Сердечная недостаточность в стоматологии
05.11.2019
Удаление зуба — самое распространённое стоматологическое хирургическое вмешательство. Оно имеет свои особенности и отличается от всех известных в хирургии методов. При этом происходит нарушение целостности СОПР, циркулярной связки зуба, надкостницы, сосудов, нервов и костной структуры лунки.
При проведении операции следует учитывать то обстоятельство, что, даже если она проводится с минимальной травмой, в организме человека происходят значительные изменения. Страх перед операцией и обстановка в стоматологическом кабинете обычно вызывают отрицательные эмоции.
Эта на первый взгляд не очень объёмная операция может приводить к временным нарушениям функции центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Также происходят изменения в эндокринной системе, что сказывается на течении послеоперационного периода.
Стоматологическое лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями может сказываться на их общем состоянии, усугубляя и осложняя (с риском для жизни больного) течение сопутствующего заболевания.
И, наоборот, наличие сопутствующей патологии может способствовать неуспеху стоматологического лечения, провоцируя развитие различных осложнений, как при проведении стоматологических манипуляций, так и после вмешательства.
Поэтому пациенты с сердечно-сосудистой патологией, безусловно, относятся к группе высокого риска, что требует решения специфических задач для подготовки и проведения стоматологического лечения.
Сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь в период криза, стенокардия в период обострения заболевания, ревматизм в период обострения, септический эндокардит в период обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности, выраженные нарушения темпа и ритма сердечных сокращений — мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, сопровождающаяся сердечной недостаточностью) относятся к общим противопоказания к удалению зуба.
Лечение зубов пациентам с кардиологическими заболеваниями
Отказ стоматологов в большинстве обычных клиник браться за лечение пациентов с кардиологическими заболеваниями связан в первую очередь с опасением самого доктора, что с пациентом может что-то случиться во время лечения.
Во-вторых, препараты местной анестезии, применяющиеся в стоматологии, содержат вещества, которые воздействуют на сердце, что еще больше настораживает и отбивает желание у стоматолога браться за лечение зубов у таких пациентов.
В-третьих, ряд стоматологических манипуляций требуют отмены ряда серьезных препаратов, необходимых этим больным в связи с основным диагнозом. Ну и кроме того, в обычной стоматологической клинике нет возможностей контролировать текущее состояние сердца (провести кардиомониторинг, проконтролировать артериальное давление и т.п.) и нет специалистов-анестезиологов, которые могли бы оказать необходимую помощь в случае возникновения осложнений со стороны сердца.
Именно по этим причинам если кардиологическим больным и оказывается стоматологическая помощь, но не в амбулаторных условиях, а в стационаре.
Конечно, в тяжелых случаях – это единственный путь, и он абсолютно оправдан. Но ведь ряд заболеваний, в частности, некоторые пороки сердца, носят формальный характер и не представляют угрозы для жизни.
Но в любом случае, перед тем как решить, браться за лечение или нет, необходимы ли наркоз или седация, требуется ли кардиомониторинг во время лечения даже без наркоза, необходима консультация анестезиолога. Разумеется, стоматолог не может взять на себя такую ответственность.
Как мы говорили, есть также ряд диагнозов, которые в ряде случаев либо носят формальный характер, либо зачастую даже не выявляются специалистами: то есть люди живут всю жизнь, даже не подозревая о том, что у них есть кардиологический диагноз.
Связано это с тем, что эти недуги не вызывают легочной гипертензии и в целом никак не влияют на состояние и самочувствие человека и качество его жизни. К таким диагнозам относятся: открытое овальное окно и небольшой дефект межпредсердной перегородки. Они не являются абсолютным противопоказанием для проведения стоматологического лечения.
Есть еще два достаточно распространенных диагноза, которые чаще всего не вызывают опасений у анестезиологов в условиях амбулаторной практики, — пролапс митрального клапана в определенной стадии и открытый артериальный проток при отсутствии легочной гипертензии.
Но прежде чем принять решение, брать ли такого пациента на лечение в амбулаторных условиях, важно предоставить анестезиологу результаты ряда исследований: эхографии и УЗИ сердца.
Стоматологическое лечение детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Перед началом стоматологического лечения ребенка с пороком сердца стоматолог должен получить полную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и общего здоровья пациента. Затем, составив подробный план предстоящего стоматологического вмешательства, обсудить его с лечащим врачом пациента. Так как в ряде случаев, перед началом стоматологического лечения может потребоваться специальная подготовка (прием лекарственных препаратов).
Пациентам с данным заболеванием очень важно перед лечением стоматологических заболеваний провести антибиотикотерапию.
Для снижения беспокойства перед стоматологическими манипуляциями пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы рекомендуется применение закись-азотной седации (ЗАКС).
В ряде случаев, необходимо проводить лечение зубов у детей под ингаляционным наркозом (Севоран). Севоран является препаратом выбора при лечении пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.
При лечении пациентов с пороками сердца, предрасположенных к развитию бактериального эндокардита, используются специальные протоколы стоматологического лечения.
Например, не проводится эндонтическое лечение временных (молочных) зубов из-за высокого риска образования очага хронической инфекции. В такой ситуации показано удаление зубов. Однако лечение каналов постоянных зубов при полной диагностике и соблюдении стандартов эндодонтического лечения не дает осложнений.
Пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо следить за сотоянием полости рта, своевременно осуществляя лечение зубов. Санация полости рта существенно снижает риск ухудшения общего состояния здоровья, особенно по сердечно-сосудистому профилю.
Обследование перед лечением
Пациентам, страдающим заболеваниями сердца, перед проведением стоматологического лечения – независимо от того, будет оно проходить под наркозом, седацией или в обычных условиях, – в обязательном порядке назначается пройти ряд необходимых исследований, которые помогут нам оценить текущее состояние сердца и максимально обезопасить пациента.
Итак, если имеется порок сердца, то анестезиологи чаще всего назначают следующие обследования:
- анализ свертывающей системы крови;
- ЭКГ;
- УЗИ сердца;
- общий анализ крови.
Также по показаниям и на усмотрение анестезиолога могут быть назначены дополнительные исследования. Например, биохимическое исследование крови, отражающее функцию печени и почек. Ведь при ревматизме нарушенное кровообращение приводит к нарушению функции почек. А в ряде случаев идет застой в большом круге кровообращения, тогда печень принимает на себя роль буфера. Это становится причиной нарушения свертывающей системы крови.
Чтобы избежать осложнений, врачу необходимо понимать, как те или иные лекарственные препараты будут выводиться из организма.
Источник
В. В. ПИЧУГИН, д.м.н., профессор кафедры хирургии ФОИС НижГМА;
С. И. ГАЖВА, д.м.н., профессор, зав. кафедрой стоматологии ФПКВ ИПО НижГМА;
В. В. СОКОЛОВ, к.м.н., врач-стоматолог Специализированной клинической кардиохирургической больницы,
г. Нижний Новгород.
Стоматологическое лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями может сказываться на их общем состоянии, усугубляя и осложняя (с риском для жизни больного) течение сопутствующего заболевания, и, наоборот, наличие сопутствующей патологии может способствовать неуспеху стоматологического лечения, провоцируя развитие различных осложнений, как при проведении стоматологических манипуляций, так и после вмешательства. Поэтому пациенты с сердечно-сосудистой патологией, безусловно, относятся к группе высокого риска, что требует решения специфических задач для подготовки и проведения стоматологического лечения.
Целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма подготовки к стоматологическому лечению, обоснование выбора метода обезболивания и оценка его эффективности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при экстренной и плановой стоматологической помощи.
Основные этапы исследования включали: во-первых, определение объема стоматологического вмешательства у больных с сердечно-сосудистой патологией; во-вторых, проведение функциональных и дополнительных методов исследования состояния сердечно-сосудистой системы; в-третьих, коррекцию медикаментозного лечения сердечно-сосудистой патологии с учетом объема и продолжительности стоматологического вмешательства и, в-четвертых, выбор метода обезболивания.
Материал и методы исследования. Работа основывается на анализе результатов стоматологического обследования и лечения 252 больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Лечение проводилось в стоматологическом отделении на базе ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница” (кардиоцентр) в период с 1997 г. по 2007 г. врачом-стоматологом. Анестезиологическое пособие обеспечивалось с помощью анестезиологической бригады, предусмотренной в штатном расписании кардиоцентра. Возрастной состав больных колебался от 19 до 67 лет, средний возраст составил 50,7±1,4 года. Относительное большинство больных составили мужчины (54,3%), преимущественно в возрасте от 41 до 60 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
Обследование включало: сбор анамнеза, оценку стоматологического статуса и состояния сердечно-сосудистой системы.
Полученные результаты заносились в специально разработанные карты обследования стоматологического больного. Исследовали интенсивность поражения зубов кариесом. С этой целью определяли индекс КПУ. Оценку уровня гигиены полости рта проводили по динамике индекса гигиены полости рта OHI-S.
Оценку динамики воспалительного процесса в десне проводили по индексу РМА. Для визуализации патологических процессов полости рта использовали внутриротовую видеокамеру и рентгенологические методы исследования.
Для разработки алгоритма диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца был использован комплекс диагностических клинических, функциональных, рентгенологических и биохимических методов обследования, включая электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, велоэргометрию, методики стресс-ЭхоКГ, селективную коронарографию, левую вентрикулографию. Затем был проведен анализ риска возникновения кардиальных осложнений по Goldman L. et al, 1977. Риск развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах [Eagle K. А. et al., 1996] более 5% оценивался как высокий, средний риск развития кардиальных осложнений — менее 5% и низкий риск развития кардиальных осложнений — менее 1%. Проводили оценку эффективности различных лекарственных комбинаций предоперационной терапии и обосновывали необходимость включения каждого из компонентов для снижения риска стоматологического вмешательства.
Для оценки безопасности и эффективности проводникового и инфильтрационного местного обезболивания при стоматологических вмешательствах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями проведены исследования у 220 больных. Всем пациентам на этапе проведения местного обезболивания согласно протоколу ведения проводилась аспирационная проба.
В зависимости от вида обезболивания и примененного анестетика и вазоконстриктора выделили 5 групп: в 1-й группе использовали 2% раствор лидокаина без вазоконстриктора (43 больных); во второй — 2% раствор лидокаина с адреналином 1:100000 (39 пациентов); в третьей — 4% раствор артикаина с адреналином 1:100000 (48 больных); в четвертой — премедикация в/в введением мидазолама (Дормикума) + 4% раствор
артикаина с адреналином 1:100000 (47 пациентов); в пятой — премедикация в/в введением мидазолама (Дормикума) — 4% раствор артикаина с адреналином 1:100000 — флумазенил (Анексат) (43 пациента).
Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы во время стоматологического вмешательства была исследована гемодинамика с помощью монитора Cardiocap фирмы «Datex» (Финляндия). Мониторировались следующие показатели: ЭКГ, ЧСС, АДсист, АДдиаст, АДср, SO2. Показатели центральной гемодинамики определялись расчетными методами.
Так, ударный объем сердца рассчитывался по формуле Старра в модификации И. Б. Заболотских [Заболотских И. Б., 2002].
На основании полученного ударного объема по формулам рассчитывали другие показатели центральной гемодинамики [Корячкин В. А., 2004].
Для определения показаний к различным видам общей анестезии при стоматологических вмешательствах у больных с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца исследования выполнены у 32 пациентов. Исследуемые больные разделены на две группы в зависимости от методики ТВА:
1. Методика ТВА на основе моноанестезии Диприваном. Индукционная доза препарата составляла 2-3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли путем постоянной инфузии Дипривана с помощью шприцевого перфузора, скорость введения препарата составляла 3-5 мг/кг в час. При манипуляциях на пульпе зуба
мы использовали дополнительное введение местно-анестезирующих препаратов. При непереносимости местных анестетиков мы использовали следующую схему ТВА.
2. Индукцию в анестезию проводили Диприваном из расчета 2-3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли путем постоянной инфузии Дипривана с помощью шприцевого перфузора, скорость введения препарата составляла 3-5 мг/кг в час. При болезненных стоматологических манипуляциях мы дополнительно вводили фентанил по 100-200 мкг (1-3 мкг/кг).
Для оценки эффективности была исследована гемодинамика по методике, описанной выше. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Биостат”. Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05.
Результаты исследования. Величина и структура индексов КПУ в различных возрастных группах пациентов представлена в табл. 2.
Таблица 2. Величина и структура индексов КПУ в различных возрастных группах
К 19-30 годам распространенность кариеса зубов достигала 92,0%, а в структуре индекса КПУ значительную часть занимает компонент “К” (38,42%). В возрасте 31-40 лет распространенность кариеса достигала 98,6%, и в структуре индекса КПУ преобладал элемент «П” (39,11%). Распространенность кариеса зубов в возрастной группе 41-60 лет составила 100%, а в структуре индекса КПУ также преобладал элемент «П” (42,8%).
Распространенность кариеса зубов среди обследованных лиц возрастной группы старше 60 лет также составляет в среднем 100%, а в структуре индекса КПУ преобладал компонент «У” (35,52%). Результаты исследования упрощенного индекса гигиены полости рта у пациентов различных возрастных групп представлены в табл. 3.
Таблица 3. Величина индекса гигиены (ИГ) в различных возрастных группах
* — достоверное различие (р < 0,05) по сравнению с предыдущей возрастной группой.
Уже в возрасте 19-30 лет пациенты имели индекс, отражающий неудовлетворительную гигиену полости рта, к 31-40 годам данный индекс достоверно возрастал, а у пациентов старше 41 года было отмечено плохое гигиеническое состояние полости рта.
Результаты исследования индекса РМА у пациентов различных возрастных групп представлены в табл. 4. Как следует из приведенных данных, пациенты в возрасте до 40 лет имели гингивит легкой степени тяжести, у больных в возрасте от 41 до 60 лет преобладали клинические формы гингивита средней степени тяжести, и у лиц старше 60 лет имелись клинические проявления тяжелого гингивита.
Таблица 4. Величина индекса РМА в различных возрастных группах
* — достоверное различие (р <0,05) по сравнению с предыдущей возрастной группой.
После проведения стоматологического осмотра и объективной оценки состояния полости рта была определена нуждаемость в стоматологических вмешательствах. Характер выполненных стоматологических вмешательств представлен в табл. 5.
Таблица 5. Характер выполненных стоматологических вмешательств
Определение риска кардиальных осложнений и особенности подготовки пациентов к стоматологическому вмешательству. Из общего количества больных у 151 пациента была диагностирована ишемическая болезнь сердца и у 101 пациента — клапанная патология сердца, явившаяся результатом ревматического или инфекционного поражения.
При оценке риска кардиальных осложнений у пациентов с ИБС установили, что 97,4% больных имели высокий (более 5%) и очень высокий риск развития кардиальных осложнений при проведении стоматологического вмешательства.
Пациенты с ИБС получают многокомпонентную лекарственную терапию, подбор которой осуществляется кардиологом.
При подготовке к плановому стоматологическому вмешательству мы оставляли неизменными схемы выбранной лекарственной терапии, и последний прием препаратов проводили утром в день вмешательства, за исключением аспирина. При планировании лечения пульпита, удалении зубов мы отменяли аспирин за 3-7 дней до вмешательства, при проведении местной анестезии пациентам со средним и глубоким кариесом мы отменяли аспирин не менее чем за 3 дня до вмешательства.
При экстренном стоматологическом вмешательстве в схемы премедикации включали ромбоцит-стабилизирующие гемостатики (этамзилат, дицинон) и использовали местные гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, гемостатические губки). После стоматологического мешательства пациенты начинали прием аспирина через 2-3 дня при отсутствии признаков кровотечения.
Алгоритм диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с ишемической болезнью представлен на рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм диагностического обследования пациента с ИБС.
Рис. 2. Алгоритм диагностического обследования пациента с клапанной патологией сердца.
При оценке риска кардиальных осложнений 93,1% пациентов с клапанной патологией сердца имели высокий (более 5%) и очень высокий риск развития кардиальных осложнений при проведении стоматологического вмешательства.
При подготовке к плановому стоматологическому вмешательству мы оставляли неизменными схемы выбранной лекарственной терапии и последний прием препаратов проводили утром в день вмешательства за исключением непрямых антикоагулянтов (у пациентов с ранее имплантированными искусственными клапанами сердца). Мы отменяли данные препараты за 3-5 дней до вмешательства под контролем протромбинового индекса (не ниже 75-80%), или МНО (не выше 1,2-1,5).
При экстренном стоматологическом вмешательстве в схемы премедикации включали викасол (5,0 мл внутримышечно или внутривенно), тромбоцит-стабилизирующие гемостатики (этамзилат, дицинон) и использовали местные гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, гемостатические губки). После стоматологического вмешательства пациенты начинали прием непрямых антикоагулянтов через 1-3 дня при отсутствии признаков кровотечения. Кроме этого, все пациенты с клапанной патологией сердца профилактически перед стоматологическим вмешательством получали антибактериальные препараты (внутривенно или внутримышечно), их прием продолжался от 3 до 5 дней после вмешательства.
Алгоритм диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с клапанной патологией сердца представлен на рис. 2.
Сравнительная оценка методов местного и комбинированного обезболивания при стоматологических вмешательствах у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Клинически анестезия лидокаином без вазоконстриктора была эффективна у 39 (90,7%) больных. Продолжительность полноценной анестезии составляла около 15 мин.
К 30-й мин. у большинства пациентов восстанавливалась чувствительность в области анестезии. Показатели гемодинамики пациентов первой группы (рис. 3) свидетельствовали об отсутствии значимых нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда.
Рис. 3-7. Показатели гемодинамики.
1-я группа
.jpg)
2-я группа
3-я группа
4-я группа
5-я группа
Данный метод обезболивания может быть с успехом использован для анестезии при стоматологических вмешательствах (лечение среднего или глубокого кариеса, неосложненное удаление зубов при пародонтите)
продолжительностью не более 15-20 мин.
ПРОДОЛЖЕНИЕ СТАТЬИ СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
Статья предоставлена журналом “Обозрение. Стоматология”
Источник