстановлению навыков самообслуживания:

· оценить уровень функциональной зависимости,

· обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания,

· обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания,

· заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности,

· организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента,

· контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления,

· проводить индивидуальные беседы с больным.

Действия медсестры по снижению риска травматизма:

· организовать окружающую среду,

· обеспечить дополнительную поддержку,

· обеспечить вспомогательными средствами передвижения.

Действия медсестра по проблеме дезориентации:

· информирование пациента,

· напоминание о недавних событиях,

· сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.

Профилактика повторного инсульта. Медсестра дает рекомендации:

· контроль АД, обучение пациента (или родственников) пользоваться тонометром,

· ограничение приема поваренной соли,

· оптимизация физической нагрузки и сна,

· контроль массы тела,

· избегать стрессовых ситуаций, т.к. идет выброс адреналина в кровь, что ведет к повышению АД,

· отказ от курения.

План беседы с родственниками:

· Рассказать про геморрагический инсульт и его факторы риска .

· Рассказать какие последствия и осложнения у данного заболевания.

· Дать рекомендации по уходу за больными с геморрагическим инсультом в связи с его проблемами .

· Дать рекомендации по профилактике повторного кровоизлияния.

Дата добавления: 2017-04-15; просмотров: 6397 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Виды сестринской помощи

Медицинская сестра чаще является лишь выполняющим обязанности персоналом. Обычно дает назначения, прописывает необходимые процедуры лечащий врач или консилиум. Но помимо поручений доктора, средний медицинский персонал имеет свои поручения и обязанности, независимо от предписаний.

Сестринский процесс делится на:

зависимые вмешательства — выполнение назначений врача;
независимые вмешательства — выполнение обязанностей, которые не требуют одобрения доктора;
взаимозависимые вмешательства — назначение рекомендаций доктором и выполнение последних медсестрой после проведения некоторых манипуляций средним персоналом.

Сестринский процесс при инсульте

Этапность процесса

Медицинская сестра в инсультном отделении всегда имеет четко очерченный план действий, и всегда следует установленным канонам. Тактика сестринского процесса в лечении инсульта имеет 5 этапов.

Первичный осмотр пациента и оценка его состояния. На этой стадии медицинская сестра определяет степень поражения, и в каком уходе нуждается больной. Для полной картины поможет тщательно собранный анамнез: жалобы или неврологическое состояние самого пациента, описание выпадения функций родственниками, предыдущий осмотр врачом и анамнез заболеваний в истории болезни, медицинские работники.
Предварительный сестринский диагноз. После собранной информации сестра определяет степень угнетения жизненно необходимых функций организма, степень пареза конечностей. И на фоне собранной картины разграничивает потенциальные и настоящие проблемы, в борьбе с которыми нужна помощь со стороны.
Этап планирования. После установления степени поражения, медицинская сестра разрабатывает план по борьбе с выявленными симптомами для обеспечения жизнедеятельности пациента и скорейшего выздоровления. Поставленные цели и задачи должны быть выполнимыми, четко очерченными с конкретными заданиями и сроками выполнения.
Этап выполнения. На данной ступени медицинская сестра, взаимодействуя с другими сотрудниками и специалистами, производит выполнение намеченного плана. Подробнее о возможных действиях ниже. Эта ступень, по сути, и выполняется на протяжении всех периодов лечения (от острого периода до реабилитации).
Оценка эффективности проделанной работы. Заключительный этап производится практически на протяжении всего периода терапии по достижению поставленной цели. Выполненную работу должна оценивать сама медицинская сестра, но важно учитывать мнение пациента.

Оказание помощи больному

Последний этап может быть оценен тремя градациями:

цель выполнена;
цель выполнена частично;
цель не выполнена.

В случае неполного или недостижения поставленных задач, средний медицинский персонал должен указать причину, которая помешала полностью осуществить план.

Общие правила сестринского ухода на этапе выполнения

В разные периоды терапии медицинская сестра сталкивается с различными проблемами, связанными со здоровьем пациента, которые необходимо устранить.

На протяжении всего периода лечения средний медицинский персонал выполняет назначения врача, которые заключаются в постановке капельниц с лекарством, внутримышечных и внутривенных инъекций. Важно контролировать прием и таблетированных препаратов, так как многие пациенты с инсультом находятся в стационаре с парезом конечностей той или иной степени. То есть самостоятельно принять препарат они не смогут. Также не исключена легкая заторможенность и степень сознания «оглушение». Физических причин невозможности принять лекарство нет, но есть ментальные расстройства. Также атеросклеротическая деменция (на фоне физиологических признаков старения) может сыграть злую шутку на кратковременной памяти.

Помимо контроля лекарственной терапии, медсестра отвечает за динамические данные. Ежедневно контролируются физиологические отправления (стул, диурез), 2 раза в сутки измеряется температура тела и артериальное давление. При нестабильном состоянии пациента артериальное давление измеряется на обеих руках каждые 3 часа, так как о возможном повторном инсульте или возможном постинсультном инфаркте в первую очередь может сообщить повышенное нестабильное давление крови. Контролируются пульс на магистральных артериях, его расхождение с частотой сердечных сокращений, частота дыхательных движений.

Помощь медсестры

До стабилизации состояния медицинская сестра контролирует уровень сознания. Все данные записываются в листе назначений, что потом переносится врачом в историю болезни.

Функции медсестры в раннем периоде

Острый период — самый тяжелый для пациента. Как раз в эти несколько суток решается судьба пациента, снижение риска летальности и степень восстановления утраченных функций.

Этот период требует от медсестры наибольшей отдачи и ухода за пациентом. Прежде всего, для среднего медицинского персонала на первом месте должны стоять следующие вопросы:

обеспечение дыхательной функции и профилактика апноэ;
обеспечение нутритивного и гидратационного баланса;
профилактика вторичных осложнений и повторного инсульта;
снижение риска тромбоза вен и артерий нижних конечностей;
контроль гемодинамики;
контроль и снятие боли и отеков в парализованных конечностях;
контроль и коррекция психического состояния пациента;
профилактика пролежней и увлажнение кожных покровов;
обеспечение функциональной способности тазовых органов;
сведение к минимуму эмоционального и физического стресса для организма.

Оценка состояния больного

Обеспечение витальных функций

Первым делом стоит профилактика апноэ или аспирации. Для этого, сразу после помещения в стационар, медицинская сестра должна проверить ротовую полость на наличие зубных протезов, рвотных масс, западения корня языка. Причиной отсутствия дыхания может стать нарушение кашлевого рефлекса с дальнейшим накоплением бронхиального секрета в бронхах.

Для решения подобных вопросов, необходимо соблюдать некоторые правила:

санация ротовой полости или трахеостомы с удалением секрета из трахеи и бронхов;
принятие специального положения (Тренделенбурга) с опущенным головным концом и поворотом головы влево;
периодическое выполнение дыхательной гимнастики пассивной.

При нарушении двигательных функций, питанием тоже занимается медсестра. Если имеется стволовая симптоматика, и произошло нарушение сознания, рефлекса глотания, то пациенту необходимо поставить назогастральный зонд. Каждые 4 часа медсестра кормит пациента жидкой гомогенной пищей с помощью шприца через зонд. Если у больного парез конечностей, то медсестра просто помогает больному есть обычную пищу.

Гидратация заключается в осуществлении парентеральных и энтеральных инфузий. С помощью них поддерживается водный баланс с учетом физиологических потерь.

Профилактика осложнений

В первую очередь, для избежания повторного инсульта, необходимо круглосуточно находиться рядом с пациентом, четко следовать указаниям врача и обеспечивать максимальный эмоциональный и физический покой. В случае повышения артериального давления, появления жалоб со стороны пациента — срочно связываться с врачом и оказывать неотложную помощь.

Чтобы избежать развития или появления тромбоза сосудов нижних конечностей, нужно туго забинтовывать ноги эластичным бинтом. Отсутствие движений и невозможность ранней активизации из-за высокого риска повторного нарушения мозгового кровообращения требуют тугого бинтования. Не помешает придать конечности подвышенное положение. С помощью подушек или валиков поднять конечность под углом 30°. Также это уменьшит отеки и улучшит циркуляцию.

Профилактика пролежней занимает в работе медсестры особое место. Этому нужно уделять должное внимание и не пренебрегать. Целесообразно придерживаться следующего:

соблюдать правило ежедневной смены нательного белья;
смена постельного белья по мере загрязнения;
соблюдать правила гигиены по отношению к пациенту и протирать места соприкосновения камфорным спиртом;
каждые 2 часа при отсутствии самостоятельного движения менять положения пациента (часто используемые позы: лежа на спине, на животе, на боку, поза «лягушки», поза Фаулера и Симса);
подкладывать специальные валики под крестец, пятки и лопатки.

Устранение боли и отеков в парализованной конечности в основном достигается вышеперечисленными методами профилактики тромбоза конечностей. Помимо этого, медицинская сестра каждый день осуществляет парализованными конечностями некоторый объем пассивных движений, что поможет улучшить циркуляцию, отток лимфы и провести профилактику артропатий.

Нормализация физиологических отправлений

Инсульт может нарушить функции тазовых органов. Это может проявиться слабостью сфинктеров вследствие центрального пареза и недержанием мочи и кала или рефлекторной задержкой и невозможностью опорожниться.

Для нормализации диуреза устанавливают катетер. Женщинам процедуру выполняют медсестры. Если пациент — мужчина, то дело предоставляется урологу из-за сложности строения (поворотов и стриктур) мужской уретры.

Что касается стула, то чаще всего у больных развивается парез кишечника с дальнейшим запором. Для решения проблемы сразу медсестры делают клизмы. А после нормализации состояния (излишнее натуживание может спровоцировать повторный случай геморрагического инсульта) помочь можно щадящими слабительными (Дюфалак).

Работа медсестры во время реабилитации

После восстановления функциональности организма и установления стабильного состояния, начинается реабилитационный период. На этом этапе больше восстанавливают двигательную активность, речевые отклонения, психическую сферу. Максимально восстанавливают социальную, бытовую и при необходимости профессиональную трудоспособность.

Медсестра на этом этапе принимает также активное участие, и выполнение поставленных задач даже больше зависят от организованности работы среднего медицинского персонала.

Для восстановления двигательной активности медсестра выполняет лечебную физкультуру вечером и в выходные, следит за индивидуальной работой пациента над собой, помогает больному передвигаться.

При восстановлении психических и сенсоневральных нарушений медсестра выступает в качестве учителя, следуя указаниям логопеда. Она заново учит больного читать, писать, произносить звуки и в дальнейшем предложения.

Восстанавить бытовую трудоспособность, то есть возобновить навыки самообслуживания помогут организация режима труда и отдыха. Медсестра должна тактично распределять активную и пассивную нагрузку, быть опорой для пациента. Поможет быстрому восстановлению поддержка больного с моральной и физической стороны.

Перед выпиской медсестра проводит беседу с родственниками по поводу дальнейшего ухода, занятий и соблюдения специальной диеты.

Источник