Сестринская карта стационарного больного с инсультом

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Владимирской области

«Ковровский медицинский колледж им. »

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

ЗА

СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ

специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

( в качестве образца)

Студент (Ф. И.О.)

Курс II

Семестр I

Группа II

Методический руководитель (Ф. И.О)

Дата проверки 24.10.2016 год

Оценка___________

Подпись__________

Ковров

2016 год

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ

Ф. И. О. ПАЦИЕНТА КМК

(Наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления 18.10.16год

Дата и время выписки 27.10.2016 год

Отделение неврологическое Палата 10

Переведён в отделение: терапевтическое

Проведено койко-дней: 10

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: II Резус принадлежность: положительный

Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов на пиницилин

Для инвалидов род и группа инвалидности III группа

Ф. И. О.: Пол: мужской Возраст: 36 лет(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней) Постоянное место жительства: г. Ковров ул. Федорова д.37 кв.5

(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)

Место работы, профессия, должность аскона ул. Фомичева клодавщик

(для учащихся – место учёбы, для детей – детское учреждение,

Кем направлен больной скорой помощи Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через 2-3 часа часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) Врачебный диагноз: ишемический инсульт Сестринские диагнозы: инсульт (повышение давление)

Субъективное обследование:

1. Причина обращения: повышенное давление, заторможенная речь, нарушение координации, перекошенное и парализовано часть лица

2. Жалобы пациента: перекошенное и парализовано часть лица правая, повышенное давление

3. Источники информации: пациент – семья

(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)

4. Анамнез заболевания: сегодня 18.10 в 14:54 упал, нарушение

(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,

при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,

что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)

5. Перенесенные заболевания и операции: операции по вырезанию аппендикса

6. Аллергоанамнез: на пелицилин

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,

характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)

7. Наследственность: не несет наследственности предков

(наличие у кровных родственников заболеваний)

8. Эпидемиологический анамнез: ветрянка, гриппом, простуда

(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными

за последние 6 месяцев)

9. Вредные привычки: курение с 16 лет

(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие: –

11. Способность к самообслуживанию: нужна помощь, т. к. парализована правая сторона (родные)

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)

12. Взаимодействие с членами семьи: есть, состав – 3 чл.+ папа и мама (родители)

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))

13. Отношение к болезни, процедурам: плохое, процедур нормальное

Объективное исследование больного:

А) Физические данные:

1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)

2. Сознание: в сознании

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение: ожирение

5. Рост: 170 вес 100

6. Тип конституции: гиперстеник

7. Состояние кожи и слизистых оболочек: нормальное

Цвет: бледный Тургор: нормальное Влажность: кожа сухая

Дефекты: есть шрам от аппендицита

(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания

указать характер и локализацию)

8. Зрение: последний осмотр глаз 13.06.15 год очки (есть, нет) нет

Контактные линзы нет пелена перед глазами нету

Двоение в глазах нормальное воспаление нету

9. Слух: нормальный

(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)

10. Костно-мышечная система: нормальное

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

11. Дыхательная система: изменение голоса нету ЧДД за менуту – 28 тахапное

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная): смешанная

Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)

Наличие и характер мокроты: мокроты нет

12. Сердечно-сосудистая система: гипертония

Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность : пульс-94 ;

Артериальное давление на обеих руках: левая 210/150 правая 210/150

13. Желудочно-кишечный тракт: нету

Осмотр полости рта и зева: желтые зубы, язык с белым налетом

(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)

Живот: увеличин в объеме

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)

Пальпация живота: мягкий

14. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: нормальное

Наличие постоянного катетера, стомы: нету

15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы): увеличена

Экзофтальм: будет

16. Нервная система: нарушена

Сон: нарушен

Нарушение походки: есть (хромает на правую ногу)

Тремор: нормальный

Парезы, параличи: парализованная правая часть лица

Вегетативная нервная система: есть

(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении.

Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований

Дата. Вид анализа, исследования	Результаты
Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Анализ мочи
Мазок
Анализ кала
На жировой обмен

(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Дата	18.10.16	19.10.16	20.10.16	21.10.16	22.10.16	23.10.16	24.10.16	25.10.16	26.10.16	27.10.16
Режим	постельный	постельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полустельный
Диета	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10
Жалобы	Головная боль, боли в области затылка	Головокружение, боли в голове	Боли в области затылка, побаливает сердце	Боли в животе, головокружение, головные боли	Утомление, душно	Усталость, боли в голове	Усталость, душно	Головная боль, боли в спине, усталость	Усталость	Хочется пациенту домой
Сон	Плохой сон(беспокойный)	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно
Аппетит	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный
Стул	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Мочеиспускание	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Гигиена	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья
Сознание	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании
Настроение	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Объём движений	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднении в движении
Кожа	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая
Пульс	99	100	84	84	82	82	82	80	90	89
АД	210/150	210/150	200/100	180/80	180/80	170/80	170/80	160/60	140/80	140/80
ЧДД	28	28	28	28	20	19	18	18	18	17
Пальпация живота	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб
Температура	36,6	36,6	36,6	36,7	37,0	36,6	36,7	36,8	36,6	36,6
Осложнения при ведении лекар. ср.	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Посетители	сестра	мама	мама	отец	родители	Вся семья	жена	жена	жена	–

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Планирование	Реализация	Оценка эффектив-ности ухода
18.10. 2016	Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение	При моем сестринском уходе и назначение врача пациент к 27 числу не будет жаловаться на повышение АД	Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Обеспечить физический и психический покой. Обеспечить доступ свежего воздуха. Поставить горчичники на область затылка, и икроножных мышц. Поставить холодный компресс на лоб.	Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Улыбнуться и дать положительные эмоции Открыть окошко и проветрить Поставить горчичники на область затылка, и икроножных мышц. Положить холодное, смоченное полотенце на лоб	Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головную боль
19.10. 2016	Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение	при моем сестринском уходе и назначения врача к 7 дню у пациента не будет жалоб на головные боли	Поставить холодный компресс на лоб. Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам. Выполнить назначения врача. Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).	Поставить холодный компресс на лоб. Сделать теплые ванночки для рук, грелку к ногам Выполнять назначения врача Приходить каждые 30 минут проверять АД, ЧДД.	Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головную боль
20.10. 2016	Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение	при моем сестринском уходе и назначения врача к 5 дню у пациента не будет головокружения	Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Обеспечить физический и психический покой. Обеспечить доступ свежего воздуха. Поставить холодный компресс на лоб. Выполнить назначения врача. Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).	Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Улыбнуться и дать положительные эмоции Открыть окошко Улыбнуться и дать положительные эмоции Выполнить назначения врача. Приходить каждые 30 минут проверять АД, ЧДД	Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головокружение

Оценка принимаемых лекарственных средств

Название	Показания	Фармаколо- ческое действие	Способ приема, время	Доза	Эффективность действия	Побочные эффекты
эуфиллин 2,4%	Бронхиальные астмы, стенокардии, отеке легкого, инсультах гепертонических	Расслабляет мускулатуру бронхов, наращивает мукоцилиальный клиренс, провоцирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мускул	Вводят внутримышечно, на вес пациента Для взрослых 6 мг/кг, ее разводят в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутрь в течении 5 минут	5- 6 мг/кг	К расслаблению бронхов, активное дыхание, симуляции дыханию	Головокружение, возбуждаемость, головные боли, тремор, учащенное сердцебиение, аритмии, боли в сердце, снижение артериального давления
актовигин 5мл	При: нарушениях кровообращениях, инсультах, энцелопатия, ангиопатия, черепно-мозговые трамвы, варикозном расширении вен и пролежнях	Стимулировать метаболизм в клетках за счет увеличения перемещения, накопления, утилизации и потребления кислорода и глюкозы	Через рот. Используют в веди инвекций (уколов) – внутривенно, внутримышечного, внутриартериального	Не больше 1-1,5 месяца (уколы). Таблетки -1-2 в день запивать большим кол-ва воды	Увеличивает: анаэробное дыхание легких	Аллергические реакции, крапивница, отеки, повышение температуры, потоотделение и тахикардия
перацетам 5мл	Головокружение, расстройство равновесия, черепно-мозговая травма, нарушение походки, нарушение настроения	Влияние на обменные процессы мозга: повышение концентрации АТФ в головные ткани, усиливает биосинтез рибонуклеиновой кислоты (РНК) и фосфолипидов	Во время приема или натощак заливая жидкостью. Последнюю дозу принимать не позднее 17.00 Сут. Доза 30-160 мг/кг, кратность приема 2 раза в сутки	От 2-3 недель до 2-6 в месяц	Пррводик к значительным изменения больного, не возбуждает побуждающего эффекта	Дипрессия, эпилепсия, головокружение, головная боль, атаксии, галлюцинации
аспирин 200мг	Ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит, перекардит, ревматическая хорея, лихорадочный синдром	НПВП, оказывает противосполительное, анальгезирующие и жаропонижающее действие, связанное с неизбирательным торможением активности ЦОГ1 и ЦОГ2,регулирующих синтез Pg	Таблетки растворять: внутрь по 400-800 мг 2-3 раза в сутки	Лечение 6 недель, отменно проводят в течение 1-2 недель	Снижает появления: судорогов, кровоизлияния и помогает нормальному кровообращению	Гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение

СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ

Наблюдал(а) за пациентом (Ф. И.О., возраст) 36 лет

страдающим (врачебный диагноз): ишемический инсульт соблюдать диету: 8 – ожирение,10 – заболевания сердечно – сосудистой системы с

недостаточностью кровообращения

За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы: Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение, повышение АД

Приоритетные: повышение артериального давления (спать, дышать)

Сопутсвующие: щитовидная железа, ожирение

Потенциальные: повторение инсульта ближайшие 2-3 года

Из них решены следующие: давление, спать, дышать

Остались нерешенными: питание, ожирение (повторение исследования (изменение по ожирению))

Выполнены следующие манипуляции по уходу: личная гигиена, сон, питание

За время наблюдения и ухода состояние пациента: при моем сестринском уходе и назначения врача пациент чувствует себя лучше и не жалуется на свои проблемы

Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить: улучшение – нет головокружения, головной боли, пульсирующая и давящая головная боль в области затылка, повышения артериального давления

Рекомендации пациенту и его родственникам по профилактике обострения заболевания: обучение родственников, по уходу за больным

1) Обеспечить немедленный вызов врача.

2) Обеспечить физический и психический покой.

3) Обеспечить доступ свежего воздуха

4) Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам.

5) Выполнить назначения врача.

6) Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).

Источник

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание – повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез.

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Общие сведения

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родилась в 1933 году в Москве

Трудовой анамнез – в настоящее время пенсионерка

Питание – регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной средней тяжести

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложениенормостеническое

Общий осмотр

Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы

Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация – верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии

Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы

Аускультация – ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют

Исследование сосудов – пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет

Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет

Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Аускультация – шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы

Селезенка

Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических явлений нет

Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Неврологический статус

Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке

Менингеальный синдром

Общемозговых симптомов нет

Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) – не определяются

Высшие корковые функции

Речь – речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно

Память – память на числа, имена, названия предметов несколько снижена

Внимание – устойчиво

Мышление – замедлено

Черепные нервы

I пара – обонятельный нерв

Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет

II пара – зрительный нерв

Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы

Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена

V пара – тройничный нерв

Чувствительная функция

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет

Двигательная функция

Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет

Рефлексы тройничного нерва

Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы – сохранены

VII пара – лицевой нерв

Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается

VIII пара – преддверно-улитковый нерв

Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение

IX, X пары – языкоглоточный, блуждающий нервы

Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены

XI пара – добавочный нерв

При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений

XII пара – подъязычный нерв

Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме. Атрофии языка нет

Двигательная сфера

При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки – 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги – 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены. Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу

Проба Баре

Верхний прием Баре – пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня

Нижний прием баре – пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении

Походка не проверялась из-за гемипареза

Координаторная сфера

В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе. При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюдается промахивание вправо. Пяточно-коленную пробу не выполняет. При пробе на диадохокинез наблюдается отставание правой кисти при движении. Пробу Бабинского не выполняет

Сухожильные рефлексы

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс – повышены с правой стороны. Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма) – отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева) – отрицательные

Чувствительная сфера

Поверхностная чувствительность

Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях снижена с правой стороны. Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный

Глубокая чувствительность

Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены

Сложные виды чувствительности

Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены

Вегетативная нервная система

Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует. Определяется красный дермографизм. Рефлекторный дермографизм – при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении ортоклиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет

Топический диагноз и его обоснование

У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа, что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии

Клинический диагноз

Синдромальный диагноз – умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипэстезия, моторная афазия

Основное заболевание – повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

Дифференциальный диагноз

Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт
Начало постепенное	Начало внезапное
Возникает ночью или под утро	Возникает днем
Сознание сохранено	Сознание утрачено
Гемипарез	Гемиплегия
Кожные покровы бледные	Кожные покровы гиперемированы
Пульс слабый, частый	Пульс напряженный, замедленный
АД в норме	АД значительно повышено
Зрачки без изменений	Зрачки сужены
Менингиальные симптомы отрицательные	Менингиальные симптомы положительные
В крови лейкоцитоз	Кровь без изменений

Лечение

1) Реополиглюкин 200,0 в/в капельно – для улучшения мозгового кровообращения

2) Магния сульфат 25% 5,0 в/в-с противоотечной целью

3) Аминалон 0,25 1 табл 3 раза в день

4) Витамины В1 и В6 2,0 в/м через день

5) Пирацетам 20% 10,0 в/в-ноотропное

6) Эмоксипин 5,0 в/в-с антиоксидантной целью

7) Циннаризин 25 мг 1 табл 3 раза в день

8) Индопамид 15 мг 1 табл 1 раз в день – мочегонное

9) Энап 5 мг 1 табл 2 раза в день – с гипотензивной целью

Прогноз

Для жизни – благоприятный

Для здоровья – относительно благоприятный

Для трудоспособности – неблагоприятный

Для восстановления утраченных функций – относительно благоприятный.

Источник