Сестринская карта при инсульте
План сестринского процесса при инсульте в условиях стационара
Цель сестринского процесса при инсульте: создание для больного условий, необходимых для выздоровления, предупреждения осложнений, облегчение страданий, а также оказание помощи в осуществлении потребностей, которые в момент болезни он сам осуществить не может.
- · Провести субъективное и объективное обследования больного.
- · Выявить нарушенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы пациента.
Медицинская сестра осуществляет:
ь Первичную оценку состояния больного и факторов риска развития осложнений;
ь Обучение пациента и родственников к уходу и самоуходу;
ь отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);
ь проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах;
ь читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;
ь при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту;
ь вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу
ь ведет медицинскую документацию;
Синдром сестринского диагноза:
ь Синдром нарушения движения(паралич, парез, нарушение координации).
ь Синдром нарушения чувствительности(онемение лица, руки,ноги).
ь Синдром нарушения речи(затруднение произношения слов, нарушение собственной речи и понимания окружающих).
ь Астения(повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, нарушение сна).
План сестринских вмешательств:
- Ш Контролировать АД, пульс
- Ш Проводить контроль ЭКГ.
- Ш Проверять дневник наблюдения пациента за своим состоянием.
- Ш Помочь пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов
- Ш Составить памятку пациенту, записывать препараты, которые больной принимает без назначения врача;
- Ш следить за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывать направление на анализы или самостоятельно проводить забор анализов,
- Ш проводить оценку способности к самообслуживанию в динамике
- Ш Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов
- Ш Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги
- Ш Провести беседу с пациентом/семьей.
Наблюдение из практики:
Больной 75 лет находиться в стационаре в неврологическом отделении с диагнозом: Инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез. Больной в сознании, отмечается слабость в левых конечностях.Самостоятельно малоактивен, нуждается в посторонней помощи и уходе.
Пациенту проведены следующие обследования
Лабораторные:
- · Общий анализ крови
- · Коагулограмма
- · Анализ крови на RW
Инструментальные:
- · ЭКГ
- · МРТ головного мозга
- · Рентгенография грудной клетки
- · Узи сосудов шеи
- · ЭХОКГ
Консультации специалистов:
- · Терапевт
- · Окулист
Больной находиться на постельном режиме. Медсестра помогает в удовлетворении физиологических потребностей (при необходимости проводит катетеризацию мочевого пузыря) и проведение гигиенических мероприятий. Осуществляет профилактику пролежней, развития пневмонии, транспортировку больного на обследования.
Назначена щадящая диета с исключением животного жира, углеводов и поваренной соли. Медсестра помогает больному в приеме пищи.
При необходимости осуществляет зондовое питание
Медикаментозная терапия:
Проводится инфузионная терапия внутривенно капельно (кавинтон 4,0 NaCl 200.0)
Внутримышечно инъекции ( этамзилат 2,0 ;пирацетам 5,0; комбилипен)
Таблетированные препараты (энап 10мг х2раза ; тромбо АСС 50 мг)
Роль медсестры при этом заключается в проведении постановки капельной системы и внутримышечных инъекции. Помощь при приеме таблеток. Следит за состоянием больного после приема лекарственных препаратов, своевременно сообщает врачу о нежелательных реакциях больного на препарат.
Алгоритмы манипуляций выполняемых медсестрой
Алгоритм действий при постановке системы для внутривенных капельных вливаний
- 1. Надеть перчатки
- 2. Обработать область локтевого сгиба размером 10*10 см стерильным шариком со спиртом
- 3. Обработать вторым шариком со спиртом область пунктируемой вены
- 4. Снять сухим шариком избыток спирта
- 5. Наложить жгут и попросить пациента поработать кулаком
- 6. Пропунктировать стерильной иглой от системы в вену, при появлении крови, подложить под иглу стерильную салфетку
- 7. Снять жгут и попросить пациента разжать кулак
- 8. Подсоединить систему к канюле иглы и открыть зажим на системе
- 9. Зафиксировать лейкопластырем муфту иглы к коже
- 10. Отрегулировать скорость поступления капель (по назначению врача)
- 11. Прикрыть стерильной салфеткой место венопункции
- 12. Наложить зажим на систему или закрыть кран на системе по окончании инфузионной терапии
- 13. Приложить стерильный шарик к месту пункции и извлечь иглу из вены
- 14. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе на 3-5 мин
- 15. Использованные шприц, иглу, шарики, перчатки выбросить в коробку безопасной утилизации (КБУ)
Техника выполнения внутримышечной инъекции:
Оснащение:
- 1. мыло, индивидуальное полотенце
- 2. перчатки
- 3. ампула с лекарственным препаратом
- 4. пилочка для вскрытия ампулы
- 5. стерильный лоток
- 6. лоток для отработанного материала
- 7. одноразовый шприц объемом 5 — 10 мл
- 8. ватные шарики в 70 % спирте
- 9. кожный антисептик (Лизанин, АХД-200 Специаль)
- 10. накрытый стерильный салфеткой стерильный латок со стерильным пинцетом
- 11. маска
- 12. аптечка « Анти – ВИЧ»
- 13. емкости с дез. растворами (3 % р-ром хлорамина, 5 % р-ром хлорамина)
- 14. ветошь
Подготовка к манипуляции:
- 1. Объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите согласие пациента на выполнение манипуляции.
- 2. Обработайте руки на гигиеническом уровне.
- 3. Помогите пациенту занять нужное положение.
Техника внутримышечной инъекции:
- 1. Проверьте срок годности и герметичность упаковки шприца. Вскройте упаковку, соберите шприц и положите его в стерильный латок.
- 2. Проверьте срок годности, название, физические свойства и дозировку лекарственного препарата. Сверьте с листом назначения.
- 3. Возьмите стерильным пинцетом 2 ватных шарика со спиртом, обработайте и вскройте ампулу.
- 4. Наберите в шприц нужное количество препарата, выпустите воздух и положите шприц в стерильный латок.
- 5. Наденьте перчатки и обработайте шариком в 70% спирте, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
- 6. Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика.
- 7. Обработайте центробежно (или по направлению снизу – вверх) первым шариком в спирте большую зону кожных покровов, вторым шариком обработайте непосредственно место пункции, дождитесь пока кожа высохнет от спирта.
- 8. Шарики сбросьте в лоток для отработанного материала.
- 9. Ввести иглу в мышцу под углом 90 градусов, оставив 2-3 мм иглы над кожей.
- 10. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное вещество.
- 11. К месту инъекции прижать стерильный шарик и быстро вывести иглу.
- 12. Уточните у пациента самочувствие.
- 13. Заберите у пациента 3 шарик и проводите пациента.
Больные с двигательными нарушениями
При обслуживании больных стоит помнить о грамотном и четком выполнении проводимых манипуляций.
В зависимости от выраженности пареза, пациенту понадобиться частичная поддержка или полное осуществление движения за него.
Медсестра должна предотвратить возможную травматизацию больного:
- · Обеспечить беспрепятственное передвижение.
- · Обучить больного правельному пользованию вспомогательных средств для передвижения
- · Тренировать навыки поддержания равновесия и ходьбы
- · Для предотвращения падений пациента с кровати, она должна быть оборудована боковыми спинками.
Важно помнить
- · Нельзя держать больного за шею – это может привести к травме
- · Нельзя тянуть за больную руку – это может привести к вывиху плечевого сустава
- · Нельзя поднимать больного за подмышки – это травмирует плечо больной руки и вызывает боль
Наблюдение из практики:
В неврологическое отделение поступил больной в возрасте 60 лет. С диагнозом -инсульт.
Анамнез жизни:
В течение 10 лет страдает сах. диабетом
Объективно:
При осмотре больной в сознании. Жалобы на головокружение, тошноту. С трудом пытается проговаривать слова, обращенную речь понимает. Нарушено движение в правой руке и в правой ноге. Больной с трудом вспоминает текущие события. Отмечается нарушение зрения на оба глаза. Ад 180/140, пульс 80,t37,1С.
Проблемы пациента:
- · головокружение
- · Тошнота, рвота
- · Нарушено движение рук и ног
- · Трудно воспринимает текущие события
- · Нарушение зрения
Приоритетная проблема: головокружение, тошнота, рвота, нарушено движение рук и ног
Цель: Облегчить состояние пациента, обеспечить правильное отхождение рвотных масс, восстановить движение конечностей, восприятие событий и зрительную функцию
План сестринского ухода:
План сестринских действий | Мотивация |
Обеспечить надлежащее положение пациента в постели | Профилактика травматизма |
Обеспечить правильное отхождение рвотных масс | Обеспечение проходимости воздушных путей. |
Вернуть прежнюю двигательно-моторную функцию | С целью осуществления самоухода, проводит практические занятия по лечебной физкультуре |
Провести беседу на тему инсульта | С целью понимания и восприятия болезни. обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах. читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию |
Восстановить зрительную функцию | С целью вернуть уровень зрения |
Источник
Образец оформления карты вызова больного с ОНМК
Жалобы.Указываются жалобыпациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
– парезы, плегия;
– нарушениячувствительности;
– нарушения зрения;
– нарушения речи;
– когнитивныенарушения;
– тошнота, рвота;
– головокружение.
Анамнез:
– с какого (в течениекакого) времени ухудшение;
– последовательностьпоявления и динамика симптомов/жалоб;
– источникполученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторнойкарты или выписки из стационара);
– наличие/отсутствиеперенесенных ОНМК;
– неврологическийдефицит после предыдущих ОНМК;
– наличие илиотсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
– наблюдается ли вполиклинике;
– постояннаямедикаментозная терапия;
– прием лекарственныхпрепаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое времядо СМП);
Аллергологическийанамнез.
При повышениитемпературы – эпидемиологический анамнез.
Объективно
В объективных данныхуказать:
– тяжесть состояния;
– уровень сознания;
– положение больного и tоC;
– поведение:спокойное, беспокойное, возбужден;
– контакт: наличиеили отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет илинет инструкции врача.
– нарушение когнитивныхфункций (памяти, восприятия и др.).
– чувствительность:указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильнаяили иная);
– речь (внятная,дизартрия, афазия);
– зрачки OD OS (обратить внимание на анизокорию);
реакция (прямаяи содружественная реакция зрачков на свет в норме);
– нистагм: отсутствиев норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;
– асимметриялица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторонупоражения;
– менингеальныесимптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);
– очаговые симптомы:парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).
– сухожильные рефлексы D,S(асимметрия);
– координаторные пробы:пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или спромахиванием)
– мочеполовая система,стул: контролирует или нет
Status localis: описывается при наличии травм.
Примечание.
При наличии у пациентасенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:
– определенные видычувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,дискриминационная);
– координаторные пробы.
Провеститерапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (припроведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект оттерапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики иЧДД.
В случае медицинскойэвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики иЧДД в процессе и после неё.
Прирасширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример №1:
«Инсульт,не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»
Жалобы наслабость и чувство онеменияв правой руке и ноге, затруднения при разговоре.
Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встатьсо стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.Жена вызвала СМП.
В анамнезе:гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг вдень). Аллергии на лекарственные препараты нет.
Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделахпостели.
Кожные покровы: влажные, обычной окраски. Сыпь отсутствует.
Пролежни: нет. Отеки: нет. t°C 36,60. ЧДД 18 в мин., одышки нет.
Патологическоедыхание – нет.
Пульс 86 в мин.,ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.
АД 180/90 привычное 140/90 максимальное 190/100 мм рт.ст.
Тоны сердца звучные. Акцент II тона на аорте.
Язык влажный,не обложен, следов прикуса нет.
Живот форма правильная, мягкий, доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.
Рвота (частота) отсутствует. Стул оформленный, один раз в сутки.
Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт:ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болеваяснижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)легкая моторная афазия.
Зрачки OD= OS,обычные. Фотореакцияпрямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметриялица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидностьзатылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы:правостороннийгемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен поспастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинскогоположительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.
Координаторные пробы: пальценосоваяпроба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба – спромахиванием правой ногой.
Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.
Инструментальныеисследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.
Провеститерапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапииучесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект оттерапиивключая динамику жалоб и состояния, параметрыгемодинамики и ЧДД.
В случае медицинскойэвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики иЧДД в процессе и после неё.
Прирасширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
“,”author”:””,”date_published”:null,”lead_image_url”:null,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”https://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_90.html”,”domain”:”neotloga-ru.blogspot.com”,”excerpt”:”ÐалобÑ. УказÑваÑÑÑÑ Ð¶Ð°Ð»Ð¾Ð±Ñ Ð¿Ð°ÑиенÑа на Ð¼Ð¾Ð¼ÐµÐ½Ñ Ð¾ÑмоÑÑа . ÐÑновнÑе жалобÑ: – паÑезÑ, плегиÑ; – наÑÑÑÐµÐ½Ð¸Ñ ÑÑвÑÑвиÑелÑноÑÑи; – на…”,”word_count”:706,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}
Источник: https://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_90.html
Сестринская карта наблюдения за пациентом №1
⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 5Следующая ⇒
Медицинская организация Центральная Районная Больница
Отделение кардиологическое Палата 6
Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич
Пол м Возраст (полных лет) 67
Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14
Место работы инвалид 3 группы
Кем направлен больной самообращение
Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,
Вид транспортировки: может идти
Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34
Аллергия Нет
Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал
Врачебный диагноз Стенокардия
Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха не работает
2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях
3. Характер питания дробное полноценное
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
5. Производственные вредности отсутствуют
6. Хронические заболевания отсутствуют
Физиологические данные
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов бледность
Высыпания Нет
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ избыточная масса тела
Отеки Нет локализации
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 18 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Характер мокроты при ее наличии:
Дополнение:
Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный
Артериальное давление на периферических артериях: 170/100
левая рука 170/100 правая рука 173/100
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: снижен
Глотание: нормальное
Метеоризм (вздутие живота): Нет
Соблюдение назначенной диеты Нет
Дополнение:
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Мочеиспускание: свободное
Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота: 2
Стул оформлен
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: частичная
Применяются приспособления при ходьбе: Да
Какие именно приспособления используются: трость
Нуждается ли в помощи медицинского работника Да
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 7
Длительность дневного сна 2
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования 36,5
Дополнение:
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет
Дополнение:
Имеются ли нарушения слуха: Нет
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке
11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней
Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений
| Дата планирования | План действий | Мотивация действий | Периодичность, кратность реализации | Дата прекращения реализации | Оценка |
| Беседа | Ведение ЗОЖ | Краткосрочная цель: цель достигнута Долгосрочная цель: цель достигнута | |||
| Измерения t тела | Контроль за состоянием | ||||
| Измерение АД | Контроль за состоянием | ||||
| Выполнения врачебных назначений | Выздоровление пациента | ||||
| Подготовка к УЗИ сердца | Правильный результат анализа, без ошибок со стороны пациента во время ее проведения |
Лист дополнительных исследований1
| Дополнительное исследование, назначенное врачом | Диагностическая значимость2 | Подготовка пациента |
| УЗИ сердца | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза | Подготовки не требует |
| Кровь на RW | Выявления пациента с ВИЧ инфекцией | натощак (последний прием пищи должен быть за 6-12 часов до анализа)- |
Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара
Комплекс упражнений при стенокардии
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2—3 раза. Выдох удлиненный.
Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.
Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 2—3 раза. Темп медленный.
Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2—3 раза класть ногу на колено другой ноги — выдох, возвращение в исходное положение — вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2—3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки — вдох, возвращение в исходное положение — выдох. Темп медленный.
После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2—3 глубоких вдоха и выдоха.
Дальнейшие упражнения — в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание — выдох, .возвращение в исходное положение — вдох. Повторить 3— 4 раза. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны — вдох. Руки опустить — выдох, 2—3 раза, темп медленный.
Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2—3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2—3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2—3 раза.
Последующие упражнения производятся сидя на стуле.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны — вдох. Возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны – вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2—3 раза.
3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2
Медицинская организация Центральная Районная Больница
Отделение кардиологическое Палата 11
Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович
Пол ж Возраст (полных лет) 68
Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а
Место работы, инвалид 3группы
Кем направлен больной самообращение
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;
Вид транспортировки: на каталке,
Рост 170 Вес 80 ИМТ 27
Аллергия: Нет
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,
Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь
Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха не работает
2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях
3. Характер питания дробный, не полноценный
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
5. Производственные вредности отсутствуют
6. Хронические заболевания отсутствуют
Физиологические данные
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов физиологический
Высыпания Нет
Характер высыпаний.
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ избыточная масса тела
Отеки Нет
Дополнение
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 16 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Характер мокроты при ее наличии:
Дополнение:
Характеристики пульса наполнен
Артериальное давление на периферических артериях:
левая рука 160/70 правая рука 160/70
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: не изменен,
Глотание: нормальное,
Метеоризм (вздутие живота): Нет
Соблюдение назначенной диеты: Нет
Дополнение:
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Мочеиспускание: свободное,
Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота:
Стул оформлен,
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: отсутствует,
Применяются приспособления при ходьбе: Нет
Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)
Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 8
Длительность дневного сна 1
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования
Дополнение:
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет
Дополнение:
Имеются ли нарушения слуха: Нет
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль
11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.
Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке
| Дата планирования | План действий | Мотивация действий | Периодичность, кратность реализации | Дата прекращения реализации | Оценка |
| Беседа | Введения ЗОЖ | Краткосрочная цель: Цель достигнута Долгосрочная цель: цель достигнута | |||
| Измерения t тела | Контроль за состоянием | ||||
| Измерение АД | Контроль за состоянием | ||||
| Выполнения врачебных назначений | Выздоровление пациента | ||||
| Подготовка к УЗИ сердца | Правильный результат анализа, без ошибок со стороны пациента во время ее проведения |
Лист дополнительных исследований1
| Дополнительное исследование, назначенное врачом | Диагностическая значимость2 | Подготовка пациента |
| УЗИ сердца | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза | Подготовки не требует |
| Кровь на RW | Выявления пациента с ВИЧ инфекцией | натощак (последний прием пищи должен быть за 6-12 часов до анализа)- |
Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара
⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒
Рекомендуемые страницы:
Источник: https://lektsia.com/6x1d06.html
Источник