Сердечно сосудистая недостаточность статистика

Увеличение средней продолжительности жизни, эффективное лечение пациентов с инфарктом миокарда, рост числа людей с ожирением, артериальной гипертонией и сахарным диабетом – все это основные причины резкого роста распространенности хронической сердечной недостаточности. На юбилейном конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) с международным участием, который завершил свою работу в Москве, обсуждались новые методы лечения и организационные подходы к ведению больных, страдающих этим заболеванием.

Регистра больных с сердечной недостаточностью в России не ведется, более того, нет и точных статистических данных. Между тем, по оценкам специалистов, число таких больных может составлять пять миллионов.

“Сердечная недостаточность, если говорить совсем просто, это состояние, при котором сердце плохо работает как насос, не справляется с функцией кровоснабжения всех органов и тканей, – пояснил президент Общества специалистов по сердечной недостаточности, академик РАН, профессор Юрий Беленков. – Заболевание протекает длительно, поражается не только сердечно-сосудистая система, но и другие органы и системы организма, что в итоге подводит человека к финалу. Почему таких больных становится больше? Причин несколько. Раньше от инфаркта умирали 55 процентов больных. Теперь ситуация изменилась кардинально. Лучшие клиники имеют показатель смертности на уровне 4-6 процентов, то есть большинство пациентов с инфарктом спасают. Но при этом высок риск, что в дальнейшем у них разовьется сердечная недостаточность. Второй фактор риска – некомпенсированная артериальная гипертония. У нас 60 процентов населения знает, что у них повышенное давление, из них в той или иной степени лечится процентов 40. Но целевых уровней артериального давления достигает не более 17 процентов. То есть остальные или не лечатся вовсе, или лечатся неадекватно. Третий фактор – это увеличение средней продолжительности жизни, поскольку сердечная недостаточность – это заболевание, ассоциированное с возрастом”.

Еще одна специфическая проблема, которая особо остро проявилась в последние годы, касается больных онкологическими заболеваниями. С одной стороны, ранняя диагностика, успехи в лечении рака привели к тому, что продолжительность жизни таких больных растет. Но с другой, химиопрепараты, используемые при лечении, зачастую имеют кардиотоксические свойства – поэтому среди пациентов, перенесших онкологическое заболевание, велика доля тех, у кого развивается сердечная недостаточность.

“Профилактика и лечение сердечной недостаточности – крайне востребованные темы и в России, и в других странах, – сказал Юрий Беленков. – Первая задача, которую ставит ОССН – это подготовка врачей. Мы проводим до 80 школ ежегодно, в каждой принимает участие 100-150 врачей. Это не только и не столько кардиологи. Есть регионы, в которых кардиологов не хватает, и кардиологические больные наблюдаются у терапевтов. Поэтому мы также работаем с терапевтами”.

Еще одно важное направление работы – создание клиник по лечению сердечной недостаточности, где пациент получает специализированную помощь. Такие отделения и центры работают сегодня в Нижнем Новгороде, Пскове, Казани, Уфе, медицинском центре имени Алмазова в Санкт-Петербурге, в нескольких клиниках Москвы. Консультативный центр для таких больных открылся в этом году и в Первом МГМУ имени Сеченова.

“Мы ставим целью создать на базе таких специализированных клиник полноценную систему реабилитации больных с сердечной недостаточностью, – рассказал член-корреспондент РАН, профессор, член правления ОССН Григорий Арутюнов. – это не только постоянное наблюдение больных, которые проходили лечение в таком отделении, ежегодная, при необходимости, их госпитализация. Важно, что пациенты наблюдаются в консультативном кабинете. Мы стремимся создать систему управления заболеванием. В этом ключевую роль играет еще и образование пациента. Контроль веса, количество потребляемой соли и выпиваемой жидкости, мониторинг пульса и давления – все это, помимо медикаментов, – важная составляющая лечения, и мы настраиваем врачей постоянно объяснять все это пациентам”.

По мнению экспертов, для того, чтобы все нуждающиеся получили адекватную помощь, необходимо расширять сеть таких клиник.

Источник

(Краткие вопросы и ответы к ним, а также тезисы выступления)

Ф.Т. Агеев

Что такое эпидемия?
Когда в каком-нибудь городе, регионе или даже по всей стране появляется очень много (миллионы и миллионы) заболевших одним недугом людей и с каждым днем (месяцем, годом) заболевших этой болезнью и умирающих от неё становится все больше и больше, это эпидемия. Мы привыкли, что страшные эпидемии – это инфекционные эпидемии прошлого: чума, оспа или холера – остались в далеком Средневековье. В наши дни страшных эпидемий нет и быть не может. Мы думаем, что в эпоху генной инженерии и покорения космоса нашему здоровью и нашей жизни никакие эпидемии не угрожают.

Отсутствие угрозы здоровью населения – это заблуждение!
К сожалению, сегодня наша страна переживает настоящую эпидемию – эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний, по своим последствиям – беспощадную и страшную. Следствие этой эпидемии для России – одна из самых коротких продолжительностей жизни в Европе (в среднем около 58 лет для мужчин и около 67 лет для женщин) и самые высокие показатели убыли населения.
Рак, туберкулез, алкоголизм, войны в совокупности (вместе с болезнями легких и желудка) не составляют и половины всех причин смерти россиян. Так кто же главный убийца? Свыше миллиона смертей в год (более половины всех случаев) приходится на болезни сердца и сосудов: мозговой инсульт, инфаркт миокарда, внезапную смерть и сердечную недостаточность. Но и среди сердечно-сосудистых заболеваний есть свои «лидеры»: однолетняя смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 26-29 % и, по приблизительным подсчетам, за один год от сердечной декомпенсации в России умирает от 880 до 986 тыс. человек. Иначе говоря, каждый год с географической карты Российской Федерации от сердечной недостаточности исчезает целый город областного масштаба – прямая угроза безопасности государства!

Что такое сердечная недостаточность?
Сердечная недостаточность в этом списке занимает особое место еще и потому, что она – закономерный финал всех болезней сердца. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертония, аритмия, пороки сердца, кардиомиопатия и прочее – все эти болезни рано или поздно приводят к состоянию, когда сердце уже не может нормально перекачивать кровь в объеме, обеспечивающем адекватное функционирование органов и систем всего организма, сначала при нагрузке, а затем и в покое. Это состояние и называется сердечной недостаточностью, от которой, в конце концов, больной и погибает.
Существует заблуждение, что сердечная недостаточность – это когда у больного появляются отеки на ногах, асцит или хрипы в легких. На самом деле, асцит и хрипы в легких – это уже последняя стадия болезни, ее финал. Появляется сердечная недостаточность гораздо раньше. По данным российских эпидемиологических исследований, самые первые признаки заболевания – это «неприметные» симптомы: одышка, утомляемость, сердцебиение. Они очень неспецифичны: кто из нас не устает или не испытывает сердцебиения в определенных ситуациях? Но если одышка вдруг возникает у пациента с установленным заболеванием сердца (например, с артериальной гипертонией или стенокардией) – она уже может быть первым признаком сердечной недостаточности, предвестником надвигающейся катастрофы. Требуется профессиональное, срочное и очень настойчивое медицинское вмешательство. Процесс еще можно приостановить.

Правильно ли мы поступаем?
(история типичного случая)
К сожалению, чаще неправильно. Обследуем поверхностно, начальным изменениям не придаем значения. Одышка, слегка повышенное давление, гипертрофия на ЭКГ? Ну, это не страшно, у Вас же гипертония. Бросьте курить, больше двигайтесь, попейте вот это лекарство – и все пройдет.
Не прошло, и не может пройти, потому что «нормальный» пациент уже через две недели все забудет!
Через год(ы) опять одышка (она и не проходила), утомляемость, сильное сердцебиение, особенно когда вверх по лестнице, появилась пастозность голеней к вечеру. Опять визит к врачу: сделали ЭХОКГ, там – полости сердца не расширены и, самое главное, фракция выброса – нормальная. Значит, еще ничего страшного не случилось, сердечной недостаточности нет. Вы напомнили пациенту про диету, про образ жизни, что-то добавили, что-то поменяли и отпустили еще… на месяц-другой.
Прошел год… и вдруг – инфаркт миокарда! И началось: скорая помощь, капельницы, горсть лекарств. Если больной выжил – страх заставляет и бросить курить, и регулярно ходить на прием к врачу, и уже постоянно, без напоминаний, ежедневно принимать 5-6 препаратов. Но, к сожалению, слишком поздно. Процесс необратим, сократимость миокарда падает. Теперь уже и одышка, и отеки, и застойные хрипы в легких при декомпенсации не оставляют сомнения в диагнозе сердечной недостаточности. Несмотря на мощную терапию, с этого момента средний срок дожития редко превышает 5-6 лет.
Вот если бы вернуться туда, на 10-15 лет назад, и тогда бросить курить, больше двигаться и регулярно принимать лекарства… К сожалению, потерянное время не вернуть. Годы и даже десятилетия, когда можно предупредить, предотвратить, мы пассивно взираем на развитие болезни, а когда осознаем и активно пытаемся что-то сделать – остаются месяцы и недели.

Как много больных с сердечной
недостаточностью в России?
(по данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН, 2002)
При обследовании репрезентативной выборки в европейской части Российской Федерации было выявлено, что 6,2 % всего населения имеют одышку на фоне какого-нибудь сердечно-сосудистого заболевания. То есть в пересчете на все население страны это составляет 9 млн 114 тыс. человек, диагноз которых соответствует начальным стадиям сердечной недостаточности. Клинически выраженная сердечная недостаточность (II функциональный класс по NYHA) выявляется еще у 3,2 % россиян – это около 4 млн 704 тыс. человек. Наконец, тяжелые стадии этого заболевания (III-IV функциональный класс по NYHA) были определены у 2,3 % населения, или у 3 млн 381 тыс. человек.
Итого в среднем по России признаки сердечной недостаточности разной степени выраженности отмечаются у 11,7 %, или в пересчете на все население – у 17 млн 199 тыс. жителей. Для сравнения: во всей Европе (кроме России) встречаемость хронической сердечной недостаточности колеблется от 0,4 до 2,0 %, что составляет от 2,6 до 18 млн человек. Иными словами, в России со 147-миллионным населением имеется столько же (или больше) больных с сердечной недостаточностью, сколько во всей западной Европе с её 900-миллионным населением!
Существующие особенности российского больного с сердечной недостаточностью по сравнению с европейским отражены в таблице.
Наш пациент с сердечной недостаточностью на несколько лет моложе, чем европейский: средний возраст чуть меньше 70 лет. По-настоящему старых больных, чей возраст 75 лет и старше, в России очень мало, поскольку в нашей стране вообще мало людей, кто доживает до такого возраста. В Европе – наоборот: очень старые больные составляют большинство. В России, по данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, на первом месте среди этиологических факторов сердечной недостаточности стоит артериальная гипертония, которая присутствует у 80 % всех больных с сердечной недостаточностью. Причем артериальная гипертония, леченная неадекватно и неэффективно, о чем свидетельствуют средние цифры АД в данной популяции – 153/92 мм рт. ст. Следствием этого является широкое распространение гипертрофии левого желудочка – 69,8 % и связанных с ней особенностей патогенеза заболевания. Другая отличительная черта российских больных с сердечной недостаточностью – преобладание пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Если в европейской популяции больных с сердечной недостаточностью нормальную фракцию выброса более 40 % имеют 30-50 % всех обследованных на ЭХОКГ пациентов, то среди россиян таких насчитывается уже 87,7 %. Средний уровень фракции выброса левого желудочка среди всех российских больных с ХСН очень велик и составляет 55,5 %.

Вниманию врачей поликлиник и амбулаторий!
Запомните! Сердечная недостаточность, особенно на ранних стадиях, может протекать и очень часто протекает на фоне повышенного АД и нормальной фракции выброса левого желудочка (более 40-45 %). Снижение того показателя, как правило, происходит на клинически выраженных стадиях заболевания, которые чаще в нашей стране лечатся стационарно. Если есть одышка, утомляемость, сердцебиение на фоне какого-нибудь сердечно-сосудистого заболевания (чаще на фоне гипертонии) – нужно исключать сердечную недостаточность.

Участковые терапевты и кардиологи!
Помните, из прикрепленного к вам населения (1500 человек) более 175 уже имеют сердечную недостаточность и нуждаются в вашей помощи, не менее 80 из них необходимо периодическое стационарное лечение. Не получив его, они обречены на скорую смерть.

Врачи стационаров!
(с отделением кардиологии)
Помните, что декомпенсация сердечной недостаточности является причиной госпитализации к вам в отделение почти каждого второго больного (49 %), а само заболевание фигурирует в диагнозе у 92 % госпитализированных больных. Каждый второй больной с установленным диагнозом сердечной недостаточности госпитализируется в стационар минимум по два раза в год, а 18 % больных – по три раза (по данным Л.Б. Лазебника, 2005). Средняя длительность пребывания пациента на больничной койке составляет 28,4 дня (исследование ШАНС, 2005). Дольше в больнице не лежит ни один кардиологический больной, даже с инфарктом миокарда.

Руководители медицинских учреждений
и социальной сферы! Администраторы
всех уровней власти!
Знайте, что СН – самое дорогостоящее заболевание. По экспертной оценке (В.Ю. Мареев, 2002), траты на стационарное лечение больных с сердечной недостаточностью в Российской Федерации в 2002 г. составили от 34,8 до 184,7 млрд рублей, что соответствовало сумме от 1,1 до 5,8 млрд долларов США. Какой бюджет может это вынести?
Лечение больных с сердечной недостаточностью обходится государству дороже лечения инфаркта миокарда, инсульта и даже онкологических заболеваний, не говоря уже о заболеваниях других органов и систем.

Что делать?
Необходима эффективная профилактика и лечение артериальной гипертензии и ранних стадий сердечной недостаточности уже на амбулаторном этапе.
На самом деле, мы, в России, знаем, как правильно лечить сердечную недостаточность. Более того, мы делаем это лучше других! Как видно из рисунка, наши врачи даже в поликлинических условиях на 10-20 % чаще и смелее своих европейских коллег назначают ингибиторы АПФ и бета-блокаторы – главные и самые эффективные на сегодняшний день средства профилактики и лечения этого недуга. В Российской Федерации зарегистрировано достаточное количество препаратов этих классов, в т.ч. доступные по цене и проверенные по эффективности и безопасности на российских больных (а не европейских или афроамериканских) генерические эналаприлы (например, ЭНАП) и бета-блокаторы (например, Кориол), препараты других групп и классов.

Так в чем проблема?
Парадокс ситуации заключается в том, что мало назначить правильную терапию, нужно добиться, чтобы больной выполнял ваше назначение и регулярно принимал назначенные препараты. К сожалению, в реальной жизни, особенно на ранних этапах заболевания, ваши больные плохо следуют вашим рекомендациям.
Как видно из диаграммы, после визита к врачу лишь половина всех пациентов продолжают лечение ингибиторами АПФ, трое из четырех больных перестают принимать бета-блокаторы и диуретики и т. д. Фактически ваш больной игнорирует ваши рекомендации.

Заключение
Учет и контроль – основа эффективного управления любым процессом.
Чтобы устранить это явление, нужно знать его причины – а их очень много! Это и экономические факторы, и социальная политика, и даже особый «русский» менталитет: «пока гром не грянет…» Тем не менее, здесь масса чисто медицинских аспектов, и очень многое зависит от врача. Часто мы формально относимся к делу: главное – назначить препарат. Пациент не пришел на повторный прием – пишем в амбулаторной карте: «больной не явился». И все в порядке, ни одна комиссия не придерется. А в итоге – проблема наша с вами, проблема всего общества. Пора менять эти стереотипы. В задачу врача и медицинских органов должен входить контроль выполнения врачебных рекомендаций.
Как это сделать? Это может быть и возрождение диспансеризации (при соответствующем материальном обеспечении), и новые формы, например школы для больных с сердечной недостаточностью и их родственников, и система телефонного контроля после выписки больного из стационара.
Только всем миром, только объединив усилия всех: врачей, фармацевтов, фармкомпаний, организаторов здравоохранения, администраторов всех уровней власти, средств массовой информации и даже церкви, можно победить эпидемию сердечной недостаточности. Но «зачинщиками» этого движения и главной движущей силой можем быть только мы с вами. Дело за нами.

Источник

Если задать поисковый запрос по ключевым словам «сердечная недостаточность» в российском информационно-аналитическом портале eLIBRARY.ru, то можно найти более 13 тысяч статей, в Pubmed – 25 тысяч. Большинство статей, так же как и докладов ведущих специалистов, начинается словами о чрезвычайной значимости проблемы сердечной недостаточности. На чем основаны такие вступительные фразы? Какими данными о распространенности и смертности оперируют авторы?

Распространенность СН

Открываем одну из последних статей, опубликованных в журнале European Heart Journal.1 Статья начинается с фразы о том, что сердечной недостаточностью страдает 1-2 % популяции европейских стран. В ссылке, в качестве источника данных, указываются Рекомендации Европейского общества кардиологов от 2016 г., которые в свою очередь начинаются с этой же фразы и указывают уже другие источники информации.2

Первая ссылка на статью от 2007 г., в которой говорится, что последняя статья по эпидемиологии СН опубликована в 2000 г.3 4 других ссылки – публикации 2002, 2003, 2004 и 2014 годов4-7: исследовании Redfield MM оценивалась частота СН среди случайно отобранной выборки лиц (2042) старше 45 лет (с 1997 по 2000 гг.).4, Роттердамском исследовании оценивали частоту СН среди 7983 участников старше 55лет5 , исследовании EPICA изучали частоту СН среди 5434 пациентов, обратившихся к врачам общей практики,6 и van Riet E с соавт. изучили частоту СН среди пациентов пожилого возраста.7

В российских клинических рекомендациях по хронической СН указано, что распространенность ХСН в регионах РФ составляет 7–10 %. Источником такой информации явились примерно такие же исследования, проведенные в некоторых регионах нашей страны.8 Согласно публикуемой с журнале Circulation статистике Heart Disease and Stroke Statistics—2019 Update распространенность СН в США составила 2,5% среди лиц старше 18 лет.9 Это расчетные данные, полученные на основе нескольких когортных исследований.

Таким образом, как в случае исследований, проведенных в странах Европы/США, так и в России – это не репрезентативные по демографическому составу выборки населения страны или региона. Исследования, включающие выборки несколько тысяч человек, – это «участники» с определенными по возрастными и клиническими характеристиками. В разных исследованиях использовались разные критерии сердечной недостаточности: часть исследований основаны на классификации СН по функциональным классам, другие на основании данных о фракции выброса левого желудочка с или без оценки диастолической функции по данным ЭХО-КГ, некоторые исследования выполнены с применением биомаркеров, в части исследований использовалась только оценка наличия или отсутсвия СН на основе опросника.

В странах мира в настоящее время не проводится охватывающий все население учет заболеваемости и распространенности СН на основании МКБ-10 (код I50), в РФ отчетные формы (12,14,30) также не предусматривают такой учет.

Госпитализация с СН

Учет числа случаев госпитализаций с СН (код I50) в отчетных формах РФ (Сведения о медицинской организации, Форма N 30, Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях -форма N 14) также не предусмотрен.

Вероятная причина в том, что сердечная недостаточность всегда рассматривается как осложнение основного заболевания (например, инфаркта миокарда, хронических форм ИБС, кардиомиопатии, инфекционного эндокардита) и при госпитализации и при выписке из стационара пациента в качестве основного диагноза указываются именно эти заболевания. Отчеты не предусматривают учет осложнений и сопутствующих заболеваний, т.к. с помощью «бумажного» учета это сделать невозможно, а для учета всех заболеваний/состояний у пациента необходимо соответствующее программное обеспечение на основе персонифицированных данных.

Частично учет госпитализаций осуществляется при оплате случаев медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Например, в тарифах на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по законченным случаям лечения заболевания в рамках Территориальной программы г. Москвы есть код услуги 69140. Величина тарифа составляет 52097 руб 71 коп.10 В 2018 г. МГФОМС зарегистрировал более 43 тыс. случаев госпитализаций с кодом 69140. Несмотря на то, что услуги в рамках ОМС оказываются в соответствии с существующими стандартами, неясно в каких случаях больницы указывают, а МГ ФОМС принимает к оплате такой код при госпитализации (во всех случаях наличия СН или только при наличии определенных форм – острой и/или хронической СН, степень выраженности, с учетом или без учета этиологии). В открытом доступе информации о ситуации с количеством госпитализируемых или числом госпитализаций (1 пациент с СН может быть в течении года несколько раз госпитализирован) в РФ в целом и по регионам нет.

В ряде стран для учета числа госпитализаций используют информационные системы, основанные на клинической модификации МКБ-10. Так в США в течение последних лет число госпитализаций с СН в качестве основной причины госпитализации составляет около 900 000, число госпитализаций с другой патологий, но наличием СН в качестве осложняющего течение болезни состояния значительно выше (рис. 1).9

Рис. 1

В таблице ниже представлена частота госпитализаций на 100 тыс. населения (нестандартизованные показатели) в связи с СН по данным Организации экономического сотрудничества и развития OECD.11

Страна/год	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
Австралия	208,9	209,9	212,9	213,9	219,9	233,5	239,3	..
Aвстрия	298,8	289,3	295,2	293,4	304,4	304	296	286,9
Канада	158,5	160,2	161,9	169,1	175,9	179,1	180,6	187,9
Финляндия	368,1	373,7	373	358,6	380,4	398	393,7	382,4
Франция	304,8	303	311,9	319,1	327,4	339	344	346,5
Германия	452	472	478,6	489,5	533,2	542,7	551,4	560,2
Израиль	151,3	146,1	155	148,6	162,6	163,6	157,7	167,5
Италия	357,4	349,9	345,7	341,4	337,9	330,5	326,5	319,1
Япония	..	165,8	..	..	201,4	..	..	228,7
Мексика	22	22,4	22,5	21,6	19,2	18,5	20,1	20
Турция	..	107,4	108,1	110	119,9	132,1	122,7	119,7
Великобритания	123,1	124,5	127,1	128,8	135,4	142,1	143,1	141,6

Таким образом, в РФ число госпитализаций с СН (по коду услуги) частично учитывается при компенсации затрат медицинскому учреждению при оказании медицинской помощи за счет средств ОМС. В ряде стран учет госпитализаций, связанных с СН, также осуществляется на основе компенсации затрат медицинским учреждениям по клинико-статистическим группам. Однако нет данных о критериях учета таких случаев по каждой стране, нельзя исключить, что каждая страна использует свои критерии и подходы.

Смертность от СН

Значение СН в показателях смертности также неоднозначна. Многое зависит от подходов к определению первоначальной причины смерти, возможностей учета смертности от множественных причин и критериев оценки СН.

Ниже приведены данные из аналитического обзора когортных исследований по оценке смертности от СН.12

Автор	Исследование	Число пациентов	Период	Смертность
Levy et al.	Framingham Heart Study, USA	1075	1950 – 1959	1 г., M: 30%, Ж: 28%
				5 л., M: 70%, Ж: 57%
	(Population Based cohort)		1990 – 1999	1 г., M: 28%, Ж: 24%
				5 л., M: 57%, Ж: 45%
Roger et al.	Olmsted Country MN, USA	4537	1979 -1984	1 г., M: 30%, Ж: 20%
				5 л., M: 65%, Ж: 51%
	(Population Based cohort)		1996-2000	1 г., M: 21%, Ж: 17%
				5 л., M: 50%, Ж: 46%
Loh et al.	Ahmanson-University of California	2507	1993 – 1998	1 г., 20.6%
				3 г., 36.4 %
	Los Angeles Cardio-myopathy Centre		2005 – 2010	1 г., 17.8%
				3 г., 31.5%
Mehta et al.	Hillingdon-Hasting study, England	948	1995 – 1997	6 мес., 22%
			2004 – 2005	6 мес., 16%

Но когортные исследования не основаны на общепопуляционных данных о причинах смерти всего населения региона или страны. Показатели смертности населения региона или страны от отдельных причин, групп причин и классов основаны на принципах МКБ и в большинстве стран учет осуществляется только на основании первоначальной причины смерти (ППС). Часть исследователей, так же как практические врачи, патологоанатомы, эксперты в области МКБ считают, что СН (код I50) не может быть ППС, т.к является осложнением основного заболевания. В научных публикациях встречается термин «мусорные коды». И к таким кодам авторы относят I50, как причину не имеющую самостоятельного значения.13

В то же время в 2017 г. в США зарегистрировано 80 тыс. смертей с кодом I 50 в качестве ППС (то есть 2,9% от всех смертей), а любое упоминание в медицинском свидетельстве о смерти в 340 тыс случаев.14 Возникает вопрос – неужели так много ошибок в статистике смертности в США? Ответа на него нет, поскольку для ответа на данных вопрос необходим провести сопоставление всего процесса: от момента установления причины смерти клиницистом, патологоанатомом до момента кодирования и занесения информации в базу данных.

Другой вопрос – как относиться к научным публикациям, основанным на анализе баз данных по кодам МКБ? Например, в 2014 г. опубликованы данные анализа смертности от СН в 7 европейских странах.15 Анализировались данные МСС, в которых СН указана в качестве ППС (рис 2). Только во Франции, Англии и Уэльсе есть возможность анализа данных по «множественным» причинам (СН в части I и / или II МСС).

Рис. 2

По мнению авторов исследования, полученные данные имеют ограничения: они зависят от качества МСС и системы кодирования, изменений в классификации причин смерти. Исследователи указывают, что СН является синдромом, не заболеванием, поэтому данные о СН на основании ППС, указанной в МСС, могут быть занижены. Но несмотря на все ограничения, по мнению исследователей снижение смертности от СН, по-видимому, представляет реальность. Следуя этой логике, в РФ отмечается существенная положительная динамика: в 2013 г. – стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от СН составил 4,2/100тыс., а в 2018 г. – 1,0/100 тыс.

И возникает вопрос – кто же прав? Можно отстаивать свою точку зрения, приводить аргументы в пользу той или другой позиции, но правильнее четко прописать правила определения ППС и места СН в МСС.

В настоящее время в томе 2 МКБ-10 это сделано, но недостаточно внятно. Том 2 предназначен для кодировщиков, не для врачей и в отсутствии единого для всех (клиницистов, патологоанатомов, кодировщиков) документа происходит то, что описано выше.

Так, в томе 2 МКБ-10 (перевод 2018 г., перевод текста предоставлен руководителем Центра сотрудничающего с ВОЗ) на стр. 66 указано – необходимо принять другие состояния сердца как очевидную причину СН и далее указаны такие состояния. Например, когда в МСС указаны:

СН и сахарный диабет (коды E10–E14); кифосколиотическая болезнь сердца (код 1), то надо указывать коды E10–E14, I27.1
СН и гипертоническая болезнь (коды I11.0, 0) и/или ИБС (коды – I20–I25), то соответственно коды I11.0, I13.0, I20–I25 «кроме случаев, когда указано в качестве терминального или острого, внезапного или другого подобным образом выраженного состояния малой длительности (менее 24 ч)».

В данном разделе нет пояснений следует ли вообще отказаться от кода I50 и как понимать случаи «терминального или острого, внезапного …состояния малой длительности». Следовательно, каждый специалист может толковать так, как он это понимает.

На стр. 117 тома 2 приводится 2 примера.

Пример 1. Сердечная недостаточность развилась вследствие ишемической болезни сердца. Кроме того, у пациента имеется сахарный диабет.

СН (код I50.9) необходимо указывать в строке (a). ИБС (код I25.9) указывается в строке (b). Соответственно сахарный диабет (код E14.9) в строке (c).

Пример 2. Сердечная недостаточность развилась на фоне гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, у пациента имеется ИБС и сахарный диабет.

СН (код I50.9) необходимо указывать в строке (a). Гепатоцеллюлярная карцинома указывается в строке код C22.0 (b). ИБС код I25.9 в строке (c). Сахарный диабет (код E14.9) строка (d).

К примерам у врачей может быть много вопросов. Во всяком случае совершенно точно, ИБС не может быть причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы. Так же как сахарный диабет является фактором риска прогрессирования ИБС, но не причиной развития. Но, как указано в том 2, эти правила применимы, если есть указания на связь между заболеваниями/состояниями, описываемую, как «вследствие», «вызвано», «поэтому». Кроме того, на стр. 31 тома 2 МКБ -10 указано «специалист, заполняющий свидетельство, должен также использовать клиническое понимание при заполнении этого свидетельства».

Следует учитывать, что на стр. 213 тома 2 указано: «не нужно записывать в МСС механизм смерти, например, остановка сердца, нарушение дыхания или сердечная недостаточность».

Вместо заключения

Вопросы, которые требуют обсуждения на уровне нескольких профессиональных сообществ врачей и специалистов в области МКБ:

Есть ли консенсус в вопросе «места СН» в МСС?
Существуют ли критерии «синдрома СН» и «механизма смерти от СН»? В клинической практике в большинстве случаев у врачей не возникает проблем с дифференцировкой таких состояний, но для решения вопросов статистического учета необходимы критерии, а их нет
Необходим ли статистический учет «синдрома СН»? Необходим ли такой учет для оценка заболеваемости, распространенности, потребности в отдельных видах помощи и принятия управленческих решений?
И если такой учет необходим, то кто может и должен организовать корректный сбор данных СН – РКО совместно с ОССН, центром, сотрудничающий с ВОЗ? Какие формы и стадии надо учитывать и каким образом – на основе «клинически модифицированных» кодов МКБ и ИС? Или ждать МКБ-11?

Список литературы

Residual Confounding in Observational Studies: New Data From the Old DIG Trial Eur Heart J. 2019;40(40):3342-3344.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37:2129–2200
Heart. 2007 Sep;93(9):1137-46.Clinical epidemiology of heart failure.
RedfieldMM, JacobsenSJ, BurnettJC, MahoneyDW, BaileyKR, RodehefferRJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA2003;289:194–202.
BleuminkGS, KnetschAM, SturkenboomMCJM, StrausSMJM, HofmanA, DeckersJW, WittemanJCM, StrickerBHC. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J England;2004;25:1614–1619.
CeiaF, FonsecaC, MotaT, MoraisH, MatiasF, De SousaA, OliveiraAG. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the EPICA study. Eur J Heart Fail2002;4:531–539.Eur Heart J England; 2004;25:1614–1619.
van RietEES, HoesAW, LimburgA, LandmanMAJ, van der HoevenH, RuttenFH. Prevalence of unrecognized heart failure in older persons with shortness of breath on exertion. Eur J Heart Fail2014;16:772–777
Клинические рекомендации. ХСН Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18 (1):3–40
Heart Disease and Stroke Statistics—2019 Update 2019;139:e56–e528 https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000659
https://www.mgfoms.ru/medicinskie-organizacii/tarifi .
https://stats.oecd.org/
Ibadete Bytyçi, Gani Bajraktari Mortality in heart failure patients Anatol J Cardiol. 2015 Jan; 15(1): 63–68.

Naghavi et al. Algorithms for enhancing public health utility of national causes-of-death data Popul Health Metr. 2010 May 10;8:9. doi: 10.1186/1478-7954-8-9.
https://cdc.gov/controller/datarequest/D76;jsessionid=70A7D5109657132B1A2AC0F12AB49EA1
European Journal of Heart Failure, Volume: 14, Issue: 3, Pages: 234-239, First published: 18 February 2014, DOI: (10.1093/eurjhf/hfr182)

Источник