Сердечная недостаточность жидкость в плевре

Плеврит

Сердечная недостаточность жидкость в плевре Плеврит — воспаление плевры (о том, что это воспалительный процесс, говорит окончание на -ит). Плевра — это тонкая оболочка, покрывающая органы в грудной клетке. Первый ее листок (внутренний) покрывает легкие, второй листок (наружный) — внутреннюю поверхность грудной клетки и диафрагму сверху. Кроме того, плевра проходит между долями легких: у правого легкого три доли, у левого — две (У левого легкого долей меньше, потому что с левой стороны часть пространства занимает сердце.) Между двумя листками плевры, наружным и внутренним, образуется тaк называемая плевральная полость. Эта полость делится на две — левую и правую. Они изолированы, то есть между собой не сообщаются.

Сама плевра гладкая и скользкая, ее клетки вырабатывают жидкость для смазывания грудной клетки изнутри. Смазка нужна для того, чтобы легкие, то расширяясь то сжимаясь при дыхании, свободно скользили по внутренней поверхности грудной клетки, и один листок плевры сильно не терся о другой. Такой жидкости-смазки должно быть немного, поэтому излишняя жидкость всасывается обратно. Но так происходит только в здорового организме.

В случае любого поражения плевры могут возникнуть два типа ситуаций. В первом случае из-за воспалительного процесса или раздражения какие-то участки плевры отекают, утолщаются. Из-за неравномерного отека, а также из-за отложения в этих местах нитей фибрина (особого белка), осаждающегося из «смазки», плевра становится шероховатой (теряет гладкость). Такой плеврит называют сухим.

Во втором случае плевра начинает выделять больше, чем обычно, жидкости, которая не успевает всасываться и накапливается в левой или правой плевральной полости, а иногда в обеих сразу. Причем жидкости может быть очень много. (В моей практике, например, были примеры, когда в одной из плевральных полостей жидкости накапливалось до 4 литров.) Такой плеврит называется экссудативным (воспалительная жидкость, накапливающаяся в любой полости организма называется экссудатом). Иногда заболевание может начаться с сухого плеврита, а потом перейти в экссудативный.

Причины заболевания

♦ Наиболее частой причиной плевритов, особенно экссудативных, бывает туберкулез — или первичный туберкулез плевры, или туберкулез другой локализации.

♦ Плеврит может возникнуть как осложнение пневмонии, если она протекает в тяжелой форме или если очаг пневмонии располагается близко от плевры (тогда инфекция просто переходит на плевру).

♦ Причиной накопления жидкости в плевральной полости, чаще в пожилом возрасте, могут быть опухоли. Это уже не микробное воспаление, а реакция плевры на попадание на нее опухолевых клеток.

Менее распространенные причины плеврита связаны с заболеванием других органов, расположенных рядом.

♦ Возможны плевриты при тяжелых заболеваниях сердца: жидкость накапливается в плевре из-за сердечной недостаточности.

♦ Бывают плевриты при коллагенозах — заболеваниях соединительной ткани (соединительная ткань входит и в состав плевры). К коллагенозам относятся ревматизм, ревматоидный артрит и некоторые другие заболевания.

♦ Сухой плеврит (реже экссудативный) может быть последствием травм грудной клетки, например перелома ребер. Иногда при травмах в плевральной полости накапливается кровь.

Встречаются еще более редкие причины — например, воспаление поджелудочной железы. Но там механизмы этого явления совершенно другие.

Симптомы заболевания

Для сухого плеврита характерны боль и сухой кашель.

В отличие от легких, в плевре огромное количество нервных окончаний. Поэтому, когда шероховатые листки плевры начинают при дыхании тереться друг о друга, это вызывает сильную боль в месте плеврита и кашель. Боль явно усиливается при глубоком дыхании и кашле и уменьшается, если лечь на больной бок (в таком положении нижнее легкое меньше смещается). Кашель в этом случае сухой, поскольку откашливаться нечему, плевральная полость замкнута (не открывается наружу, как, например, альвеолы легких через бронхи, поэтому нити фибрина не могут откашляться — эвакуироваться из плевральной полости). Сам по себе небольшой сухой плеврит общего состояния особенно не нарушает и подъема температуры не вызывает: слишком маленький очаг.

Если плеврит сопровождает пневмонию, то наблюдаются и симптомы пневмонии, в том числе повышение температуры, слабость, озноб, потливость и т.п. При плеврите с пневмонией кашель будет влажным (мокрота пойдет из воспаленных легких).

При экссудативном плеврите листки плевры разъединены слоем жидкости, поэтому трения их друг о друга и раздражения нервных окончаний не происходит. Значит, не будет ни болей, ни сильного кашля. Но человек при этом чувствует себя плохо. Жидкость в плевральной полости снаружи сдавливает правое или левое легкое (в зависимости от стороны, где находится), не давая ему расправляться при дыхании. Ощущается нехватка кислорода — появляются одышка, слабость. Причем тяжесть одышки зависит от количества жидкости.

Диагностика

Сухой плеврит на рентгенограмме не виден. Но внимательный врач, прослушивая пациента, может услышать характерный звук дыхания — шум трения плевры.

Экссудативный плеврит виден при рентгенологическом обследовании. А когда врач выслушивает легкие при дыхании, в области, где накопилась жидкость, дыхания не слышно совсем или оно ослаблено, поскольку легкое поддавлено.

Правда, есть одно «но». Если плеврит начался давно, то из экссудата на стенки плевральной полости осаждается фибрин и образуются плотные спайки. По этой плотной ткани дыхание прекрасно проводится из других областей, поэтому оно слышно при выслушивании. Так что при давнем плеврите врач иногда не может на слух определить, что в плевральной полости есть жидкость. Поэтому необходимо рентгеновское обследование. И желательно простукивание, которое сейчас делают только пульмонологи.

Лечение

Сухой плеврит, как правило, в особом лечении не нуждается. Лечат поликлинически основное заболевание. Врач только должен установить, что боли связаны именно с плевритом. Чтобы снять боли, рекомендуется принимать обезболивающие и антигистаминные средства. Принимают и противокашлевые средства — не отхаркивающие, так как кашель при плеврите непродуктивный, он только усиливает боли.

При экссудативном плеврите пациента направляют в стационар — как правило, в специализированное пульмонологическое отделение. Там проводят дообследование с целью определения причины плеврита. Если это пневмония, осложненная плевритом, или микробный экссудагивный плеврит без пневмонии — лечат на месте. Если туберкулез переводят в туберкулезное отделение. Если онкологический процесс — в онкологическое. Если накопление жидкости в плевральной полости вы звано кардиальной патологией (это зачастую сразу понятно), пациент лечится в кардиологическом отделении. При коллагенизе — в ревматологическом.

Для уточнения диагноза и расправления поджатого легкого делают плевральную пункцию: откачивают жидкость и берут ее на анализ, что помогает определить причину плеврита. Сама жидкость в достаточной мере не рассосется (исключение — кардиальная патология). Иногда при большом количестве жидкости ее откачивают но за один. а за 2-3 приема. Удаление жидкости необходимо еще и для того, чтобы в плевральной полости не образовались массивные спайки. Процедура пункции для пациента неприятна, как и любой укол толстой иглой, но терпимая. Тем более что ее делают с обезболиванием.

Если воспалительный процесс еще не завершен, после откачивания жидкости она может накапливаться вновь Это можно установить уже через 3-4 дня после последней пункции при прослушивании, выстукивании и рентгенологическом обследовании.

Самостоятельно плевриты не лечатся. Могу дать лишь общие рекомендации по питанию: при этом заболевании нельзя есть ничего соленого и пить много жидкости. Полезно все, что обладает мочегонными свойствами, — петрушка, укроп, сельдерей.

Плевральный выпот при сердечной недостаточности

Левожелудочковая недостаточность — самая частая причина плеврального выпота. Жидкость поступает в плевральную полость из интерстициальной ткани легких. и количество ее так велико, что лимфатические сосуды не успевают ее всасывать.

Опухолевые плевриты

Патологические процессы в плевре и плевральной полости, в том числе плеврит, носят обычно вторичный характер, чаще всего -это осложнения заболеваний легких, травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. При этом нередко симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания.

История учения о плевритах имеет многовековую давность. В XVIII в. некоторые клиницисты пытались выделить плевриты в самостоятельную нозологическую форму. В течение десятилетий велось изучение этиологии, патогенеза плевритов и наиболее целесообразных методов их лечения.

Выпот в плевральной полости не должен считаться самостоятельной болезнью, так как он является лишь своеобразным проявлением различных общих заболеваний: опухолей, пневмонии, аллергических состояний, туберкулеза, сифилиса, сердечной недостаточности и т.д. (табл. 1).

Скопление жидкости в полости плевры, обусловленное сердечной недостаточностью и пневмониями, встречается в 2 раза чаще, чем при злокачественных опухолях.

Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях:

Прямое влияние опухоли

1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости капилляров плевры)

2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов)

3. Поражение лимфатических узлов средостения (cнижение лимфатического оттока из плевры).

4. Обтурация грудного протока (хилоторакс).

5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления).

6. Опухолевый перикардит.

Опосредованное влияние опухоли

1. Гипопротеинемия.

2. Опухолевые пневмонии.

3. Эмболия сосудов легких.

4. Состояние после лучевой терапии.

Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом. Причиной образования транссудата обычно является застойная сердечная недостаточность, в основном у больных с левожелудочковой недостаточностью и перикардитом. При скоплении транссудата (гидротораксе) листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс.

Гидроторакс наблюдается в тех случаях, когда изменяется системное или легочное капиллярное или онкотическое давление плазмы (левожелудочковая недостаточность, цирроз печени).

Плеврит (скопление экссудата в полости плевры) наиболее часто образуется у больных злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средочтения. Плевральный выпот при опухолях имеет сложное происхождение: накопление жидкости обусловлено увеличением проницаемости капилляров вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови .

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ Схема >>>

Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого . молочной железы, яичников . а также при лимфомах и лейкозах . Так, при раке легкого он встречается у 24-50% больных, молочной железы — до 48%, при лимфомах — до 26%, а раке яичников — до 10%. При других злокачественных опухолях опухолевый плеврит выявляется у 1-6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.). Наиболее частой причиной экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых высыпаний по плевре.

Диагностика

Цитологическое исследование плевральной жидкости на опухолевые клетки (содержание эритроцитов более 1 млн/мм3) является важным методом диагностики. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80-90%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.

Таблица 1. Частота выпотов различной этиологии (Р. Лайт, 1986)

Дренирование плевральной полости по Бюлау

Источник

Плевральный выпот

Плевральный выпот может появиться в результате патологии плевральных листков, а может возникать и вне связи с собственно заболеваниями плевры. Различают экссудативные и транссудативные плевральные выпоты. При плеврите он появляется вследствие повышения проницаемости париетальной плевры при ее воспалительном или опухолевом поражении. Классическим примером формирования плеврального выпота при интактных плевральных листках является застойная сердечная недостаточность. В последнем случае в основе образования плеврального выпота лежит как повышение фильтрации (секреции) жидкости париетальной плеврой вследствие гипертензии в системных капиллярах, так и снижение ее реабсорбции висцеральной плеврой в результате повышения гидростатического давления в легочных капиллярах. Чрезмерное скопление жидкости в полости плевры может быть вызвано также гипоальбуминемией, наблюдаемой при нефрозе или циррозе, что объясняется снижением внутрисосудистого онкотического давления. Есть еще одна причина, приводящая к формированию плеврального выпота при интактных плевральных листках,— это обструкция лимфатических путей оттока. В данном случае исследуемую жидкость можно характеризовать и как экссудат, и как транссудат. Поскольку по лимфатическим сосудам осуществляется дренаж белка из плевральной полости, то его концентрация при обструкции лимфатических путей часто оказывается весьма высокой, несмотря на то что проницаемость плевральных листков не нарушена.

Возможное возникновение вентиляционных нарушений при появлении плеврального выпота связано со сдавлением прилежащей части легкого и грудной стенки. При нормальной величине дыхательного объема грудная стенка развивает усилия, направленные наружу, в то время как легочная ткань — внутрь. У большинства больных плевральные выпоты протекают клинически бессимптомно, однако некоторые жалуются на ощущения нехватки воздуха. Независимо от этиологии массивный плевральный выпот проявляется одышкой, исчезающей или значительно уменьшающейся при эвакуации из плевральной полости 1 л жидкости. Механизмы подобного купирования синдрома одышки неясны. Так, увеличение объема воздуха в легком на стороне поражения обычно оказывается менее 1/2 объема удаленной при торакоцентезе жидкости, а уменьшение объема гемиторакса при движении внутрь грудной клетки составляет более /г объема эвакуируемой жидкости. В данной ситуации, вероятно, следует учитывать вклад инспираторной мускулатуры при смещении грудной клетки внутрь.

Кроме того, больного при образовании плеврального выпота могут беспокоить плеврогенные боли или чувство тяжести в грудной клетке.

Данные физикального обследования указывают на смещение трахеи в здоровую сторону, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над областью плеврального выпота. Над верхней границей выпота выслушивается бронхиальное дыхание. На рентгенограмме наиболее характерным признаком скопления жидкости в плевральной полости является сглаживание (облитерация) острого угла между диафрагмой и грудной клеткой (так называемый реберно-диафрагмальный угол) с вогнутой верхней границей уровня жидкости. В редких случаях при ограниченных размерах плеврального выпота и его расположения под нижней поверхностью легкого (так называемый базальный плевральный выпот) на рентгенограмме органов грудной клетки видна элевация купола диафрагмы.

Ценную информацию дает рентгенография органов грудной клетки в положении пациента на боку на стороне поражения (латерография). Если жидкость свободно смещается вдоль всего края грудной стенки, то исключается возможность осумкованного плеврального выпота. На рентгенограмме левосторонний базальный гидроторакс проявляется в виде расширения размеров тени между газовым пузырем желудка и верхним краем купола диафрагмы. Другим признаком базального выпота является хорошо заметное на рентгенограмме латеральное смещение и уплощение купола диафрагмы при перемещении жидкости наружу в положении больного стоя. Нередко плевральный выпот может быть не распознан в положении больного лежа, поскольку свободно смещающаяся жидкость равномерно распределяется по всей задней поверхности легкого. При этом видно распространенное вуалеобразное затенение легочной ткани, с трудом выявляемое при односторонней локализации выпота (очевидно, что при данном диагностическом подходе обнаружить двусторонний гидроторакс не представляется возможным). Иногда жидкость может находиться между долями легкого, в этом случае на рентгенограмме видно округлой, формы тенеобразование, с трудом дифференцируемое от солитарных очаговых образований в легочной ткани. С разрешением плеврального выпота данные тенеобразования исчезают, в связи с чем они получили название фантомных опухолей (опухоли-призраки).

При неясном происхождении гидроторакса, а также в случаях, когда массивный плевральный выпот вызывает одышку, показана аспирация плеврального содержимого под местной анестезией. Если во время исследования имеется основание предполагать наличие злокачественного новообразования или туберкулеза, то при проведении первичного торакоцентеза целесообразно выполнить закрытую биопсию плевры, используя специальные иглы Abrams или Соре. Когда же, несмотря на повторные исследования плевральной жидкости и результаты закрытой биопсии плевры, диагноз остается неясным, показано проведение фиброоптической торакоскопии и открытой биопсии плевры.

Характеристики плевральной жидкости. Плевральный выпот, содержащий кровь, характерен для опухолевого поражения плевры или инфаркта легкого. Однако примесь крови в плевральной жидкости нередко обнаруживают при инфекционном воспалении, застойной сердечной недостаточности или травме. Поэтому решающее диагностическое значение имеет дифференциация плеврального выпота на экссудат и транссудат. Для этого используют лабораторные тесты (табл. 214-1), однако ни один из них не имеет определяющего диагностического значения. На экссудативный характер выпота указывают высокое содержание белка в плевральной жидкости, высокие значения отношения активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости и сыворотке крови и большое число лейкоцитов. Однако нередко в транссудате больных с застойной сердечной недостаточностью выявляется высокая концентрация белка, особенно при быстром уменьшении объема гидроторакса на фоне активной диуретической терапии. У некоторых больных в транссудативном плевральном выпоте, содержащем фрагменты клеток, определяется высокое плеврально-сывороточное отношение активности ЛДГ. Отсутствуют и строгие количественные различия содержания лейкоцитов в плевральной жидкости, позволяющие провести четкую дифференциацию между транссудативным и экссудативным выпотом. Окончательный диагноз может быть установлен лишь при изучении результатов лабораторных проб и характерных клинических симптомов болезни. Кроме того, при диагностике экссудативного выпота необходимо провести цитологические и бактериологические исследования. На рис. 214-1 представлен алгоритм диагностического обследования при обнаружении плеврального выпота. Однако, несмотря на проводимое целенаправленное обследование, в 25% случаев природа плеврального выпота так и остается неустановленной.

Таблица 214-1.Характеристика плеврального выпота

Заболевания плевры: диагностика и лечение

Заболевания плевры часто встречаются в общей практике и могут отражать широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний, затрагивающих легкие, грудную стенку, а также системных болезней. Самое распространенное их проявление заключается в образовании плеврального выпота, и у подавляющего большинства таких больных необходимы рентгенологическое подтверждение и дальнейшее обследование. Последние достижения, касающиеся методов получения изображения органов грудной клетки, терапии и хирургии, позволили усовершенствовать диагностику и лечение больных с патологией плевры.

Плевра дает грудной клетке возможность придавать легким необходимую форму и приводить их в движение с минимальными затратами энергии. Для чего два плевральных листка (париетальный и висцеральный) должны скользить один по другому — этому процессу способствует небольшое количество (0,3 мл/кг) жидкости.

Плевральная жидкость фильтруется из мелких сосудов париетальной плевры в плевральную полость и реабсорбируется лимфатическими сосудами этого же листка. Экспериментальные данные показывают, что объем и состав плевральной жидкости в норме очень стабильны, и выпот возникает только в тех случаях, если скорость фильтрации превышает максимальный отток лимфы либо нарушено обратное всасывание [1].

Плевральный выпот

Плевральные выпоты традиционно подразделяются на транссудаты (общий белок 30 г/л). В промежуточных случаях (а именно, когда содержание протеина составляет 25–35 г/л) разграничить экссудат и транссудат помогает определение содержания в плевральной жидкости лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и градиента альбумина между сывороткой и плевральной жидкостью.

Наиболее часто встречающиеся причины и характерные признаки плевральных выпотов приведены в таблицах 1 и 2. Их дифференциация важна потому, что «низкобелковые» выпоты (транссудаты) не требуют дальнейших диагностических мероприятий; необходимо лишь лечение вызвавшей их патологии, в то время как при обнаружении плеврального экссудата, безусловно, нужна дополнительная диагностика.

Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при коллагенозах с поражением сосудов. Имеют очень большое значение тщательный сбор анамнеза, включая профессию, данные о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.

Клиническая картина. Наиболее распространенный симптом плеврального выпота — это одышка, тяжесть которой зависит от объема выпота, от скорости накопления жидкости, а также от того, имеет ли место возникшее ранее заболевание легких. Боль, вызванная плевритом, может служить ранним признаком и быть обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры.

При физикальном обследовании обнаруживается ограничение дыхательных движений грудной клетки, «каменная» тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто — зона бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.

Методы исследования. Диагноз подтверждается при рентгенографии органов грудной клетки; но в плевральной полости должно накопиться по крайней мере 300 мл жидкости, чтобы ее можно было обнаружить на обычном прямом снимке. При положении больного лежа на спине жидкость движется по плевральному пространству, понижая прозрачность легочного поля на стороне поражения.

Небольшие выпоты следует дифференцировать с утолщением плевры. Помочь в этом может выполнение рентгенограммы в положении лежа (при этом жидкость движется под действием силы тяжести), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) или рентгеновская компьютерная томография (КТ).

И УЗИ, и КТ являются ценными методами, которые все чаще используются для дифференциации между плевральной жидкостью, «окутанным» легким (плевральными бляшками, обычно возникающими при воздействии асбеста) и опухолью. Эти методы позволяют также выяснить, является ли плевральная жидкость осумкованной, и наметить оптимальное место для плевральной пункции и биопсии.

Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки: виден расширенный пищевод с уровнем жидкости и левосторонний плевральный выпот. Эти изменения были расценены как вторичная эмпиема, возникшая на фоне аспирационной пневмонии

Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с выпотом, при этом удается получить гораздо больше диагностической информации, чем только при аспирации, и избежать проведения повторной инвазивной процедуры (см. рис. 1).

Другие исследования, помогающие в установлении диагноза, включают повторную рентгенографию органов грудной клетки после аспирации для выявления лежащей в основе выпота патологии легких, КТ, изотопное сканирование легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии), внутрикожные пробы с туберкулином, серологические исследования на ревматоидные и антиядерные факторы.

Если вышеперечисленные методы не позволяют выявить причину возникновения плевральных выпотов, проводится торакоскопия с помощью видеотехники. Она позволяет не только осмотреть плевру, но также выявить опухолевые узлы и осуществить прицельную биопсию. Эта процедура наиболее ценна для диагностики мезотелиомы. Как бы то ни было, у 20% больных с экссудативными плевральными выпотами посредством обычных исследований не удается диагностировать причину развития данного состояния.

Лечение. Симптоматическое облегчение одышки достигается при торакоцентезе и дренировании плевральной полости с выпотом. Дренаж неинфицированных выпотов поначалу рекомендуется ограничить 1 л из-за риска возникновения реактивного отека расправляющегося легкого.

Лечение патологии, провоцирующей развитие плеврального выпота, например сердечной недостаточности или тромбоэмболии легочных артерий, часто приводит к его исчезновению. Некоторые состояния, включая эмпиему и злокачественные опухоли, требуют особых мер, о которых речь пойдет ниже.

Парапневмонические выпоты и эмпиема

Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот [11]; в таких случаях необходимо провести плевральную пункцию, чтобы удостовериться, что нет эмпиемы, и предотвратить либо уменьшить степень последующего утолщения плевры.

Однако у 15% пациентов парапневмонические выпоты вторично инфицируются, развивается эмпиема, то есть образуется гной в плевральной полости (см. рис. 2).

Анализ плеврального выпота при различных заболеваниях

В этой статье описаны изменения в анализе плеврального выпота при различных заболеваниях :

Анализ плеврального выпота при туберкулезе

Плевральный выпот отмечается у менее 5% пациентов с туберкулезом. у более 15% пациентов с внелегочным туберкулезом и у более 20% больных туберкулезом с отрицательными мазками.
Жидкость в виде экссудата с высоким содержанием протеина всегда более 4,0 г/дл.
Кислотно-фиксированные мазки положительны только в менее 20% и культура положительна примерно в 67% случаев; культура комбинируется с цитологическим исследованием для подтверждения диагноза в 95% случаев.
Культура мокроты положительна примерно у 25% пациентов. Культура в плевральном выпоте положительна в 25% случаев. Культуры в анализаторе системы ВАСТЕС дают высокую чувствительность и ранние результаты.
Молекулярные технологии могут иметь высокие соотношения чувствительность/специфичность. Полимеразная цепная реакция имеет чувствительность более 80% и специфичность более 86% .
Игольчатая биопсия плевральной жидкости должна быть выполнена без колебаний; гистология и культура необходимы для диагноза. Культуры, взятые при биопсии, положительны примерно в 33%, когда плевральный выпот негативен.
Нарастание числа лимфоцитов, особенно при соотношении лимфоциты. нейтрофилы более 0,75.
Аденозиндезаминаза более 70 МЕ/л без эмпиемы или ревматоидного артрита указывают на исключение туберкулеза; более 40 МЕ/л предполагает туберкулез, причем высокие уровни наиболее характерны для туберкулеза.
Большие мезотелиальные клетки в плевральной жидкости более 5% позволяют исключить туберкулез (должны быть дифференцированы от макрофагов).
Туберкулез обычно проявляется выпотом в полость плевры, особенно в молодом возрасте; легочные заболевания могут отсутствовать; риск активизации легочного туберкулеза в течение 5 лет составляет 60%.

Анализ плеврального выпота при опухолевых заболеваниях

Опухоль легкого может быть причиной экссудата при метастазах в плевру или транссудата при метастазах в лимфатические узлы с обструкцией лимфатического дренажа, приводя к типу жидкость-экссудат. Снижение рН и глюкозы плевральной жидкости отражает плохой прогноз с коротким временем жизни.

Характеристика выпота от среднего до массивного, а иногда геморрагического, с колебанием числа лейкоцитов и преобладанием мононуклеаров; как обычно, только половина выпотов в результате малигнизации и имеет число эритроцитов более 10 000/мкл.
Цитология плевральной жидкости положительна в 60% малигнизаций при 1-м исследовании, 80% — при 3-м исследовании. Более чувствительна, чем игольчатая биопсия. В комбинации с игольчатой биопсией возрастание чувствительности менее 10%.
Чувствительность: аденокарцинома более 70%, сквамозно- клеточная карцинома = 20%, саркома = 25%, мезотелиома = 10%, болезнь Ходжкина

25%, диффузная гистиоцитарная лимфома (ДГЛ) = 75%. Рак легких и груди, лимфома

75% случаев выпота при малигнизации; в 6% случаев не находят первичную опухоль. Плевральный или асцитический выпот наблюдается у 20-30% больных малигнизированной лимфомой.

Комбинация цитологии и плевральной биопсии дает положительный результат в 90% в диагностике у более 90% больных с негативной цитологией.
Электронная микроскопия осадка плевральной жидкости наиболее полезна для определения метастатической аденокарциномы и ее дифференциации от мезотелиомы .
Клетки мезотелиомы окрашиваются алцианом (alcian) голубым. Аденокарцинома с периодно- кислотной окраской Шиффа (PAS) после диастазы. Мукополисахариды могут нарастать (норма менее 17 мг/дл) при мезотелиоме.

Методы диагностики опухолей при анализе плевральной жидкости

Источник