Сердечно легочная недостаточность при наркозе
В некоторых случаях терапевту приходится решать вопрос, какому риску подвергается сердечный больной при производстве операции под наркозом» какое средство для наркоза для него более безопасно и в какой форме следует его применять. Разрешить эту задачу часто бывает весьма затруднительно; мы включили настоящую главу в надежде, что она окажет некоторую помощь тем, кто участвует в этом ответственном и трудном деле.
Вообще говоря, как это ни странно, сердечные больные часто поразительно хорошо переносят наркоз. Наряду с другими причинами, здесь играет роль то обстоятельство, что обычно циркуляторные нарушения идут рука об руку с пониженным общим физическим и мышечным развитием, следствием чего является пониженная сопротивляемость индивидуума, и он во время наркоза легко, без резко выраженного периода возбуждения, переходит в состояние полной нечувствительности. К несчастью, однако, даже в практике очень опытных наркотизеров бывают печальные неожиданности. Большинство этих случаев относится к нераспознанному хроническому миокардиту. Как избежать таких печальных исходов н является главной целью настоящих замечаний.
Можно смело сказать, что, используя в полной мере все современные данные кардиологии, всегда можно в случае необходимости для больного операции выбрать из наркотических веществ такое анестезирующее или аналгезирующее средство, какое отвечает потребностям данного случая. Так, если нельзя с безопасностью применить ингаляционный наркоз, то можно прибегнуть к местному обезболиванию, ректальному наркозу, некоторым комбинациям в виде подкожных инъекций и одновременно непродолжительных вдыханий закиси азота (Nitrcgenium oxydulatum) с кислородом, возможно еще с добавлением очень небольшого количества эфира. Часто бывает удобно пользоваться спинно-мозговой анестезией в сочетании с легким общим наркозом — одну спинномозговую анестезию редко применяют при сердечных болезнях.
Выражаясь по-просту, можно сказать, что в большинстве случаев хирургическое вмешательство в зависимости от места, характера и продолжительности операции означает по существу той или иной степени добавочную работу, нагрузку, возлагаемую на больное сердце или определенную пораженную часть сердечно-сосудистой системы. Основной вопрос, подлежащий разрешению, — в состоянии ли сердце справиться с предъявленным к нему требованием. Если это представляется сомнительным, то приходится сопоставлять возникающую здесь опасность с большей или меньшей необходимостью производства операции.
Здесь принимаются во внимание все вопросы, касающиеся диагноза сердечно-сосудистого поражения, прогноза и, пожалуй, лечения, и решение, главным образом, если не исключительно, зависит от точности диагноза.
Конечно, мы не можем во всем объеме рассмотреть здесь специальный вопрос о подробном исследовании сердца и кровеносных сосудов с точки зрения того влияния, какое оказывает на них общий наркоз, да в этом и нет особой необходимости, так как общие данные по различным заболеваниям сердца довольно подробно изложены в соответствующих отделах настоящего руководства. Уместно, однако, для лучшего запоминания, отметить вкратце некоторые пункты, требующие особого внимания при исследовании больного: определение частоты сокращений и ритма сердца, лучше — путем выслушивания сердечного толчка; изменения числа биений сердца под влиянием физиологических и патологических условий; распознавание и прогностическое значение различных нарушений сердечного ритма, а также пароксизмальной тахикардии; исследование, помимо лучевой, еще других сосудов и возможно точное определение величины сердца; ценные сведения, получаемые от сердечных тонов и всех явлений, связанных с сердечным циклом; общие правила, которых следует придерживаться при выслушивании шумов и их значение; важное значение выяснения-вопроса, поражена ли сердечная мышца или нет и, в первом случае, находится ли поражение миокарда в связи с клапанной болезнью или само по себе; признаки сердечной недостаточности, четыре степени ее; наконец, различные вопросы, обычно возникающие в связи с прогнозом в большинстве случаев сердечных болезней. Остается добавить следующее: с точки зрения анестезера самым главным симптомом при сердечнососудистых поражениях является одышка; здесь можно указать на очень ценную пробу, которую всегда легко применить: если после глубокого вдоха больной не может в течение 30 секунд удержать дыхание, то почти наверное можно сказать, что у него имеется поражение сердечной мышцы.
Перейдем теперь к выбору того или иного вида наркотического средства и к способу его применения. Последующие замечания относятся только к сердечно-сосудистым болезням самим по себе, но из этого не следует, что не нужно принимать во внимание ничего, кроме болезней сердца — наоборот, такие данные, как возраст больного, его конституция (астенический или пикнический тип), приверженность к спиртным напиткам, характер и продолжительность операции — все это, разумеется, также учитывается.
В каждом случае нужно помнить о некоторых основных положениях.
Как отмечалось в своем месте, симптомы при митральных пороках, главным образом респираторного характера; поэтому, при наркозе возникает большая опасность в смысле асфиксии. Избежать последней, т.е. не допустить совсем спазматических явлений в начальном периоде наркоза — представляет самое большое испытание для менья анестезера. Нa этом основании общий наркоз дается больному в таком положении, чтобы обеспечить ему свободное дыхание; во-вторых, не ограничивают совершенно доступ воздуха или воздух заменяют свободно поступающим кислородом. Нередко вовремя начала вдыхания закиси азота плюс кислород происходит спазм верхних дыхательных путей, что делает этот способ наркоза неприменимым, как и можно было уже ожидать. При митральных пороках настолько жизненно важно не допустить спазма дыхательных путей и аноксемии, что «безопасному» наркозу при помощи закиси азота с кислородом можно даже предпочесть чистый хлороформ, если только можно думать, что им будет достигнут достаточный наркоз без возбуждения мышц и, если, на основании сложения больного и конфигурации его рта и глотки, есть основания ожидать, что при ингаляции указанных газов может произойти спазматическое сокращение дыхательных мышц. В общем, каким бы веществом ни пользоваться, если операция продолжительна, всегда одновременно с ним следует давать кислолород.
Симптомы сердечной слабости при аортальных поражениях обычно состоят главным образом в недостаточном снабжении кровью систем организма — венозный застой здесь отсутствует иди бывает мало выражен.
Главная опасность при наркозе в этих случаях — остановка сердца — syncope; важно поэтому не допускать понижения кровяного давления. Затем, здесь могут появляться симптомы относительной недостаточности двустворки.
Остановка сердца также составляет главную угрозу для жизни больного при жировой дегенерации миокарда — при этом заболевании почти всегда бывает низкое кровяное давление.
Жировое перерождение сердца, хотя здесь тоже существует опасность внезапной остановки сердца, дает обычно клиническую картину больше хронического венозного застоя, кровяное давление здесь нормальное или даже выше нормы. При пониженном кровяном давлении существует опасность дальнейшего его падения вследствие шока во время наркоза, что может повести к остановке сердца, поэтому прямое показание — не допускать падения кровяного давления. В крайнем случае, можно, если позволяют обстоятельства, перед операцией поднять давление внутривенным вливанием физиологического раствора и согреванием больного. В дальнейшем при помощи эфирного наркоза анестезеру обычно удается благополучно провести больного через всю операцию; но зато такие больные доставляют много хлопот ухаживающему персоналу после операции, когда пройдет возбуждающее действие эфира. Особенно опасно при пониженном кровяном давлении перед операцией впрыскивать больному под кожу морфий.
При высоком кровяном давлении, артериосклерозе и аневризме возникает угроза противоположного характера. Этого рода больные именно и склонны во время наркоза испытывать период спазматических сокращений верхнего дыхательного аппарата и остановки дыхания; как раз в этот момент кровяное давление может чрезмерно повыситься.
Немаловажная задача, как осуществить общий наркоз с наивозможно меньшим возбуждением мышечного аппарата.
В этом отношении часто большую пользу оказывают предварительные подкожные инъекции морфия или пантопона (доза вдвое больше, чем морфия), вместе со Scopolaminum hydrobromicum (доза для инъекций 0,0002-0,0005).
При выборе средств может казаться, что всегда следует останавливаться на хлороформе, как веществе, менее всего возбуждающем кровообращение, однако, часто приходится из-за более скорого наступления наркоза предпочесть вдыхание закиси азота или хлоретила с последующей уже ингаляцией эфира.
Вообще, в отношении наркоза нужно рассматривать всего больного в целом со всеми особенностями его организма, а не просто, как образец гипертензии, артериосклероза или аневризмы.
Положение это часто подтверждается тем, что какой-нибудь вид наркоза, казалось бы, самый безопасный по своему быстрому, достаточному в смысле усыпления действию и к тому же мало отражающийся на кровообращении, тем не менее приходится отвергать именно из-за сердечнососудистой системы. Одно время казалось, что этилен и пропилен в сердечных случаях имеют большое преимущество сравнительно с другими наркотическими веществами. Практика, однако, совершенно этого не подтвердила, и вследствие нескольких несчастных случаев, происшедших во время наркотизирования указанными средствами, их в настоящее время совершенно оставили.
Нам остается добавить еще несколько терапевтических замечаний, относящихся к оперируемому больному. Нередко во время наркоза происходят несчастные случаи, которых можно было бы избежать, используя определенные, ясно показанные терапевтические воздействия. Часто, затем, при оперировании сердечного больного обнаруживается, что он недостаточно еще подготовлен к операции, поскольку здесь имеет значение состояние его сердца.
Можно привести этому несколько примеров. К большому несчастью, значительная часть сердечных больных вынуждена проводить жизнь, не соответствующую силам сердца, способствуя этим постоянному его напряжению; в результате наступает утомление сердца. Оперировать такого больного в то время, когда сердце его находится в состоянии истощения, конечно, нельзя — следует сначала предоставить ему надлежащий покой, с тем, чтобы сердечно-сосудистая система могла оправиться, тогда будет меньшая для него опасность подвергнуться наркозу при операции.
В других случаях можно иначе подготовить больного к операции, например, при ослаблении сердца вследствие учащенного ритма желудочков на почве мерцания или трепетания предсердий в большинстве случаев от наперстянки получается хороший результат, а в некоторых случаях поразительно успешный. Обычно это происходит в течение недели а иногда — трех-четырех дней с момента приема полных доз; если требуется большая спешность в связи с неизбежной операцией, то физиологический эффект можно получить от приема массивных доз уже в течение 20—36 часов; веще более неотложных случаях или, когда больной не переносит препаратов наперстянки улучшение в состоянии сердца достигается внутривенным введением строфантина; эффект начинает сказываться через два часа и достигает максимума через шесть—десять часов после впрыскивания.
Успешное предупреждение припадков пароксизмальной тахикардии и лечение синдрома Adaras-Stokes’а было уже описано выше. Наконец можно указать еще на значение венесекции при высоком кровяном давлении, так как эта мера, хотя и с временным эффектом, может оказаться вполне достаточной, чтобы можно было успеть произвести операцию. Таким образом, следует самым настойчивым образом, где только возможно, используя современные кардиологические терапевтические меры добиваться соответствующего успеха.
Источник
Автор: Нестерова С. В.,ветеринарный врач-анестезиолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.
Заболевания сердца, особенно дегенеративное заболевание митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия – это наиболее распространенные в анестезиологической практике сопутствующие патологические состояния, а также главная причина интра- и послеоперационных осложнений и летальности. Ведение больных с этими заболеваниями требует от анестезиолога высокого профессионализма.
Адренергическая реакция на хирургическую стимуляцию, действие анестетиков, интубация трахеи, ИВЛ, кровопотеря, изменения водно-электролитного баланса и температуры тела – все эти факторы создают дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему при операциях у кардиологических больных.
Для проведения анестезии при сопутствующих заболеваниях сердца необходимо знать физиологию кровообращения, разбираться во влиянии на кровообращение анестетиков, а также в патофизиологии и лечении этих состояний. Во время операции следует придерживаться тех же принципов, которые применяются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний в предоперационном периоде. В большинстве случаев важен не только выбор анестетика, но и методика его применения.
При предоперационном обследовании необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудочков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени. Если у пациента обнаружена декомпенсированная сердечная недостаточность, то по возможности такие животные стабилизируются до начала хирургического вмешательства.
Интраоперационный мониторинг у кардиологических пациентов должен включать оценку ЭКГ, АД (неинвазивным или инвазивным методом измерения), сатурации артериальной крови (SpO2), частоты дыхания (ЧД), концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), центрального венозного давления (ЦВД), газов артериальной крови и температуры тела.
Дегенеративное заболевание митрального клапана (эндокардиоз митрального клапана) (degenerative Mitral Valve Disease, DMVD)
DMVD является наиболее распространенным заболеванием сердца у собак мелких пород и встречается у более чем 30% гериатрической популяции. Заболевание характеризуется образованием утолщений на свободных краях створок митрального клапана и деформацией хорд. По мере прогрессирования заболевания появляется клапанная недостаточность.
При DMVD с прогрессированием дегенерации клапана увеличивается регургитация из левого желудочка в левое предсердие, уменьшается поток крови в аорту, и, следовательно, снижается ударный объем (УО). Компенсаторные механизмы увеличивают объем крови, чтобы обеспечить потребности циркуляторной системы; развивается эксцентрическая гипертрофия миокарда. Повышенное давление в левом предсердии приводит к дилатации последнего, а также к увеличению давления в легочной вене и застою в легочных сосудах, что в конечном итоге может вызвать отек легких.
К наиболее уязвимым породам относятся той и миниатюрный пудель, миниатюрный шнауцер, такса, померанский шпиц, чихуахуа, кокер-спаниель, пекинес, фокстерьер, бостон-терьер, миниатюрный пинчер, уиппет и кавалер кинг чарльз спаниель.
Премедикация
Премедикация является важным компонентом анестезии пациентов с заболеванием сердца, поскольку она обеспечивает седацию, анальгезию и способствует снижению доз медикаментов для индукции и поддержания анестезии. Препараты для индукции и поддержания анестезии часто вызывают серьезную депрессию сердечно-сосудистой системы (ССС), и снижение их доз будет способствовать минимизации неблагоприятного влияния на сердце.
Одним из сильных стрессогенных факторов является боль, поэтому необходимо обеспечивать упреждающую анальгезию. Препаратами выбора для пациентов с заболеванием сердца являются опиоиды. Выбор опиоидов базируется на интенсивности и длительности предполагаемой боли. Короткое время действия имеет фентанил (20–30 минут), более длительное – морфин и трамадол (до 6 часов).
Ацепромазин в премедикацию должен использоваться с осторожностью у пациентов с эндокардиозом митрального клапана. Он вызывает периферическую вазодилатацию, снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), уменьшает постнагрузку и приводит к гипотензии. Пациенты с легкой формой заболевания смогут компенсировать эффекты вазодилатации. У пациентов со средней и тяжелой формами заболевания следует избегать применения данного препарата.
Альфа-2 агонисты, как правило, противопоказаны пациентам с заболеванием сердца. Они вызывают увеличение постнагрузки, вследствие чего увеличивается поток регургитации и появляется риск отека легких. Также они снижают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный выброс (СВ).
Антихолинергические препараты в премедикацию применяются только по показаниям, то есть при наличии у животного брадикардии перед оперативным вмешательством и для устранения брадикардии, опосредованной блуждающим нервом, при использовании опиоидов.
Прием лекарственных препаратов, ранее назначенных кардиологом, необходимо продолжать вплоть до самой операции (ингибиторы АПФ, вазодилататоры, диуретики, β-адреноблокаторы и другие).
Рекомендовано проводить антибактериальную профилактику, поскольку проведение вмешательств, сопровождающихся развитием бактериемии, при заболеваниях сердца сопряжено с риском возникновения инфекционного эндокардита.
Большинство препаратов для премедикации и индукции вызывают депрессию дыхания, что может привести к гипоксемии и последующей гипоксии тканей. Так как пациенты с сопутствующим заболеванием сердца имеют низкую толерантность к гипоксемии, рекомендовано проводить преоксигенацию в течение нескольких минут до и во время индукции препаратов для анестезии (3–5 минут).
Анестезиологическое обеспечение
Цели: поддерживать нормальную или незначительно повышенную ЧСС (брадикардия повышает объем регургитации), избегать острого повышения постнагрузки (усиливается регургитация), избегать гипотермии (может привести к брадикардии), не допускать гиперволемии (перегрузка жидкостью усиливает регургитацию, вызывая дилатацию левого желудочка (ЛЖ)), поддерживать артериальное давление (АД) и оксигенацию в норме, поддерживать нормовентиляцию, купировать аритмии при необходимости.
Препаратами выбора для индукции анестезии являются опиоиды в сочетании с бензодиазепинами. Эти группы препаратов оказывают минимальное влияние на ССС. В частности, применяется диазепам (0,1–2,0 мг/кг в/в) и фентанил (2–4 мкг/кг в/в). Брадикардия при использовании фентанила предотвращается при необходимости антихолинергическими средствами (например, атропина сульфат 0,1% 0,02–0,04 мг/кг в/в).
Для достижения более глубокой стадии седации можно использовать пропофол (1–2 мг/кг в/в). Однако доза пропофола должна быть сведена к минимуму, поскольку он имеет дозозависимый вазодилатирующий эффект.
Необходимо обеспечить достаточную глубину анестезии перед интубацией трахеи для предотвращения стимуляции блуждающего нерва.
Альфа-2 агонисты, как описывалось ранее, противопоказаны при эндокардиозе митрального клапана.
Диссоциативы (кетамин и тилетамин) увеличивают ЧСС, сократимость миокарда, среднее АД и, незначительно, постнагрузку. Пациенты с легкой формой заболевания смогут компенсировать эффекты диссоциативов и пропофола. Пациентам со средней и тяжелой формами заболевания использование диссоциативов следует избегать.
Препаратами выбора для поддержания анестезии являются ингаляционные анестетики в сочетании с опиоидами. В частности, применяется изофлюран/севофлюран (0,5–2,0 об. %) и фентанил (2–6 мкг/кг/час в/в). Однако ингаляционные анестетики угнетают функцию ССС. Снижение АД, ОПСС, СВ, ЧСС является дозозависимым. Рекомендуется минимизировать дозу ингаляционных анестетиков посредством применения дополнительных местных или системных анальгетиков и регионарной анестезии.
При сопутствующих заболеваниях сердца местная и регионарная анестезия имеет ряд преимуществ: не оказывает значимого влияния на ССС, обладает достаточным анальгетическим действием, способствует минимизации дозы анестетиков для индукции и поддержания анестезии.
Для поддержания перфузии во время оперативного вмешательства рекомендуется инфузионная терапия. Пациенты с легкой формой заболевания толерантны к кристаллоидным растворам в дозе 5–10 мл/кг/час. Пациенты со средней и тяжелой формами заболевания менее толерантны к инфузионной терапии, и рекомендованная доза растворов для них, как правило, составляет 3–5 мл/кг/час. Использование синтетических коллоидов пациентам с заболеванием сердца рекомендуется избегать.
Для коррекции гипотензии используются положительные инотропы, в частности при эндокардиозе митрального клапана инотропом выбора является добутамин (1–10 мкг/кг/мин), поскольку он увеличивает сократимость миокарда, минимизируя влияние на постнагрузку.
Гипертрофическая кардиомиопатия (Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)
HCM – наиболее часто диагностируемое заболевание сердца у кошек, но у собак оно встречается очень редко. Характеризуется утолщением задней стенки ЛЖ и/или межжелудочковой перегородки. Миокардиальная гипертрофия и сопутствующие ей изменения увеличивают жесткость стенки ЛЖ. Это в дальнейшем снижает растяжимость желудочка и способствует диастолической дисфункции. Прогрессирующее увеличение давления наполнения левого желудочка приводит к увеличению давления в левом предсердии и легочных венах. Результатом может быть прогрессирующее увеличение левого предсердия, легочный застой и отек легких. Может развиться тромбоэмболия. Сократимость или систолическая функция обычно в норме у больных кошек. У некоторых кошек встречается обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Систолическая обструкция выводящего тракта увеличивает давление в левом желудочке, неблагоприятно влияет на стенку желудочка, увеличивает потребность миокарда в кислороде и способствует ишемии миокарда.
К наиболее уязвимым породам относятся мейн-кун, персидская, рэгдолл, американская короткошерстная, британская, скоттиш-фолд.
Премедикация
Желудочковое наполнение улучшается замедлением частоты сокращений сердца и увеличением релаксации сердца.
Стресс и уровень активности должны быть минимизированы, насколько это возможно.
Для купирования страха, тревоги, психомоторного возбуждения рекомендовано использовать бензодиазепины, так как они имеют минимальное влияние на ССС.
При наличии болевого синдрома необходимо включить в премедикацию опиоиды.
Ацепромазин в премедикацию использовать не рекомендуется из-за стойкой вазодилатации и, соответственно, гипотензии.
Альфа-2 агонисты, как правило, противопоказаны. Они вызывают увеличение постнагрузки и снижение СВ.
Антихолинергические препараты в премедикацию применяются также только по показаниям, их доза тщательно подбирается во избежание тахиаритмии.
Прием ранее назначенных кардиологом лекарственных препаратов необходимо продолжать вплоть до самой операции (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, ингибиторы АПФ и другие).
Так же, как и при других заболеваниях сердца, рекомендована преоксигенация в течение нескольких минут (3–5 минут).
Анестезиологическое обеспечение
Цели: избегать увеличения сократимости миокарда (может привести к динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ), поддерживать нормоволемию (для адекватной преднагрузки), не допускать снижения постнагрузки, профилактировать тахикардию (уменьшает время наполнения желудочков), поддерживать в норме АД, оксигенацию и нормовентиляцию, купировать аритмии при необходимости.
Препаратами выбора для индукции анестезии являются опиоиды в сочетании с бензодиазепинами.
Для достижения более глубокой стадии седации используется пропофол, однако он может вызвать вазодилатацию и выраженную гипотензию из-за ограниченной способности сердца увеличивать УО.
Диссоциативы, как правило, противопоказаны, так как увеличивают ЧСС, сократимость миокарда, среднее АД и, незначительно, постнагрузку, что приводит к повышенной потребности миокарда в кислороде.
Препаратами выбора для поддержания анестезии являются ингаляционные анестетики в сочетании с опиоидами.
Также для снижения доз системных и ингаляционных анестетиков используется местная и регионарная анестезия, но необходимо помнить, что она иногда может провоцировать развитие обструкции выносящего тракта из-за снижения пред- и постнагрузки.
Инфузионная терапия проводится так же, как и при эндокардиозе митрального клапана.
Использование положительных инотропов нежелательно, поскольку они увеличивают сократимость миокарда.
Для коррекции гипотензии рекомендовано использовать вазопрессор фенилэфрин, поскольку он не увеличивает сократимость, но повышает постнагрузку (1–5 мкг/кг в/в болюсно или 0,5–3 мкг/кг/мин в/в ИПС).
Дилатационная кардиомиопатия (Dilated Cardiomyopathy, DCM)
DCM – наиболее распространенное заболевание сердца у собак вслед за эндокардиозом митрального клапана. Это идиопатическое заболевание, характеризующееся снижением сократимости миокарда. У пациентов с DCM происходит прогрессирующее снижение сократимости миокарда с нарушением систолической функции ЛЖ. Все показатели насосной функции, такие как фракция выброса, фракционное сокращение, уровень выброса и уровень развития давления в желудочке, снижены, тогда как конечно-диастолическое давление в желудочке увеличивается. Также нарушается расслабление желудочков. Сократимость, УО и СВ (по мере прогрессирования заболевания) продолжают снижаться, и у значительного количества пациентов возникают недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, желудочковые аритмии и/или фибрилляция предсердий.
Представители больших и гигантских пород наиболее часто страдают этим заболеванием, включая доберман пинчера, дога, сенбернара, шотландского дирхаунда, ирландского волкодава, боксера, ньюфаундленда, афганскую борзую и далматина. Собаки некоторых более мелких пород (кокер спаниель и бульдог) также подвержены заболеванию.
Премедикация
Пациенты с DCM входят в группу высокого риска по развитию осложнений во время анестезии, поэтому жизненно важной является стабилизация состояния таких пациентов перед анестезией.
Купирование болевого синдрома проводится опиоидами.
Ацепромазин в премедикацию использовать не рекомендуется из-за стойкой вазодилатации и, соответственно, гипотензии.
Альфа-2 агонисты имеют абсолютное противопоказание в связи с острым увеличением постнагрузки.
Антихолинергические препараты в премедикацию применяются только при необходимости.
Прием ранее назначенных кардиологом лекарственных препаратов необходимо продолжать вплоть до самой операции (β-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, пимобендан, положительные инотропы, антиаритмические средства).
Так же, как и при других заболеваниях сердца, рекомендована преоксигенация в течение нескольких минут (3–5 минут).
Анестезиологическое обеспечение
Цели: поддерживать нормальную или незначительно повышенную ЧСС, поддерживать нормоволемию (для адекватной преднагрузки), не допускать увеличения постнагрузки (ухудшается сократимость миокарда), избегать гипотермии (может привести к брадикардии), поддерживать в норме АД, оксигенацию и нормовентиляцию, купировать аритмии при необходимости.
Препаратами выбора для индукции анестезии являются опиоиды в сочетании с бензодиазепинами.
Использование пропофола (как и при описанных выше заболеваниях сердца) может вызвать гипотензию, поэтому рекомендовано минимизировать его дозы. При этом необходимо обеспечить достаточную глубину анестезии перед интубацией трахеи для предотвращения стимуляции блуждающего нерва.
Пациенты с DCM не смогут компенсировать повышенную потребность миокарда в кислороде, связанную с использованием диссоциативов, поэтому от данных средств (для наркоза) рекомендуется отказаться.
Препаратами выбора для поддержания анестезии являются ингаляционные анестетики в сочетании с опиоидами.
Для снижения доз системных и ингаляционных анестетиков используется местная и регионарная анестезия.
При развитии тахиаритмий рекомендовано включить в анестезиологический протокол антиаритмические препараты (лидокаин, амиодарон).
Инфузионная терапия проводится со скоростью 3–5 мл/кг/час, более высокая скорость может спровоцировать перегрузку объемом и сердечную недостаточность. Инфузия синтетических коллоидных растворов противопоказана.
Для инотропной поддержки добутамин имеет преимущества над допамином у пациентов с DCM. Добутамин активирует преимущественно бета-1 адренорецепторы, увеличивая сократимость, УО, СВ, АД и не увеличивая при этом постнагрузку.
Послеоперационный период
Пациентам в послеоперационном периоде показана оксигенотерапия до достижения адекватной оксигенации. При подозрении на отек легких и застой в малом круге кровообращения рекомендована рентгенография грудной клетки. Для лечения отека легких применяют диуретики (фуросемид 2–4 мг/кг в/в).
Гипотермию устраняют поверхностным согреванием тела теплым воздухом.
Для лечения послеоперационной боли назначают анальгетики, в частности опиоиды.
Кардиологические препараты продолжают принимать по назначениям.
В условиях отделения интенсивной терапии в течение 12–24 часов после хирургических вмешательств регулярно проводится мониторинг основных показателей жизнедеятельности. Оценивается ЧСС, АД, характер наполнения пульса, цвет слизистых оболочек и скорость наполнения капилляров, оксигенация, тип дыхания, температура тела, диурез.
Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной 25–50% смертельных исходов после внесердечных операций. Отек легких, застойная сердечная недостаточность, аритмии и тромбоэмболии чаще всего возникают у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Для снижения рисков возможных осложнений необходимо индивидуально подходить к каждому пациенту. Подготовка и стабилизация ССС пациента до анестезии кардиологом может занимать от нескольких дней до нескольких месяцев. Составление плана анестезии должно зависеть строго от сопутствующего заболевания. Перед оперативным вмешательством анестезиологом заранее подготавливаются мониторы, наркозные аппараты, инфузионные насосы, лекарственные препараты, включая анестетики и вазоактивные средства.
Литература:
1. Canine and feline anesthesia and co-existing disease / Lindsey B. C. Snyder and Rebecca A. Johnson, 2014.
2. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Robin Gleed; Bsava, 2009.
3. Veterinary anaesthesia: principles to practice / Alex Dugdale; Paperback, 2010.
4. Small Animal Critical Care Medicine / Silverstein D., Hopper K.; Saunders Elsevier, 2009.
Автор:
Рубрика:
Методики
Источник