Сердечная недостаточность от эндокардита

Факторы риска пациента

• Эндокардит — инфекционное поражение эндокарда (внутренней оболочки сердца). Обычно он поражает клапаны сердца.

• Более высокую вероятность заболеть эндокардитом имееют лица плохо следящие за своими зубами, лица с наличием изменений в клапанах сердца, врожденным пороком сердца и с ослабленной иммунной системой.

• Эндокардит может вызывать прямое повреждение сердца и повреждать другие органы через бактериальную эмболию (фрагменты бактерий «вырываются на свободу» из сердца).

• Диагностика эндокадита проводится при помощи анализов крови и ультразвукового исследования сердца.

• Большинство случаев эндокардита поддаются лечению внутривенным введением антибиотиков, хотя некоторые серьезные случаи требуют операции на открытом сердце.

• Лучший метод профилактики эндокардита — следить за своим здоровьем и гигиеной полости рта.

• Антибиотикопрофилактика перед стоматологическими или хирургическими процедурами может быть показана лицам с наличием изменений в клапанах сердца, врожденным пороком сердца, или перенесшим эндокардит ранее.

• Ваш доктор посоветует вам необходимую антибиотикопрофилактику.

Эндокардит возникает, когда бактерии, которые в норме присутствуют во рту, на коже, или в кишечнике через небольшие повреждения кожи или слизистой попадают в кровоток. Эти бактерии могут размножаться в сердце и вызвать эндокардит. В редких случаях причиной эндокардита могут быть другие микроорганизмы, например грибы.

Люди со здоровым сердцем редко заболевают эндокардитом. Вернее, люди с наличием изменений в клапанах сердца или другими пороками сердца имеют более высокий риск инфекции. Кроме того, более высокий риск заболеваемости имеют лица с имплантированными устройствами (кардиостимулятор).

Причиной эндокардита являются попадающие в кровоток бактерии, которые затем скапливаются на клапанах сердца. Поэтому более подвержены риску эндокардита те, кто имеет предрасположенность к попаданию инфекции в кровоток и те, у кого есть изменения сердца, способствующие скоплению бактерий.

• Операции или инвазивные процедуры, особенно связанные с ротовой полостью или желудочно-кишечным трактом

• Болезненные состояния, которые могут ослабить иммунную систему (диабет, тяжелое заболевание почек, ВИЧ/СПИД, онкологические заболевания)

• Длительное использование внутривенных катетеров (например, у пациентов в стационаре, пациентов, получающих дома внутривенное лечение, или у пациентов, находящихся на гемодиализе при почечной недостаточности)

• Пациенты, находящиеся на стационарном лечении

• Изменения одного или более сердечных клапанов (например, деформированный клапан, недостаточность клапана, ревматический порок сердца)

• Врожденные сердечные пороки

• Искусственные устройства в сердце (например, механические сердечные клапаны, кардиостимуляторы, дефибрилляторы)

• Искусственные клапаны сердца (протезы) 

• Пациенты с эпизодом эндокардита в анамнезе

• Пациенты с врожденным пороком сердца

• Пациенты, перенесшие пересадку сердца 

• Пациенты с поражением клапана сердца

История

Первое описание больных, погибших от инфекционного эндокардита, произвел А.Riviere  в 1646 г. Термин эндокардит был введен в 1834 г.  F.Buyo. Клапанные вегетации впервые описал R. Wirchow в 1846 г., а в 1872 г.  S.Winge, H.Heiberg  доказали микробную этиологию эндокардита. В 1885 г. W.Osler впервые описал симптоматику, клиническое течение и морфологические особенности этого заболевания.

Революцией в лечении инфекционного эндокардита стало внедрение пенициллина. Впервые парентеральное введение пенициллина у больного с инфекционным эндокардитом применил в 1940 г. Henry Dawson. Он  излечил инфекционный процесс на клапанах сердца подкожными инъекциями пенициллина в течении 2 дней. В 1944 г. A.

Однако у 20% пациентов лекарственное лечение оказывается безуспешным, так как основной причиной смерти становится сердечная недостаточность вследствие пороков клапанов сердца. Поэтому следующей вехой явилось применение хирургического метода, который берет свое начало с 1962 г., когда N.Кау очистил от вегетаций  трехстворчатый клапан. В 1963 г. D.

Диагностика инфекционного эндокардита

Этиология инфекционного эндокардита значительно изменилась вследствие активного применения антибиотиков во всем мире. Раньше основной причиной заболевания были различные виды стрептококка и особенно Streptococcus viridans. В 1940 г. 95% случаев инфекционного эндокардита были вызваны данным видом инфекции. В настоящее время основная роль отводится стафилококкам и грамотрицательной флоре а также грибковой инфекции.

Отмечено влияние особенностей современной инфекции на течение болезни. Золотистый стафилококк отличается высокой вирулентностью, быстрым развитием тяжелых клапанных поражений, развитием метициллинустойчивых штаммов. Эпидермальный стафилококк отличается сродством к чужеродным тканям, имплантированным в организм человека, в том числе к механическим и биологическим протезам клапанов сердца;

частым несоответствием чувствительности in vitro и чувствительности in vivo; быстрым развитием метицилинрезистентных штаммов; выработкой мукополисахаридов, снижающих эффективность антибиотиков и факторов защиты организма; минимальными клиническими проявлениями инфекции. Грамотрицательная флора характеризуется вариабельностью чувствительности и устойчивости. Грибковая инфекция имеет наиболее неблагоприятный прогноз. Стрептококковая инфекция, как правило, хорошо поддается медикаментозному лечению.

Ранний протезный эндокардит  возникает в течение первых 2 месяцев после протезирования клапанов сердца. В большинстве случаев он вызывается  эпидермальным стафилококком. Поздний протезный эндокардит развивается после 2 месяцев от момента клапанного протезирования, и основную этиологическую роль при этом играет стрептококковая инфекция.

C транзиторными бактериями человек сталкивается постоянно. Например, простая чистка зубов в 26% сопровождается бактериемией. Деструктивные изменения в эндокарде наблюдаются при травматизации его струей регургитации или турбулентными потоками при пороках и аномалиях развития сердца, после травм и операций.

Наибольший риск развития инфекционного эндокардита наблюдается у лиц с искусственными протезами клапанов сердца, аортальными пороками, митральной регургитацией, с открытым артериальным протоком, дефектом межжелудочковой перегородки, коарктацией аорты.  Возможно, при данной патологии формируются наилучшие условия для адгезии микроорганизмов и развития вегетаций благодаря эффекту Вентури и стригущему эффекту.

В то же время  Durack D.T (1981) считает, что в острых случаях чаще поражаются нормальные клапаны. Некоторые микроорганизмы (Staphylococcus aureus, Streptococcum pneumonia, Haemophilus influenza) могут непосредственно фиксироваться на эндотелии. Stulz P. (1988) отметил, что более чем у 50% больных инфекционный эндокардит развился на интактном клапане.

Предрасполагающими факторами являются физические и психические перегрузки и снижение иммунитета. Следует отметить, что наиболее высок риск развития протезного эндокардита в первые 6 недель после операции. Он связан с бактериемией во время и в последующие несколько суток после оперативного вмешательства.

C точки зрения хирургии сердца в патогенезе инфекционного эндокардита наибольшее значение имеет факт быстрого разрушения клапанного аппарата сердца. Активный эндокардит митрального клапана

Это приводит к катастрофическому нарастанию сердечной недостаточности,  так как миокард не успевает приспособиться к резкому нарушению гемодинамики. Отягощающими обстоятельствами являются: появление антимиокардиальных и антиэндокардиальных антител, поражение проводящей системы сердца, изменение иммунореактивности организма.

К характерным патологоанатомическим признакам инфекционного эндокардита относятся: вегетации, разрывы хорд и папиллярных мышц, разрывы, отрывы и фенестрации створок, абсцессы, микотические аневризмы, дефекты перегородок, обтурации инфицированными тромбами. При протезном эндокардите вегетации встречаются в 70-90%, абсцессы фиброзного кольца и парапротезные фистулы в 70% случаев.

а) ограниченное створками клапанов,

б) распространяющееся за пределы фиброзного кольца

Клинические проявления инфекционного эндокардита можно разделить на 3 группы: инфекция, сердечные поражения и поражение других органов. Эти проявления за последние пять десятилетий претерпели значительные изменения. Pelletier L., Petersdorf R. (1985) привели частоту различных симптомов у больных с инфекционным эндокардитом.

Частота встречаемости симптомов эндокардита

Таким образом, среди важнейших признаков болезни лихорадка может отсутствовать у 15-16% пациентов, сердечные шумы у 10-15%, частота кожных проявлений сократилась с 85% в доантибиотическую эру до 20-40% в наше время, соответственно частота развития спленомегалии с 80-90% до 20-30%. Клинические проявления при благоприятном и неблагопрятном течении первичного инфекционного эндокардита на фоне медикаментозного лечения представлены в таблице.

Прогностические признаки течения эндокардита