Сердечная недостаточность современные подходы

Современные аспекты фармакотерапии сердечной недостаточности

Сердечной недостаточностью называется неспособность сердца доставлять кислород и поддерживать артериальное давление на необходимом для тканей и органов уровне вследствие дисфункции сердечной деятельности и изменения его структуры.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, при котором пациент предъявляется жалобы на одышку, утомляемость, отекают ноги при сердечной недостаточности, при этом объективный осмотр выявляет у него хрипы в лёгких, повышение венозного давления, верхушечный толчок вследствие изменения функции и структуры сердца.

Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) может быть изменённой, а может быть и абсолютно нормальной. В статье будет рассматриваться форма ХСН со сниженной ФВЛЖ после случившегося инфаркта миокарда (ИМ).

Диагностика ХСН основана на наличии симптоматики, объективных данных, свидетельствующих о наличии сердечной недостаточности, лабораторных данных, а также инструментальных методов исследования. Основой контроля над работой сердца после ИМ является ЭКГ, поскольку ЭКГ наглядно отображает изменения в работе сердца, которые возникли в данный момент времени и в динамике. Для того, чтобы держать ХСН под контролем. Необходимо следить за состоянием следующих показателей:

Общий анализ крови, в котором необходимо подсчитать количество гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрит;
Показатели функции печени и почек;
Уровни электролитов, а именно калия и натрия;
Глюкозу крови.

На данный момент самым современным из наиболее эффективных анализов считается определение уровня мозгового натрийуретического пептида. Кроме того, берутся анализы на определение новых биомаркёров ХСН.

Чтобы удостовериться в наличии ХСН применяется ЭХО-КГ. Широко используется апикальный биплановый метод дисков по Симпсону для точного определения ФВЛЖ. Данная методика всё же не совсем точна: ошибка составляет в среднем 3,3%.

Не используется методика Тейхольца, которая основана на замерах в одном режиме при ЭХО-КГ, у пациентов перенёсших ИМ, потому что участки поражённого миокарда всё равно остаются за пределами зоны видимости.

Существуют определённые классы рекомендаций, которые используются в современной кардиологии в последнее время. Сегодня мы рассмотрим несколько групп препаратов, которые неизменно используются для лечения данного заболевания.

Бета-адреноблокаторы

Польза бета-адреноблокаторов при ХСН доказана в ходе многочисленных исследований. К примеру, в трёх исследованиях участвовало 9 тысяч пациентов. Практически в 35% случаев снизилась смертность, а также и на 30% число первичных и повторных госпитализаций по поводу обострения ХСН всего за 1 год терапии.

Сердечные гликозиды

Применение данной группы лекарственных средств достаточно узкое. Более того, на данный момент в основном используется только дигоксин. Назначение дигоксина происходит при наличии тахисистолчиеской формы мерцательной аритмии и невозможности применения бета-адреноблокаторов. Помимо этого дигоксин успешно можно использовать при синусовой тахикардии в условиях сниженной ФВЛЖ и при значительной гипотензии, когда невозможно применять блокаторы адренергических рецепторов.

Смертность дигоксин не снижает, но снижает число госпитализаций на 28% за годичный период. Дигоксин способен вызывать серьёзные побочные эффекты, выражающиеся в появлении аритмий, вплоть до опасных желудочковых.

Изучение препаратов данной группы проводилось у пациентов с инфарктом миокарда в острой стадии. Риск смерти снизился при использовании иАПФ на 27% при ХСН.Из побочных эффектов стоит отметить:

нарушение фильтрационной способности почек;
снижение артериального давления;
кашель;
ангионевротический отёк.

Таким образом, иАПФ желательно назначать пациентам с нормальной функцией почек, а также нормальным уровнем калия в сыворотке крови.

Из данных препаратов широко применяется при ХСН верошпирон. При его использовании риск госпитализаций и смерти снижается в среднем на 32%. При назначении эплеренона риск госпитализаций снижался на 37%, а смерти на 25%.

Данные препараты могут приводит к повышению уровня калия в крови и вызывать нарушение работы почек. Поэтому работа почек и уровень калия должны находиться под постоянным контролем.

При развитии отёков прибегают к помощи диуретиков, или мочегонных средств. Для лечения ХСН не используется препарат индапамид, а в России незарегистрирован метолазон.

Назначая диуретики стоит помнить об их способности снижать уровень калия в крови и снижать скорость клубочковой фильтрации почек.

Препарат является блокатором If-каналов, которые расположены в синусовом узле миокарда. Таким образом, лекарственное вещество приводит к снижению частоты сердечных сокращений и чаще всего используется при сниженной ФВЛЖ и синусовой тахикардии. Является препаратом выбора при невозможности назначения бета-адреноблокаторов в связи с риском развития артериальной гипотонии.

Исследования показали. Что применение данного препарата способствует снижению госпитализаций при ХСН на 26%. Ивабрадин значительно улучшил качество жизни пациентов с ХСН.

В России ещё новы препараты, такие как никорандил и ранолазин, которые являются метаболическими средствами.

По ещё одному подобному препарату триметазидину проведено исследование. Результаты свидетельствуют о снижении риска госпитализаций без влияния на показатели общей смертности. Учёные указывают на улучшение работы сердца и уменьшение клинической симптоматики при добавлении к терапии данного препарата.

При ХСН не используются статины, так как во многих исследованиях они не показали полезного воздействия на организм. Исследовался розувастатин. Отрицательного эффекта препарат также не показал. Кроме того, не используют антагонисты кальция. Исключение составляют только амлодипин и фелодипин. Не назначаются и нестероидные противовоспалительные средства.

Смерть при ХСН в большей части случаев наступает в связи с развитием аритмий. Многие лекарственные антиаритмические препараты не могут справиться с данной ситуацией и привести работу сердца в физиологичное русло. В таких ситуациях пользуются имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД). Данные аппараты применяются в качестве профилактики фатальных аритмий у пациентов, которые уже переносили один или несколько этих патологических эпизодов. ИКД в данных моментах очень эффективны и действенны.

ИКД применяются в качестве средства первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика основана на предупреждении эпизодов внезапной смерти из-за развития аритмии, а вторичная была описана выше. В любом случае ИКД устанавливается только тогда, когда неэффективными становятся лекарственные препараты. Исследования показали, что никак себя не оправдали ранние имплантации ИКД.

Использованные источники: sovdok.ru

Рубрика: 7. Фармакология

Дата публикации: 03.03.2018

Статья просмотрена: 81 раз

Обзорная статья посвящена новым направлениям в диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН). В этиологической структуре ХСН, в отличие от прошлых лет, значительное место заняла артериальная гипертензия. Среди методов диагностики ХСН ведущую роль играют определение уровней натрийуретических пептидов и данные ультразвукового исследования сердца.

Представлены пересмотренные критерии определения систолической и диастолической дисфункции миокарда с помощью эхо- и допплеркардиографии. Базисная терапия ХСН основывается на использовании трех групп препаратов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторов и антагонистов минералкортикоидных рецепторов. Рассматриваются новые перспективы в лечении ХСН, связанные с использованием ивабрадина и блокатора неприлизина совместно с сартаном.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром, для которого характерны определенные симптомы (одышка, отеки, повышенная утомляемость) и клинические признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких и т.д.), возникшие в результате нарушений структуры и функции сердца [1]. В России распространенность ХСН I–IV функциональных классов (ФК) составляет 7%. Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеется у 4,5% населения, распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% [2].

Сердечная недостаточность относится к наиболее часто встречающимся осложнениям органических заболеваний сердца.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) чрезвычайно редко подвергается спонтанному обратному развитию, поэтому своевременное ее распознавание и адекватное лечение являются жизненно важными факторами.

При выборе средств фармакотерапии ХСН клиницисту необходимо оценить состояние сократительной функции миокарда и деятельность желудочков сердца как насоса, т. е. определить степень нарушения инотропной функции (собственно сердечная недостаточность) и степень нарушения кровообращения на периферии (застойная декомпенсация).

Оценка состояния сократимости миокарда имеет особое значение, когда нет явных признаков застойной декомпенсации, гемодинамические показатели еще не изменены, а сократительная способность снижена, т. е. компенсаторные механизмы обеспечивают сохранение достаточной насосной функции желудочков, несмотря на снижение сократимости миокарда.

Возникновение ХСН с нарушением кровообращения застойного типа — процесс, как правило, длительный, занимающий значительный период, иногда годы.

В связи с этим выбор средств и тактики фармакотерапевтической коррекции начинается с определения стадии развития и характера сердечной недостаточности, а также компенсаторных механизмов, которые наиболее активны в каждый конкретный момент.

Компенсаторные механизмы, включающиеся при повреждении миокарда, носят последовательно изменяющийся характер. В первую очередь происходит активация симпатической нервной системы с последующим развитием гипертрофии миокарда и вовлечением в процесс компенсации механизма Франка — Старлинга.

Далее развивается биохимическая и биофизическая интрамиокардиальная перестройка, что выражается в снижении активности миозин-АТФазы, изменении функции митохондрий и саркоплазматического ретикулума, механизма кальциевого наноса и системы аденилциклазы [Dahlstrom U. et al., 1982]. Это приводит к снижению максимальной скорости сокращения миокарда.

Современные подходы к фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

Показано, что развитие экспериментальной сердечной недостаточности сопровождается увеличением объема миоцитов в большей степени, чем увеличением их поверхности и площади сарколеммальной мембраны, что лежит в основе снижения мощности сокращения и нарушения механизма расслабления [Сакс В. А. и др., 1975; Чазов Е. И., 1982].

«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий

В клинике с помощью современной инструментальной техники установлено, что при ХСН без клинически выраженного нарушения кровообращения наблюдается увеличение объемной поверхности микрососудов, а при нарушении кровообращения застойного типа — деформация микрососудов, увеличение внутрисосудистой агрегации эритроцитов и периваскулярный отек [Алмазов В. А. и др., 1982]. Эти экспериментальные и клинические данные позволили совершенствовать фармакотерапевтические подходы к лечению ХСН….

Сердечные гликозиды являются одними из самых мощных лекарственных средств, способных снижать КДДЛЖ за счет улучшения инотропной и насосной функций сердца [Виноградов А. В. и др., 1977]. В настоящее время накоплен опыт наблюдения за больными с ХСН начальной стадии, у которых многолетняя терапия сердечными гликозидами оказалась эффективной. Сердечные гликозиды улучшали течение заболевания у больных, у которых…

С конца 60-х годов во многих лабораториях мира ведется интенсивный поиск новых лекарственных средств, оказывающих положительное инотропное действие, которые были бы более эффективны и менее токсичны, чем сердечные гликозиды. Одним из первых препаратов был ильдамен, позднее — миофедрин (производные оксифедрина). Основные механизмы действия этих лекарств — подавление активности фосфодиэстеразы в гладких мышцах сосудов и стимуляция…

При сочетании нескольких препаратов с положительным инотропным действием (например, сердечные гликозиды и миофедрин или сердечные гликозиды и рибоксин) удавалось снизить дозу сердечных гликозидов и добиться максимального эффекта при уменьшении дозы гликозидов, т. е. применять в 1 1/2 раза меньшие дозы, чем при монотерапии, что свидетельствует о возможном потенцировании положительных инотропных эффектов [Комаров Ф. И., Ольбинская…

Современная классификация периферических вазодилататоров представлена в таблице ниже. Классификация периферических вазодилататоров Основное фармакологическое действие Основное место приложения Лекарственный препарат Влияние на сосудистое русло Преимущественно артериальные сосуды Фентоламин Гидралазин Преимущественно венозные сосуды Празосин Нитраты Блокаторы α-адренергических рецепторов Преимущественно артериальные сосуды Дроперидол Фентоламин Празосин Непосредственное воздействие на гладкую мускулатуру сосудов На артериальные сосуды Гидралазин Эндралазин Нифедипин На…

В настоящее время накапливается опыт применения ПВ при острой и хронической сердечной недостаточности, в том числе при остром инфаркте миокарда, с одной стороны, и начальных стадиях ХСН у больных с ИБС и клапанными пороками — с другой. Полученные нами данные, как и результаты исследований других авторов [Комаров Ф. И. и др., 1980; Мухарлямов Н. М.,…

Влияние нифедипина на деятельность сердца несколько отличается от влияния других ПВ. Это связано с тем, что, помимо вазодилатирующего эффекта, препарат может оказывать отрицательное инотропное действие за счет блокады медленных каналов входа Са2 [Ольбинекая Л. И., Вартанова О. А., 1984]. Возможности лечения застойной сердечной недостаточности и рефрактерных к терапии ее форм значительно повышаются с внедрением в…

Использованные источники: www.serdechno.ru

Источник

Библиографическое описание:

Упницкий, А. А. Современные подходы к фармакотерапии хронической сердечной недостаточности / А. А. Упницкий. — Текст : непосредственный // Медицина и здравоохранение : материалы VI Междунар. науч. конф. (г. Казань, март 2018 г.). — Казань : Молодой ученый, 2018. — С. 46-49. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/303/13949/ (дата обращения: 09.08.2020).

Хроническая сердечная недостаточность представляет актуальную проблему современной кардиологии в связи с влиянием на качество и продолжительность жизни пациента. Рациональная фармакотерапия данного заболевания способствует улучшению функции левого желудочка, уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания, числа госпитализаций в стационар по поводу декомпенсации и улучшению качества жизни.

Ключевые слова: ХСН, декомпенсация, фармакотерапия.

Введение

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой одну из наиболее серьезных медико-социальных и финансовых проблем.

ХСН страдает почти 1,5–2 % всего населения земного шара, и заболеваемость ею составляет 5–10 случаев на 1000 человек ежегодно [33]. Распространенность ХСН в европейской популяции достигает 2,0 %, в США — 2,2 %, а в России — 6 % и значительно увеличивается с возрастом [3,13].

Для оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ХСН расходуется 2–3 % всех средств, которые выделяются на нужды здравоохранения. Около 70–80 % всех финансовых затрат на ХСН занимает оплата стационарного лечения пациентов по поводу декомпенсации ХСН [1,8].

Основной составляющей лечения ХСН является фармакотерапия.

За последнее время терапевтические подходы к лечению ХСН претерпели значительные изменения. Современные принципы медикаментозной терапии ХСН, как, впрочем, и любого другого заболевания, основаны на медицине доказательств, т. е. применении в клинической практике препаратов с доказанной в исследованиях эффективностью и безопасностью [2,11,12].

Цель работы: анализ литературных данных, посвященных изучению основных подходов к терапии ХСН.

В клинической практике с целью терапии ХСН рекомендованы следующие основные группы препаратов (уровень доказательности А) [12,14]:

1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);

2) b-адреноблокаторы (b-АБ);

3) антагонисты альдостерона (АА);

4) диуретики;

5) сердечные гликозиды.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА) относятся к дополнительным средствам в терапии ХСН (уровень доказательности В).

К вспомогательным средствам, не предназначенным для лечения ХСН, но применяемым в определенных клинических ситуациях в качестве дополнительных (уровень доказательности С) относят: периферические вазодилататоры, антагонисты кальция, антиаритмические препараты, антитромбоцитарные средства, негликозидные положительные инотропные средства, непрямые антикоагулянты, глюкокортикостероиды, статины и цитопротекторы [12].

Лидирующие позиции в фармакотерапии ХСН в настоящее время занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Именно у данной группы препаратов впервые было доказано положительное влияние на продолжительность жизни больных с ХСН: смертность пациентов после года терапии и АПФ составляла 7,4 %, при применении плацебо достигала 9–22 % [4,11,12].

Некоторые исследователи считают, что препараты данной группы наиболее эффективны при изначально более тяжелом состоянии пациента [4,14].

Однако, также отмечена эффективность данной группы препаратов и на начальных стадиях заболевания ХСН, одним из проявлений которого является нарушение диастолической функции левого желудочка [6].

К препаратам данной группы, способным улучшить прогноз у больных с ХСН, относят: каптоприл, эналаприл, рамиприл и фозиноприл [12].

B-адреноблокаторы являются группой, которая вместе с иАПФ прочно занимает лидирующие позиции в терапии ХСН.

За последние четверть века в клинических исследованиях (MDC, MERIT-HF, COPERNICUS, COMET SENIORS) было показано, что b-адреноблокаторы, назначенные в тщательно подобранных дозах больным с ХСН, получающим стандартную терапию, способны уменьшать степень выраженности симптомов, повышать толерантность к физической нагрузке, улучшать функцию желудочков сердца (как систолическую, так и диастолическую), функциональный статус по классификации NYHA и снижать смертность [11,12].

В ряде исследований, выполненных в последние годы, были получены чёткие доказательства того, что b-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (ВСА) снижают смертность при ХСН [1,5,7,12].

В настоящее время в терапии ХСН только для трех препаратов данной группы доказаны эффективность, безопасность и способность улучшать прогноз: бисопролола, карведилола и метопролола CR/XL (с замедленным высвобождением препарата) [12].

Изучение бисопролола при ХСН было проведено в трёх больших клинических испытаниях: CIBIS (The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study), CIBIS II и CIBIS III [10].

Препараты группы антагонистов альдостерона (спиронолактон, эплеренон) могут быть рекомендованы в низких дозах к терапии пациентов, имеющих систолическую ХСН III–IV ФК и ФВ ЛЖ 35 %, а также в случае отсутствия противопоказаний, среди которых: гиперкалиемия и нарушения функции почек. Назначение данной группы препаратов к общей терапии ХСН способствует уменьшению числа госпитализаций, которые связаны с прогрессированием ХСН, и улучшению выживаемости таких пациентов [12].

Сердечные гликозиды (дигоксин) могут быть использованы в терапии ХСН у пациентов, страдающих постоянной формой фибрилляции предсердий с целью контроля частоты сердечных сокращений.

Отмечено, что у пациентов с синусовым ритмом и ХСН применение дигоксина с иАПФ улучшает показатели функции ЛЖ, клиническое состояние пациентов и уменьшает число госпитализаций по поводу декомпенсации заболевания [1,2].

Назначение диуретиков оправдано у пациентов, имеющих клинические признаки задержки жидкости и/или застоя в малом круге кровообращения. При назначении препаратов данной группы должен быть использован дифференцированный подход с учетом стадии недостаточности кровообращения: калийсберегающие, комбинация калийсберегающих и тиазидных диуретиков для НК II А; комбинации тиазидных и калийсберегающих диуретиков, петлевых и калийсберегающих диуретиков для НК II В; петлевые в сочетании с калийсберегающими диуретиками и трехкомпонентная терапия: петлевые, тиазидные и калийсберегающие диуретики для НК III [12].

В литературных источниках нет результатов исследований, оптимизирующих назначение препаратов данной группы у пациентов, страдающих ХСН. Однако, отмечено, что их назначение поддерживается всеми современными руководствами по терапии ХСН [9].

Антагонисты рецепторов к ангиотензину являются дополнительными средствами в терапии ХСН.

Основным показанием к их назначению при ХСН является непереносимость ингибиторов АПФ. При ХСН доказан эффект лишь двух препаратов этого класса — лозартана и валсартана, однако исследования этих средств при ХСН продолжаются. Применение АРА способствует уменьшению выраженности клинических проявлений ХСН, числа госпитализаций вследствие декомпенсации заболевания, снижению риска смертности у данных пациентов [12].

Эффективность и влияние на прогноз ХСН у вспомогательных средств не доказаны или не определены, однако в ряде клинических ситуаций они могут быть назначены: при сопутствующей стенокардии напряжения (периферические вазодилататоры), рефрактерной стенокардии (антагонисты кальция), мерцательной аритмии с дилатацией камер сердца (непрямые антикоагулянты), желудочковых нарушениях ритма (антиаритмические препараты), упорной артериальной гипотонии (глюкокортикостероиды), гиперлипидемии (статины), ХСН ишемической этиологии (цитопротекторы) [1,2,8,12].

Вывод

Хроническая сердечная недостаточность является достаточно серьезной медицинской проблемой, влияющей на качество и продолжительность жизни пациента;
В фармакотерапии ХСН применяются следующие группы препаратов: основные, дополнительные и вспомогательные (согласно уровню доказательности, эффективности и безопасности);
Комбинация препаратов данных групп в зависимости от клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования способствует уменьшению числа госпитализаций и снижению риска смертности пациентов.

Литература:

Акимов А. Г. Лечение хронической сердечной недостаточности: современные российские и международные рекомендации: руководство / А. Г. Акимов, А. Г. Обрезан. — СПб.: ИнформМед, 2010. — 360 с.
Артемьева Е. Г., Маленкова В. Ю., Бусалаева Е. И. Принципы лечения сердечной недостаточности в общей врачебной практике. LAP LAMBERN Academic Publishing, 2012, 172 с.
Богданова С. М. Хроническая сердечная недостаточность в амбулаторной практике: вопросы этиологии / С. М. Богданова, Н. В. Макарова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. — 2008. — N 4. — C. 64–67.
Евдокимов В. В. Эффективность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности / В. В. Евдокимов, А. Г. Евдокимова // Consilium medicum. — 2013. — N 10. — С. 63–69.
Маколкин В. И. Применение бета-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности: фокус на бисопролол / В. И. Маколкин, Ф. Н. Зябрев // Лечащий врач. — 2012. — N 2. — С. 12–14.
Напалков Д. А. Хроническая сердечная недостаточность: смещение фокуса на начальные стадии заболевания / Д. А. Напалков, В. А. Сулимов, Н. М. Сеидов // Лечащий врач. — 2008. — № 4. — С. 14–18.
Оптимизация применения бета-адреноблокаторов при лечении хронической сердечной недостаточности в амбулаторной практике / Е. С. Жубрина [и др.] // Терапевт. арх. — 2009. — N 11. — C. 35–40.
Рекомендации по сердечно-сосудистой недостаточности Европейского общества кардиологов, 2012. www.scardio.ru
Строк А. Б. Алгоритм назначения диуретиков при хронической сердечной недостаточности: Диувер как петлевой диуретик нового поколения / А. Б. Строк, Ю. Б. Белоусов // Фарматека. — 2009. — N 11. — C. 48–52.
Упницкий А. А. Исследования с бисопрололом при хронической сердечной недостаточности: CIBIS, CIBIS II и CIBIS III. // Качественная клиническая практика, № 2008 г., № 2, стр. 13–21.
Упницкий А. А. Исследование MERIT HF: новые доказательства и руководство к действию // Сердечная недостаточность. 2003. № 1. С. 33.
Упницкий А. А. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности с позиции медицины, основанной на доказательствах // Хроническая сердечная недостаточность. 2006.№ 1. С.19–25.
Шилов А. М. Хроническая сердечная недостаточность — особенности лечения / А. М. Шилов, М. С. Дулаева // Кардиология, 2011. — N 9. — С. 29–34.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / J. McMurray, S. Adamopoulos, S. D. Anker [et al.] // European Journal of Heart Failure. — 2012. — № 14. — P. 803–869.

Основные термины (генерируются автоматически): CIBIS, III, группа препаратов, средство, терапия, хроническая сердечная недостаточность, число госпитализаций, COMET, COPERNICUS, левый желудочек.

Сердечная недостаточность современные подходы

Современные аспекты фармакотерапии сердечной недостаточности

Бета-адреноблокаторы

Сердечные гликозиды

Современные подходы к фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

Библиографическое описание:

Похожие статьи

Состояние качества жизни и толерантности к физической нагрузке…

Состояние внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ОКС на…

Клиническая эффективность ингибитора АПФ и АРА при…

Особенности клинического течения анемии у больных…

Течение хронической cердечной недостаточности у лиц…

Влияние оксигенотерапии на особенности клиники у пожилых…

Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких…

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Динамика основных клинических признаков хронической…