Сердечная недостаточность пример диагноза
Теоретическое занятие №14
Тема: «ХСН»
Определение
ХСН – этосиндром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно – сосудистой системы, приводящих к снижению сократительной способности миокарда, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.
Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) является патологическим состоянием, заключающимся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям необходимое для нормального функционирования, количество крови. Эти диспропорции между кровообращением и обменом веществ нарастают с увеличением активности жизненных процессов: при мышечном напряжении, нервном возбуждении, акте пищеварения, во время беременности и т.п. Уменьшение количества крови, доставляемого в единицу времени органам и тканям, наступает в результате нарушения функций сердца или сосудов, а иногда сердечно -сосудистой системы. В зависимости от этого различают ХНК сердечного (или центрального) происхождения, сосудистого (или периферического) или общую сердечно – сосудистую недостаточность.
Эпидемиология.
ХСНвстречается у 1 -2 % населения. У лиц старше 75 лет СН встречается у 10 %.
3. Классификация.
ХСН– развивается постепенно, имеет стадийное течение. По классификации Василевского – Стражеско выделяют три стадии ХСН.
I стадия – начальная, скрытая НК, жалоб нет или появляются только при физической нагрузке, в покое клинические признаки отсутствуют, гемодинамика не нарушена.
II стадия – выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) нарушения функции органов и в покое, трудоспособность резко ограничена.
IIА стадия – нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (либо право-, либо левожелудочковая недостаточность).
IIБ стадия – глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся сердечно-сосудистая система, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге кровообращения.
III стадия – конечная, дистрофическая, тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функции органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные
дистрофические изменения, полная утрата трудо- способности.
4. Этиология.
Причиной ХСН могут быть почти все заболевания сердечно – сосудистой системы. В основе развития ХСН лежат следующие факторы:
· Заболевание сердечно – сосудистой системы;
· Нарушение сократительной способности миокарда;
· Нарушение водно – электролитного баланса, приводящее к задержке жидкости и натрия.
1. Болезни, первично изменяющие обмен веществ в миокарде и нарушающие его сократительную способность:
· миокардиты различной этиологии;
· болезни, ведущие к гипоксии миокарда (анемии, острая и хроническая коронарная недостаточность);
· отравления (алкоголь, наркотики, СО и др.);
· болезни обмена веществ.
2. Заболевания, вызывающие переутомление миокарда вследствие перенапряжения или перегрузки сердца:
· пороки сердца;
· ИБС;
· гипертоническая болезнь;
· симптоматические гипертонии;
· тиреотоксикоз;
· эмфизема легких и др.
Клиника ХСН.
Основные симптомы ХСН
· Одышка
· Ортопноэ
· Сердечная астма (пароксизмальная ночная одышка)
· Кашель непродуктивный
· Сердцебиение
· Отёки на ногах
· Отёки периферические
· Отёки полостные
· Анасарка
· Никтурия
· Выраженная слабость
· Быстрая утомляемость
· Тяжесть в нижних конечностях
· Боли, чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени)
· Цианоз
· Набухание вен шеи
I стадия – начальная.
Первая стадия ( ХСН I) – начальная или скрытая недостаточность кровообращения. Недостаточность кровообращения проявляется только при физической нагрузке (цианоз, одышка, тахикардия, чрезмерное утомление), когда больной спешит, идёт по ровному месту или поднимается полого в гору.
Отеки – одно из самых характерных и частых проявлений ХНК. В организме может задерживаться 5 л и более жидкости без видимых объективных признаков – начальные скрытые отеки. Они могут быть обнаружены путем взвешивания, по скорости рассасывания солевого раствора, введенного в кожу (проба Мак-Клюра-Олдрича), или по увеличению диуреза после применения диуретика или строфантина. Сначала имеется отечность ног, возникающая лишь к вечеру и исчезающая сама по себе к утру. Трудоспособность понижена.
Вторая стадия (ХСН II)– выраженная, длительная недостаточность кровообращения проявляется: нарушением гемодинамики (II A – застой в малом или большом круге кровообращения; II B – застой и в малом и в большом круге кровообращения), нарушением функций органов и обмена веществ.
Период А (ХСН II А) – начало длительной стадии.
Субъективные симптомы сердечной недостаточности при незначительных нагрузках: приходится останавливаться из-за одышки или сердцебиения при ходьбе обычной походкой по ровному месту, невозможно подняться выше второго этажа без остановки для отдыха, возможны приступы удушья. Отеки ног становятся постоянными, затем распространяются на нижнюю часть живота и поясницу, увеличивается печень; параллельно с развитием отеков у больных усиливается жажда. Рентгенографические и электрокардиографические признаки увеличения размеров сердца. Во ХСН IIА стадии лечение полностью компенсирует состояние больного.
Период В (ХСН IIВ) – конец длительной стадии, глубокие нарушения гемодинамики. Отмечаются повторные приступы сердечной астмы, аритмии, постоянные периферические отеки, отеки полостные, гепатомегалия, кардиомегалия. Трудоспособность резко ограничена.
Третья стадия (III) – конечная (терминальная), дистрофическая – тяжелое нарушение гемодинамики, необратимые изменения обмена веществ, структуры тканей и органов. В этой стадии состояние больного очень тяжелое. Тяжелые субъективные расстройства при минимальных физических нагрузках или в покое: постоянная одышка, неоднократные приступы сердечной астмы, накопление жидкости в полостях, жажда становится непреодолимой (задержка жидкости в подкожной клетчатке и серозных полостях может достигнуть 15-20 л и более). Развивается атрофия скелетных мышц. Полностью утрачивается трудоспособность.
Хроническая недостаточность кровообращения сосудистого происхождения. Ведущим признаком хронической сосудистой недостаточности считается снижение артериального давления: у взрослых – систолическое ниже 105 мм рт.ст., диастолического – ниже 70 мм рт.ст. Хроническая гипотония как патологическое состояние может наблюдаться у лиц с выраженным астеническим телосложением и пониженным тонусом мускулатуры. Сюда же относится и ортостатическая гипотония (значительное снижение АД в вертикальном положении). Вторичная хроническая гипотония связана с такими заболеваниями, как недостаточность гипофиза, Аддисонова болезнь, болезнь Симмондса, истощение, кахексия.
Осложнения у больных ХНК ухудшают качество жизни пациентов, а в некоторых случаях могут быть и непосредственной причиной смерти. При длительном неподвижном положении больных самым частым осложнением (более чем в 50% случаев) является тромбоз глубоких вен ног и в связи с этим возникает возможность эмболии легочной артерии. Пристеночные тромбы, часто образующиеся в расширенных отделах сердца, вызывают множественные эмболии в мозг, почки и другие органы. Хронический застой крови в почках ведет к развитию хронической почечной недостаточности. При длительном застое крови в печени развивается цирроз печени. Отечная кожа легко изъязвляется и инфицируется. В результате отека мозга рано развиваются нарушения деятельности центральной нервной системы (от раздражительности, бессонницы до депрессии, бреда, комы). Очень частым терминальным осложнением при ХНК является пневмония.
6. Программа обследования:
· ОАК
· ОАМ
· БАК: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, трансаминазы, альдолаза, натрий, калий, хлориды.
· ЭКГ
· ФКГ
· Эхокардиография
· Рентгеновское исследование сердца и лёгких
· Изучение гемодинамических показателей в условиях ВЭМ, спирография после физической нагрузки для диагностики ранних, латентных стадий ХСН.
Формулировка диагноза при ХСН
• основное заболевание сердца, перикарда, сосудов;
• осложнения основного заболевания (если имеются);
• стадия ХСН;
• степень нарушения функционального статуса при ХСН.
Например: ИБС, постинфарктный кардиосклероз(1998), ХСН II А стадии, III ФК.
Лечение ХСН.
Целью лечения является устранение причин и условий возникновения ХНК, восстановление нормальной циркуляции крови и предотвращение прогрессировать процесса.
Показания к госпитализации больных ХСН:
• прогрессирование клинических проявлений ХСН;
• невозможность про ведения лечения в амбулаторных условиях;
• возникновение острой сердечной недостаточности;
• присоединение осложнений ХСН: пневмонии, нарушения ритма, тромбоэмболии;
• развитие артериальной гипотензии, обморочных состояний.
· При назначении режима необходимо учитывать, что покой необходим при лечении всех без исключения больных. Активность организма не должна превышать возможностей сердечно – сосудистой системы. В I стадии – соблюдение режима труда и отдыха, умеренные физические упражнения (но не спорт). При более выраженных стадиях – нагрузки должны быть ограничены, периодически или постоянно назначается постельный (полупостельный) режим.
· Подбор диеты предусматривает индивидуальный подход. Она должна быть полноценная, легкоусвояемая, богатая белками, витаминами, калием. Назначается диета № 10 или 10-а. Пища должна быть калорийная и легкоусвояемая, с растительной клетчаткой. Ограничивают количество хлорида натрия, жидкости, легкоусвояемых углеводов, животных жиров.
Пища должна быть богата калием, магнием, включать витамины, иметь правильное соотношение белков, жиров, углеводов.
Режим питания должен быть 5-6 раз в сутки, это уменьшает нагрузку на сердечнососудистую систему Готовят еду без соли, соль выдают больным на руки (5-6 г на 2 дня в начальных стадиях заболевания).
В рацион включают продукты богатые калием – картофель, капуста, изюм, курага, ягоды, шиповник, ячмень, рис, овсяная крупа; магнием -крупы, орехи; кальцием – молоко, несоленый сыр, творог, чернослив.
Мясо и рыбу дают вываренными, они лучше перевариваются и уменьшается нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Избегают продуктов, вызывающих метеоризм и запоры.
Суточное количество жидкости 1000-1200 мл в сутки, однако, необходимо учитывать водный баланс.
Наиболее бедна натрием диета, содержащая 1 кг фруктов или 1 л фруктового сока, 200-250 г риса, приготовленного без соли и 100 г сахара.
На фоне постоянной диеты № 10 и 10-а, назначают разгрузочные дни 1-2 раза в неделю. Периодически больного переводят на 5 лечебную диету, обогащенную фруктами, овощами, творогом.
При дистрофической стадии назначается диета № 11. Эффективны разгрузочные дни (молочные, творожные, яблочные, яблочно-рисовые). Показано умеренное ограничение поваренной соли, резкое ее ограничение может быть только кратковременным, т.к. длительное строгое применение диеты № 10, особенно в сочетании с диуретиками, может привести к солевому истощению.
· Сердечные гликозиды применяют в дозах, обеспечивающих создание стабильной терапевтической концентрации препарата в крови. В первой фазе лечения («насыщающей») достигают компенсации сердечной деятельности и во второй («поддерживающей;)) – сердечные гликозиды назначают в малых дозах, достаточных для поддержания достигнутой компенсации. В первой фазе препараты назначают парентерально или внутрь, а во второй – как, правило, внутрь. При в/в введении необходимое количество препарата разводят обычно в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят медленно. При введении в п/к клетчатку растворы сердечных гликозидов оказывают раздражающее действие. Необходимо помнить, что величина терапевтической дозы для разных сердечных гликозидов зависит не только от их биологической активности, но и от их всасывания в желудочно-кишечном тракте, стойкости в организме и способности к кумуляции при повторном применении.
Индивидуальная реакция больного наступает только через 1,5-2 суток. Наиболее распространенным является метод дигитализации умеренно быстрым темпом, предусматривающий применение средних доз с наступлением эффекта через 2-5-7 дней.
· Мочегонные средства показаны не только при стойких выраженных отеках, увеличении печени, застойных изменениях в легких, но и при скрытой задержке жидкости. Их назначают в минимально-эффективных дозах в сочетании с препаратами калия.
· Для ограничения эмоциональных нагрузок систематически назначают транквилизаторы.
· В дистрофической стадии показано введение в вену 10% раствора сывороточного альбумина; анаболических стероидов; необходимо назначить гепатопротекторы.
· Необходимо своевременно эвакуировать скопившуюся в плевральной полости, брюшной полости или в перикарде жидкость.
Читайте также:
Рекомендуемые страницы:
©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2018-01-31
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных
Источник
“Когда дела идут хуже некуда, в самом ближайшем будущем они пойдут еще хуже” Следствие закона Чизхолма
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сложный клинический синдром, вызванный структурными или функциональными нарушениями наполнения желудочков или выброса крови (ACCF/AHA).
ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Заболевания миокарда (кардиомиопатии)
• Дилатационные: идиопатическая, ишемическая, семейная.
• Эндокринные: диабетическая, гипертиреоидная, ожирения.
• Токсические: алкогольная, кокаиновая, вызванная терапией рака.
• Воспалительные: миокардиты, болезни соединительной ткани, СПИД.
• Другие: тахиаритмическая, послеродовая, сепсис-индуцированная, перегрузка железом, амилоидоз, саркоидоз, стрессовая (Такоцубо).
Перегрузка миокарда
• Артериальная гипертензия.
• Пороки сердца.
• Тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия.
Причины смерти пациентов с сердечной недостаточностью
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания. Christopher M, et al. Am Heart J. 2010;159:841–9.
ПАТОГЕНЕЗ
• Нарушение сердечной функции: повышение легочного капиллярного давления, снижение альвеоло-капиллярной диффузии газов.
• Нарушение периферического кровотока почек, мышц.
• Активация нейроэндокринной системы: катехоламины, ангиотензин 2, альдостерон, натрийуретические пептиды.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
• Утомляемость.
• Одышка (кашель) при нагрузке, ночью.
• Ортопноэ уменьшает одышку и кашель.
• Цианоз.
• Влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.
• Гепатомегалия.
• Симметричные отеки ног.
Проявления AL амилоидоза
ПРИЧИНЫ НЕСЕРДЕЧНЫХ СИММЕТРИЧНЫХ ОТЕКОВ НОГ
• Правожелудочковая недостаточность (болезни легких, легочная эмболия).
• Гипопротеинемия (нарушение питания, энтеропатии, печеночная недостаточность, нефротический синдром).
• Нефропатии.
• Тромбозы, сдавление в системе нижней полой вены.
• Цирроз печени.
• Длительное пребывание в вертикальном положении.
• Беременность.
• Идиопатические отеки женщин.
Окружающая температура и госпитализации
Levin R, et al. PLoS One. 2018;13:e0190733.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Эхокардиография: сократимость левого желудочка снижена (ФВЛЖ <40%) или сохранена (ФВЛЖ ≥50%), расслабление левого желудочка нарушено.
• Дисатолический стресс-тест: E/e’ ≥15.
• Электрокардиография: перенесенный инфаркт миокарда, аритмии.
• Рентгенография, ультразвуковое исследование грудной клетки: застой в легких.
• Коронарная ангиография: ишемическая кардиомиопатия.
• Магнитно-резонансная томография: болезни миокарда.
• Биопсия миокарда: миокардит.
• Общий анализ крови: гемоглобин.
• Биохимия: натрий, калий, железо, ферритин, трансферрин, мозговой натрийуретический пептид, прокальцитонин.
• Генетические тесты.
Гипонатриемия и госпитальная смертность
OPTIMIZE-HF. Eur Heart J. 2007;28:980–8.
NT-proBNP ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• <300 пг/мл: острая СН маловероятна.
• >450 пг/мл у пациентов до 50 лет.
• >900 пг/мл у пациентов 50–75 лет .
• >1800 пг/мл у пациентов >75 лет.
ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА (ACCF/AHA)
• Сердечная недостаточность, включая правожелудочковые синдромы.
• Острый коронарный синдром.
• Ишемия миокарда.
• Болезни миокарда: миокардит, гипертрофия левого желудочка.
• Перикардит.
• Пороки сердца.
• Тахикардия, фибрилляция предсердий.
• Кардиоверсия.
• Несердечные причины: гипоксемия, пожилой возраст, инфекция (сепсис, тяжелая пневмония), анемия, почечная недостаточность, цирроз печени, критические болезни, токсические/метаболические повреждения (интоксикация, химиотерапия рака).
Ультразвуковое исследование легких
Слева норма, справа отек легких.
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ НОРМЫ (ASE/ESE)
| Показатель | Женщины | Мужчины |
| Левый желудочек | ||
| КCР, мм | ≤35 | ≤40 |
| КДР, мм | ≤52 | ≤58 |
| КДР/ППТ, мм/м² | ≤31 | ≤30 |
| КДО, мл | ≤106 | ≤150 |
| КДО/ППТ, мл/м² | ≤61 | ≤74 |
| Масса, г | ≤162 | ≤224 |
| Масса/ППТ, г/м² | ≤95 | ≤115 |
| ТЗС, мм | ≤9 | ≤10 |
| ТМЖП, мм | ≤9 | ≤10 |
| ФВЛЖ, % | ≥54 | ≥52 |
| Правый желудочек | ||
| ПЖ диаметр базальный, мм | ≤41 | |
| КДО/ППТ, мл/м² | ≤74 | ≤87 |
| ФВПЖ, % | ≥45 | |
| Левое предсердие | ||
| ЛП диаметр, мм | ≤38 | ≤40 |
| ЛП диаметр/ППТ, мм/м² | ≤23 | |
| ЛП площадь/ППТ, см²/м² | ≤10.4 | ≤11 |
| ЛП объем, мл | ≤52 | ≤58 |
| ЛП объем/ППТ, мл/м² | ≤34 | |
| Правое предсердие | ||
| ПП диаметр, мм | ≤44 | |
| ПП диаметр/ППТ, мм/м² | ≤25 | |
| ПП объем/ППТ, мл/м² | ≤27 | ≤29 |
| Клапаны сердца | ||
| Аортальный клапан площадь, см² | 2.5–4.5 | |
| Аортальный клапан ΔP, мм рт. ст. | <5 | |
| Митральный клапан площадь, см² | 4–6 | |
| Митральный клапан ΔP, мм рт. ст. | <2 | |
| Отношение E/e’ | <8 | |
| Митральный поток, E/A | 1–2 | |
| Сосуды | ||
| Нижняя полая вена, мм | ≤21 | |
КДР — конечно-диастолический размер, КДО — конечно-диастолический объем, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ППТ — площадь поверхности тела, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ТЗС — толщина миокарда задней стенки,ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки.
Сравнение фракции выброса левого желудочка
МРТ — магнитнорезонансная томография. Wood P et al. Echocardiography. 2014;31:87–100.
КРИТЕРИИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ (ASE/EACVI)
Наличие 3 из следующих критериев:
• Индекс объема левого предсердия >34 мл/м².
• Среднее E/e’ ≥15.
• Септальная скорость e’ <7 см/с или лательная скорость <10 см/с.
• Скорость трикуспидальной регургитации >2.8 м/с.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ESC)
• Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ): сниженная (<40%, систолическая), промежуточная (40–49%), сохраненная (≥50%, диастолическая).
• Тяжесть: I–IV функциональный класс (NYHA).
• Течение: компенсация, декомпенсация (острая сердечная недостаточность).
• Стадии: I, IIA, IIБ, III (РКО) или A, B, C, D (AHA/ACC, ESC).
Рентгенография грудной клетки
Односторонний отек легких у пациента с инфарктом миокарда и митральной регургитацией.
КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (NYHA)
• I ФК: обычная физическая активность без усталости, одышки или сердцебиения.
• II ФК: обычная физическая активность вызывает усталость, одышку или сердцебиение.
• III ФК: небольшая физическая активность вызывает симптомы.
• IV ФК: симптомы даже в покое и усиливаются при любой физической активности.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2018). Хроническая сердечная недостаточность с ФВЛЖ 32%, декомпенсация. [I20.8]
□ Дилатационная кардиомиопатия, БЛПНГ (240 мс), ХСН с ФВЛЖ 32%, III ФК, IIБ. [I42.0]
□ Гипертоническая болезнь. Постоянная фибрилляция предсердий. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ, II ФК, IIA, анемия умеренная. Кашель (эналаприл). [I11.0]
□ Острый миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, cердечная недостаточность. [I40.9]
□ Инфаркт миокарда (2016, 2018). ХСН с промежуточной ФВ, II ФК. [I22]
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ESC, ACC/AHA/HFSA)
аМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
ПРОФИЛАКТИКА СИМПТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Отказ от курения табака.
• Антигипертензивное лечение.
• Статины у пациентов с коронарной болезнью или высоким риском коронарной болезни.
• Антигипергликемическое лечение (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2).
• иАПФ при асимптомной систолической дисфункции левого желудочка, коронарной болезни.
• Бета-блокаторы при асимптомной систолической дисфункции левого желудочка и анамнезом инфаркта миокарда.
• Реваскуляризация миокарда.
• Отказ от кардиотоксичных агентов.
Эффективность ингибитора рецепторов ангиотензина и неприлизина
PARADIGM-HF. N Engl J Med. 2014;371:993–1004.
ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ACC/AHA; ESC)
• Cоль и жидкость: <6 г/сут, жидкость 1.5–2 л/сут.
• ИАПФ: эналаприл 2.5–20 мг 2 раза, рамиприл 2.5–10 мг, лизиноприл 2.5–40 мг.
• БРА: валсартан 40–160 мг 2 раза, кандесартан 4–32 мг, лозартан 50–150 мг.
• Сакубитрил-вальсартан 200 мг 2 раза.
• Антагонисты альдостерона: спиронолактон 25–50 мг, эплеренон 25–50 мг.
• Диуретики: торсемид 5–20 (200) мг, фуросемид 20–240 (600) мг, гидрохлоротиазид 25–100 (200) мг, индапамид 2.5–5 мг.
• Бета-блокаторы: карведилол 3.125–25 мг 2 раза, метопролола сукцинат 12.5–200 мг, бисопролол 1.25–10 мг.
• Другие препараты: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, верицигуат, дигоксин, ивабрадин, железа карбоксимальтозат.
• Профилактика инфекции: вакцинация против гриппа.
• Антиаритмическое лечение: амиодарон, катетерная абляция при фибрилляции/трепетании предсердий, частой желудочковой экстрасистолии.
Эффективность ингибитора натрий-глюкозного котранспортера-2
McMurray J, et al. N Engl J Med. 2019.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Кислород.
• Ограничение соли до 5–8 г/сут (HART, ACCF/AHA) и жидкости до 1.5–2 л/сут.
• Можно продолжить прием бета-блокаторов.
• Инфузия нитроглицерина при АД ≥90 мм рт. ст.
• Внутривенное введение петлевых диуретиков (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч).
• Эналаприл.
• Дигоксин.
• Допамин, левосимендан при гипотензии и снижении перфузии.
• Профилактика тромбоэмболий: гепарин 5000 ед 2 раза п/к, дальтепарин 5000 ед п/к, эноксапарин 40 мг 1 раз п/к, фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз.
Влияние ограничения натрия на исходы сердечной недостаточности
ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНЫХ ОТЕКОВ
• Ограничение соли ≤5 г/сут [ESC] и воды до 1–1.5 л/сут.
• Ограничение НПВС, в том числе и селективных.
• Повышение дозы (фуросемид до 600 мг/сут, торасемида до 200 мг/сут) и частоты приема диуретиков.
• Внутривенное (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч) введение диуретиков.
• Комбинация диуретиков (фуросемид + тиазид).
• Допамин.
• Снижение дозы эналаприла.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СОХРАНЕННОЙ ФВЛЖ (ACCF/AHA)
• Контроль АД: бета-блокаторы, иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина.
• Диуретики: отеки, перегрузка объемом.
• Коронарная реваскуляризация: неэффективность медикаментозной терапии.
• Лечение фибрилляции предсердий: контроль ЧСС (бета-блокаторы, верапамил).
Терапия активации барорефлекса
Zile M, et al. J Am Coll Card. 2020;1:1–13.
ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Интервенционные вмешательства
• Реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование, внутрикоронарное вмешательство).
• Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ).
• Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).
• Комбинированные устройства (СРТ-Д).
• Стимуляторы барорецепторов (Barostim Neo).
• Хирургия
• Коррекция митральной регургитации.
• Помощники левого желудочка (чрескожные, внутриаортальные).
• Трансплантация сердца.
Зависимость между смертностью и пользой ИКД (SCD-HeFT)
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ (ESC)
• Для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов после желудочковой тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой и ожидаемой продолжительностью жизнью >1 года в хорошем функциональным состоянии.
• Для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов с сердечной недостаточностью II–III ФК и ФВЛЖ ≤35%, обсусловленных коронарной болезнью (≥40 дней после инфаркта миокарда) или дилатационной кардиомиопатией, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию в течение ≥3 мес, с ожидаемой продолжительностью жизнью >1 года в хорошем функциональном состоянии.
• Асимптомная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ ≤30%) ишемической природы (≥40 дней после инфаркта миокарда) или вследствие неишемической дилатационной кардиомиопатии для профилактики внезапной смерти и увеличения продолжительности жизни.
Длительность QRS и эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии
Poole J, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1104–17.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ (ESC)
• Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥130 мс и БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.
• Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥150 мс и не-БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.
Источник