Сердечная недостаточность протоколы лечения

Симптомы часто являются неспецифичными (табл. 5.1) и не позволяют дифференцировать СН с другими заболеваниями. Симптомы и признаки, обусловленные задержкой жидкости, ослабевают после приема диуретических препаратов.

Высокое давление в яремных венах или смещение верхушечного толчка являются более специфическими признаками. Их выявление требует особых навыков, поэтому воспроизводимость достаточно низка.  

Симптомы и признаки трудно идентифицировать у пациентов с ожирением, пожилых и больных с хроническими заболеваниями легких. Молодые пациенты с СН часто имеют различную этиологию, клинические проявления и исходы по сравнению с более старыми пациентами. [1]

Таблица 5.1. Симптомы и признаки СН*        

 * Источник: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart

Для более точной оценки клинических проявлений СН возможно использование российской шкалы ШОКС (табл. 5.2). С ее помощью можно в динамике оценить эффективность проводимого лечения СН, что было подтверждено в ходе ряда российских многоцентровых исследований. [2]

Таблица 5.2. Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В. Ю.)*

* Источник: 2013 Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр)

Основные исходные диагностические исследования [1] 

В случае, если ситуация не является острой, при недоступности ЭхоКГ, концентрация натрийуретических пептидов (НУП) в плазме крови может быть использована в качестве исходного диагностического теста. Повышение уровня BNP>35 пг/мл и NT-proBNP>125 пг/мл (см. табл. 4.1) может определить пациентов, требующих дальнейших диагностических исследований. Нормальное содержание НУП фактически исключает значимое поражение сердца, что делает необязательным проведение ЭхоКГ.

В случае острого начала симптомов следует использовать более высокие пороговые значения НУП: BNP proBNP

Отклонения от нормы ЭКГ могут дать информацию об этиологии процесса, о необходимости проведения терапии, повышают вероятность диагноза СН, но имеют низкую специфичность. При СН маловероятно регистрация нормальной ЭКГ, поэтому исследование рекомендуется для исключения заболевания.

ЭхоКГ является наиболее полезным и доступным исследованием при подозрении на СН. ЭхоКГ дает представление об объемах камер сердца, систолической и диастолической функции желудочков, толщины стенки, функционировании клапанного аппарата и наличия легочной гипертензии. Эта информация имеет решающее значение в установлении диагноза и выборе терапии.

Диагностика СН с сохраненной фракцией выброса

Диагностика СН у пациентов с сохраненной ФВ является сложной задачей.

Практические рекомендации для надлежащей диагностики HFpEF:

• Наличие симптомов и/или признаков СН.
• Сохраненная ФВ, определенная как ³50% или 40-49% (для пациентов с СН и ФВ среднего диапазона).
• Повышенный уровень натрийуретических пептидов NT-proBNP>125 пг/мл и BNP>35 пг/мл
• Наличие объективных данных других функциональных и структурных изменений сердца, лежащих в основе СН.
• В случае неуверенности в диагнозе может потребоваться проведение стресс-теста или инвазивного измерения повышенного давления наполнения ЛЖ. [1]

Значение методов визуализации сердца для диагностики СН

Визуализация сердца играет центральную роль в диагностике СН и контроле эффективности лечения. ЭхоКГ является методом выбора у пациентов с подозрением на СН. Это обусловлено точностью, доступностью и низкой стоимостью исследования. ЭхоКГ может быть дополнена другими методами, выбранными в соответствии со способностью давать ответы на конкретные клинические вопросы, с учетом противопоказаний и рисков. [1]

Прочие методы исследования (после ЭхоКГ) требуются в случаях:

1. неясен диагноз (например, при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной ЭхоКГ);
2. имеется подозрение на редкое заболевание сердца или на причину, не связанную с заболеванием сердца;
3. требуется более детальная оценка причины СН (например, перфузионная сцинтиграфия или ангиография при подозрении на ИБС или биопсия миокарда при некоторых инфильтративных кардиомиопатиях). [2]

Рентген грудной клетки

Рентген грудной клетки имеет ограниченное использование для диагностики СН. Исследование более полезно в острой ситуации, когда оно может показать венозный застой или отек легких. Важно отметить, что признаки кардиомегалии на Rh-грамме могут отсутствовать даже в случае выраженной дисфункции ЛЖ. [1,2]

Трансторакальная эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) является методом выбора для оценки систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ. [1]

Чрезпищеводная эхокардиография

Проведение чрезпищеводной ЭхоКГ не требуется для рутинной диагностики СН. Исследование может быть полезно при заболеваниях клапанного аппарата, подозрении на расслоение аорты, эндокардит или врожденный порок сердца, а также для исключения внутриполостного тромба при ФП, когда требуется кардиоверсия.

В случае, когда тяжесть поражения митральных и аортальных клапанов (выявленное на ТТЭ) не соответствует тяжести симптомов, должно быть выполнено чрезпищеводное ЭхоКГ. [1]

Стресс-ЭхоКГ 

Стресс–ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой может быть использована для оценки индуцируемой ишемией и/или ИМ жизнеспособности миокарда и при патологии клапанного аппарата (динамическая регургитация митрального клапана, тяжелый стеноз аортального клапана с низким трансклапанным градиентом давления). [1,2]

МРТ сердца

МРТ сердца признана «золотым стандартом» для измерения объемов, массы, ФВ ЛЖ и ПЖ. Является лучшей альтернативой для визуализации правых отделов сердца и методом выбора у пациентов со сложными врожденными пороками сердца.

МРТ может быть использована для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда у больных с СН и ИБС, пригодной для коронарной реваскуляризации.

МРТ с использованием методики позднего накопления гадолиния (LGE) позволяет:

• дифференцировать ишемическое и неишемическое происхождение СН;
• визуализировать очаги фиброза/рубцы;
• описать «характер» тканей сердца при миокардите, амилоидозе, саркоидозе, болезни Шагаса, болезни Фабри, некомпактной кардиомиопатии и гемохроматозе.
• оценить ишемию миокарда и выживаемость у больных с СН и ИБС. [1]

Ограничения в использовании МРТ:

• наличие компетентных специалистов,
• более низкая доступность и высокая стоимость (по сравнению с ЭхоКГ),
• отсутствие уверенности относительно безопасности проведения у пациентов с металлическими имплантатами (в том числе сердечных устройств),
• более низкая надежность измерений у пациентов с тахиаритмией,
• клаустрофобия у пациента,
• контрастные средства на основе гадолиния противопоказаны больным со скоростью клубочковой фильтрации 2. [1,2]

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и изотопная вентрикулография 

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) используется для выявления ишемии и оценки жизнеспособности миокарда.

Также с помощью SPECT можно оценивать объемы камер и функцию сердца, однако следует помнить, что при этом методе больной подвергается ионизирующему излучению.

Сцинтиграфия с 99mTc-DPD может быть полезна для обнаружения транстиретина при амилоидозе сердца. [1,2]

Позитронно-эмиссионная томография 

ПЭТ изолированно или в сочетании с КТ позволяет количественно оценить ишемию и жизнеспособность миокарда, однако используемые для этой оценки 15О-вода и 13N-аммиак производятся на циклотроне и имеют довольно короткий период полураспада, из-за чего ПЭТ может быть выполнена только в специализированных центрах. В качестве альтернативной метки для оценки ишемии миокарда можно использовать рубидий, который получают с помощью генераторов, что определяет его сравнительно низкую стоимость. Основными недостатками метода являются ограниченная распространенность, ионизирующее излучение и высокая стоимость камеры. [1,2]

Коронарная ангиография

Показания к проведению коронарной ангиографии согласованы с соответствующими руководствами European Society of Cardiology (ESC).

Коронарная ангиография рекомендуется пациентам с:

• СН, не поддающаяся фармакотерапии (при условии, что пациент подходит для последующей коронарной реваскуляризации),
• симптоматической желудочковой аритмией или с прерванной остановкой сердца,
• СН с промежуточной и высокой вероятностью ИБС (по результатам предварительного тестирования), наличием ишемии в неинвазивных стресс-тестах. [1]

Компьютерная томография

Основным показанием к проведению КТ сердца является визуализация анатомии коронарных сосудов у пациентов в следующих клинических ситуациях:

• СН и низкая или промежуточная вероятность ИБС (по результатам предварительного тестирования);
• сомнительные результаты неинвазивных стресс-тестов для исключения ИБС (в отсутствии относительных противопоказаний). [1]

Проведение КТ требуется только в случаях, когда результаты могут повлиять на решение о лечении.

В настоящее время в РФ используют следующие классификации: 1) Острая сердечная недостаточность (ОСН) – возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием застойных явлений в легких (вплоть до отека легких) или кардиогенного шока, которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого инфаркта миокарда (ОИМ).

2) Для определения стадии ХСН используют классификацию Н.Д.Стражеско и В.X. Василенко (I-IV стадии) (табл. 2).

Таблица 2. Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н. Д. Стражеско, В. X.Василенко, 1935)

3) Для описания выраженности симптомов ХСН используют Функциональную классификацию Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (табл. 3).

Таблица 3. Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации Сердца

4) Взависимости от состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, определяемой по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) выделяют: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСН-снФВ, где ФВ ЛЖ менее 40%), ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСН-прФВ, где ФВ ЛЖ от 40 до 49%) и ХСН с нормальной ФВ ЛЖ (ХСН-сФВ, где ФВ ЛЖ более 50%) (Таблица 4).

Таблица 4. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого жедудочка

Примечание. ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка; УЛП – увеличение левого предсердия.

* – симптомы могут отсутствовать на ранних стадиях ХСН или у пациентов, получающих диуретическую терапию;

ª – уровень мозгового натрийуретического пептида (МНУП) > 35 пг/мл или N-концевого проМНУП > 125 пг/мл.