Сердечная недостаточность при беременности у плода

Причины и механизм развития пороков сердца

Сердце формируется одним из первых из всех органов эмбриона. Уже в первом триместре оно начинает свою работу. Порок сердца при беременности у плода является чаще всего результатом наследственных факторов, болезней женщины, расплатой за вредный образ жизни будущей матери. Реже формирование ВПС связано с другими аномалиями развития эмбриона, например, с синдромом Дауна.

Женщины с высоким риском: кто подвержен опасности?

• перенесших выкидыши, мертворождения;
• возрастом старше 35 лет;
• куривших во время беременности;
• живущих в районах с неблагополучной экологией;
• переболевших на ранних сроках беременности краснухой;
• употреблявших во время беременности аспирин, сульфаниламидные препараты, антибиотики;
• имеющих тяжелый семейный анамнез по порокам сердца.

Врожденный порок сердца – дефект, находящийся в структуре сердца. По статистике, десять детей из тысячи будут иметь диагноз ВПС в своих медицинских картах. И число их будет расти, в основном по причине повышения доступности и эффективности диагностических методик. Сейчас диагноз можно поставить не дожидаясь рождения малыша, с помощью стандартных аналитических систем на различных сроках внутриутробного развития.

Пороки сердца отличаются разнообразием семиотики. Врачи-кардиологи делят их на «бледные» и «синие». Для первых характерна бледность кожи. К ним относятся в основном дефекты сердечных перегородок. При «синих» кожа приобретает синюшный оттенок. Связано это с тем, что в крови недостаточно кислорода. К «синему» типу пороков относятся более тяжелые состояния: болезнь Фалло, транспозиция магистральных сосудов и другие.

К комбинированным принято относить патологии клапанов сердца. Они вызываются недоразвитием створок, а также их склеиванием, как правило, из-за перенесенной матерью при беременности вирусной инфекции.

Самый важный период в развитии сердца — с четырнадцатого по шестидесятый день от зачатия. Именно тогда сердце разделится перегородками и станет четырехкамерным, из общего артериального ствола выделится аорта и легочная артерия, образуется желудочек, сформируются клапаны.

Если в любой из этих важных для развития эмбриона дней беременный организм столкнется с угрозой, вполне возможны последствия в виде формирования дефекта в сердечно-сосудистой системе.

Как правило, о многих пороках сердца будущие родители узнают на первом скрининге, то есть, начиная с 12 недели беременности. Если аномалия слишком тяжела, после ряда уточняющих обследований матери будет предложено прервать беременность. Если ВПС будущего ребенка совместим с жизнью, у родителей будет время подготовиться к неизбежной после его рождения операции на сердце.

В некоторых регионах России уже сейчас проводятся внутриутробные операции на сердце, позволяющие малышу родиться полностью здоровым.

Клинические проявления во время беременности

Как правило, беременность плодом с ВПС для женщины мало чем отличается от типичного варианта. Диагноз становится очевидным лишь при проведении УЗИ плода и его сердца, допплерографии или КТГ.

Плод, как правило, страдает от гипоксии и отличается отставанием в развитии. Возможно назначение беременной лекарственных средств, облегчающих работу сердца плода. Но о полной компенсации состояния речь, как правило, речь не идет.

Главная задача матери, вынашивающей ребенка с дефектом развития сердца, — максимально продлить срок беременности в динамике состояния плода.

Диагностика и детализация состояния плода

Основной показатель нормального развития плода – его сердечный ритм.

Нормальные уровни:

• 110-130 ударов до восьмой недели беременности;
• 175-185 до конца первого триместра;
• 145-160 до родов.

На пороки развития сердечно-сосудистой системы плода указывают:

• брадикардия или тахикардия;
• различные временные интервалы между ударами;
• приглушенные звуки сердцебиения – признак кислородного голодания плода.

Порок сердца у плода на УЗИ становится очевидным в случае визуализации дефекта камер органа. ЧСС будущего ребенка можно посчитать уже в первом триместре беременности на рутинном обследовании при помощи акушерского стетоскопа. Более полную информацию о работе сердца плода даст КТГ, которое назначается после 32 недели беременности. Оценив его результаты, акушеры определяют параметры состояния малыша.

Основные заключения анализа показателей состояния плода:

• ниже 1,0 — норма;
• 0,8-1,0- пограничное состояние;
• до 2,0 — первичные отклонения. Показано повторное КТГ в течение недели;
• до 3,0 — тяжелые отклонения. Показано стационарное лечение;
• более 3,0- критичное состояние плода, указывающее на его выраженные страдания.

Это доступные и для пациентки, и для врача методики обследования. Они не требуют особой подготовки и не занимают много времени.

Но лидером в исследованиях гемодинамических процессов в сердце и сосудах плода считается доплер-эхокардиография.Этот метод оценивает три основных показателя –направление, скорость и характер кровотока. Процедура такова:на животе беременной устанавливается датчик УЗИ. На экран передается цветное изображение. Красным обозначается течение крови, которая двигается в сторону датчика.Синий цвет указывает на объем крови, идущий в обратном направлении. Максимальная интенсивность того или иного цвета обозначает повышенную гемодинамику.

Чрезвычайно ценную информацию о сердце и самом плоде дает ЭХО-КГ. Исследование может назначаться на любом сроке беременности, но, как правило, выполняется начиная с 12 недели после получения настораживающих показаний первого скрининга.

Это исследование определит:

• направление и скорость кровотока в сосудах;
• проходимость кровяного русла;
• соотношение объемов входящей и выходящей из сердца плода крови;
• ЧСС.

Лучше всего проводить процедуру на сроке от 18 до 24 недели, так как именно в этот срок обеспечивается максимальный визуальный эффект.

Исследования, проведенные ранее этого времени, не будут достаточно объективными из-за малых размеров сердца. К концу беременности ЭХО-КГ плода редко используется из-за большого объема живота, затрудняющего визуализацию органа.

К решению вопросов, касающихся результатов исследования плода с ВПС, привлекается детский кардиолог и кардиохирург.

Тактика ведения беременной

Акушерская тактика ведения беременной, которая вынашивает плод с ВПС представляет собой постановку вопроса об амнио- или кордоцентезе после тщательного эхокардиографического исследования. Их цель — получить материал для проведения хромосомного анализа. Если дефект выявится у нежизнеспособного эмбриона, беременной будет предложен аборт. Срок при этом не имеет никакого значения, особенно если порок сердца будет сочетаться с генетическими аномалиями.

Если ВПС совместим с жизнью, беременная будет до конца срока находится под усиленным наблюдением акушеров. По истечению сорока недель ей будет предложено госпитализироваться для родов в специализированный перинатальный центр. Как правило, у подобного плода показано родоразрешение при помощи кесарева сечения.

После родов малыш будет переведен для обследования, лечения и возможной хирургической операции в кардиологическое отделение детской больницы.

Выводы

Любой порок развития плода, выявленный при беременности, — это всегда сложная проблема и для будущей матери и для обеспечивающих ее течение врачей. Аномалия сердца — не исключение. Сейчас существует множество достоверных методик, позволяющих на ранних сроках опровергнуть или подтвердить диагноз ВПС, оценить состояние, сделать предположение о его жизнеспособности. Почти все они широко применяются и доступны пациенткам.

Сердечная недостаточность – это состояние, возникающее при нарушении работы сердца. В результате сердечной недостаточности снижается приток крови ко всем тканям, в том числе к плаценте и внутренним органам плода. Беременность на фоне сердечной недостаточности протекает тяжело и не всегда заканчивается благополучно для женщины и ее малыша.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность (ОСН) возникает при внезапной перегрузке сердца и нарушении сократительной способности миокарда. Патология проявляется на фоне предшествующих заболеваний сердца и крупных сосудов. ОСН – опасное состояние, угрожающее жизни женщин и плода и способное привести к прерыванию беременности.

Причины

ОСН могут спровоцировать следующие состояния:

• коронарная недостаточность;
• декомпенсированные пороки развития клапанов сердца;
• воспалительные и аутоиммунные заболевания сердца;
• острая и хроническая патология легких;
• тяжелый гестоз;
• эклампсия;
• ДВС-синдром и другие массивные кровотечения.

Симптомы

ОСН чаще всего бывает левожелудочковой. Острое поражение правого желудочка встречается крайне редко. ОСН проявляется в виде кардиогенного шока, сердечной астмы или отека легких.

Сердечная астма представляет собой острый приступ удушья, длящийся от нескольких минут до 2-4 часов. Возникает при инфаркте миокарда, декомпенсации пороков сердца и других состояниях. Сердечная астма может перейти в отек легких и вызвать кардиогенный шок. При кардиогенном шоке резко падает артериальное давление, нарушается сердечный ритм, возникает резкая слабость миокарда. Такое состояние требует немедленной врачебной помощи.

Лечение

Острая сердечная недостаточность лечится в условиях реанимации. ОСН является показанием к экстренному кесареву сечению. Операция проводится на любом сроке беременности. Ребенок, родившийся на сроке от 22 до 36 недель, переводится в отделение недоношенных детей для дальнейшего выхаживания.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, возникающее при ослаблении сократительной способности миокарда (сердечной мышцы). При этой патологии миокард не способен нормально функционировать. На фоне ХСН замедляется ток крови в сосудах, и все ткани организма страдают от нехватки кислорода. Нарушение кровотока отмечается и в сосудах плаценты, а также во всех внутренних органах плода и структурах головного мозга.

Причины

К развитию ХСН могут привести следующие состояния:

• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• заболевания крупных сосудов;
• кардиомиопатии;
• перикардиты и миокардиты;
• аутоиммунные поражения сердца;
• последствия инфекционных заболеваний.

ХСН редко развивается впервые во время беременности. В большинстве случаев женщины прекрасно знают о своем заболевании и осознают все риски этого состояния. В ожидании малыша возможно обострение патологических процессов за счет увеличения нагрузки на сердце. Проблемы возникают преимущественно во второй половине беременности.

Симптомы

В развитии ХСН выделяют несколько стадий:

• I стадия – одышка и сердцебиение возникают при значительной физической нагрузке.
• IIA стадия – одышка появляется при незначительной нагрузке. Характерен цианоз кожи, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца. Возникают умеренные отеки нижних конечностей.
• IIB стадия – одышка в покое. Резко выражен цианоз, значительные отеки нижних конечностей. Появляются боли в области сердца, усиливается тахикардия. Характерно увеличение печени и селезенки, снижение объема мочи. Возникает асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
• III стадия – развиваются необратимые изменения во внутренних органах, нарушается обмен веществ. Лечение в этой стадии не эффективно.

Лечение

Лечением ХСН во время беременности занимается врач-кардиолог. Схема терапии будет зависеть от срока беременности и стадии заболевания.

В I стадии рекомендуется:

• физический и эмоциональный покой;
• ограничение соли до 3 г в сутки;
• ограничение жидкости до 1 литра в сутки;
• прием растительных мочегонных препаратов;
• симптоматическая терапия по показаниям.

Во IIA стадии назначаются сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Подбор конкретного препарата, дозировка и длительность терапии определяются врачом. Общие рекомендации (ограничение физической активности, соли и жидкости) остаются прежними.

Стадия IIB и III – показания для прерывания беременности.

Осложнения беременности и последствия для плода

Хроническая сердечная недостаточность может стать причиной таких осложнений:

• самопроизвольный выкидыш;
• преждевременные роды;
• кровотечения;
• гестоз;
• плацентарная недостаточность и задержка развития плода.

Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови и возрастает нагрузка на сердце. Справиться с этим не всегда удается даже относительно здоровым женщинам, не говоря уж о пациентках кардиолога. Максимальная нагрузка приходится на срок 28-30 недель. В этот период значительно возрастает риск развития осложнений и прерывания беременности. При ухудшении самочувствия и возникновении любых неприятных симптомов необходимо обязательно обратиться к врачу.

Ведение беременности при сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность – показание для экстренного кесарева сечения. При своевременно оказанной помощи шансы сохранить жизнь женщины и плода весьма высоки.

Хроническая сердечная недостаточность – состояние, опасное для беременной женщины и ее малыша. Зачатие ребенка должно быть запланированным. До наступления беременности женщине необходимо пройти обследование у кардиолога и гинеколога. После обследования врач подберет оптимальную схему терапии, позволяющую выносить и родить ребенка. Препараты подбираются с учетом возможного зачатия ребенка, то есть безопасные для плода.

Существует несколько заболеваний, при которых беременности противопоказана. Среди них легочная гипертензия, синдром Марфана, некоторые врожденные пороки развития сердца и сосудов, септический эндокардит и другие состояния. Вопрос о сохранении беременности должен быть решен до 12 недель. Если женщина решается на аборт, процедура должна быть проведена в кратчайшие сроки.

Если женщина планирует сохранить беременность, ей следует как можно быстрее встать на учет у гинеколога. Наблюдение за будущей мамой осуществляется совместно с врачом-кардиологом. При ухудшении состояния женщины или плода показана госпитализация в профильное отделение.

Рекомендуемые сроки плановой госпитализации:

• до 12 недель (для решения вопроса о возможности сохранения беременности);
• 28-30 недель (время максимальной нагрузки на сердце);
• после 36 недель (для подготовки к родам).

Выбор метода родоразрешения будет зависеть от выраженности сердечной недостаточности и состояния плода. Рожать женщине с патологией сердца лучше всего в профильном родильном доме, специализирующемся на подобных заболеваниях. В стационаре должны быть все условия для оказания экстренной реанимационной помощи роженице и новорожденному.