Сердечная недостаточность лечение инотропными препаратами
Инотропные средства
Инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отёка лёгких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах (рис. 1).
Рис. 1. Использование инотропных средств при ОСН
У больных с декомпенсацией ХСН симптомы, клиническое течение и прогноз могут критически зависеть от состояния гемодинамики. В этих случаях улучшение параметров гемодинамики способно стать целью лечения, а инотропные средства – полезными и спасающими жизнь. Однако применению инотропных средств противостоит угроза возникновения выраженной тахикардии, суправентрикулярных и желудочковых аритмий, ишемии миокарда, а также последующего нарастания дисфункции миокарда из-за чрезмерного увеличения потребления энергии. Чтобы уменьшить вероятность аритмогенного эффекта, необходимо поддерживать нормальное содержание в крови калия >4 ммоль/л и магния >1 ммоль/л.
Соотношение риска и пользы для разных инотропных препаратов может не совпадать. Назначение лекарственных средств, фармакологическое действие которых в основном сопряжено с повышением концентрации кальция в клетках миокарда, связано с более высоким риском нежелательных явлений. Доказательная база по применению инотропных средств при ОСН ограничивается результатами небольшого числа клинических исследований, причём лишь в нескольких из них изучалось влияние на симптомы и отдалённый прогноз.
Допамин. При ОСН препарат изучен на небольшом числе больных. Контролируемых исследований его влияния на функцию почек и выживаемость в отдалённые сроки заболевания не проводилось.
В/в инфузию в дозе, превышающей 2 мкг/(кг-мин), можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотонией. Инфузия низких доз, меньше 2-3 мкг/(кг-мин), способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации СН с артериальной гипотонией и олигурией. При отсутствии клинического ответа терапию следует прекратить (табл. 1).
Таблица 1
Внутривенное введение основных препаратов с положительным инотропным действием
| Препарат | Болюс | Инфузия, мкг/(кг-мин) |
| Добутамин Допамин Левосимендан Норадреналин Адреналин | Нет Нет 12-24 мкг/кг в течение 10 мин* Нет 1 мг в/в при реанимационных мероприятиях, при необходимости повторно через 3-5 мин. Эндотрахеальное введение нежелательно | 2-20 < 3: почечный эффект 3-5: инотропное действие > 5; вазопрессорное действие 0,1, может быть увеличена до 0,2 и уменьшена до 0,05 0,2-1,0 0,05-0,5 |
* При артериальной гипотонии следует начинать с инфузии, минуя болюсное введение.
Добутамин. Применяется для увеличения СВ. Начальная скорость инфузии обычно составляет 2-3 мкг/(кг-мин). В дальнейшем её меняют в зависимости от симптомов, объёма выделяемой мочи и параметров гемодинамики. Гемодинамический эффект возрастает пропорционально увеличению дозы, которая может достигать 20 мкг/(кг-мин). После прекращения инфузии влияние препарата исчезает достаточно быстро, что делает его назначение удобным и хорошо контролируемым.
При совместном применении с β-адреноблокаторами для сохранения инотропного эффекта дозу добутамина можно увеличить до 15-20 мкг/(кг-мин). Особенностью сочетанного использования с карведилолом является возможность повышения сопротивления лёгочных сосудов при инфузии высоких доз добутамина — 5-20 мкг/(кг-мин). Комбинация добутамина и ИФДЭ даёт больший инотропный эффект по сравнению с применением каждого препарата в отдельности.
Длительная инфузия добутамина (более 24-48 ч) приводит к развитию толерантности и частичной потере гемодинамического эффекта. Прекращение лечения добутамином может быть затруднено из-за рецидива артериальной гипотонии, застойных явлений в лёгких, дисфункции почек. Эти явления иногда можно уменьшить за счёт очень медленного ступенчатого снижения дозы, например, на 2 мкг/(кг-мин) каждые сутки при одновременной оптимизации приёма вазодилататоров внутрь (гидралазин и/или ИАПФ). Во время этой фазы иногда приходится мириться с определённой гипотензией или дисфункцией почек.
Добутамин способен на короткое время усилить сократимость гибернированного миокарда ценой некроза кардиомиоцитов и потери их способности к восстановлению. Вызывает беспокойство возможное увеличение смертности больных, лечившихся добутамином при острой декомпенсации ХСН.
ИФДЭ. Их можно применять при отсутствии артериальной гипотонии. ИФДЭ, по-видимому, предпочтительнее добутамина у больных, получающих β-адреноблокаторы, и/или при неадекватном ответе на добутамин.
Милринон вводят в/в в дозе 25 мкг/кг в течение 10-20 мин, после чего проводится длительная инфузия в дозе 0,375-0,75 мкг/(кг-мин). Эноксимон применяют болюсом 0,25-0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,25-7,5 мкг/(кг-мин). Из-за выраженной периферической вазодилатации на фоне лечения ИФДЭ может возникать артериальная гипотония, преимущественно у больных с низким давлением наполнения желудочков сердца. Её можно избежать, если отказаться от использования первоначального болюса и устранить гиповолемию.
Основанием для назначения милринона и эноксимона в лечении ОСН служит их благоприятное воздействие на гемодинамику. Информация об их влиянии на симптомы СН отсутствует. Кроме того, всё чаще вызывает сомнения безопасность препаратов этой группы, особенно при более продолжительном их введении больным с ИБС.
Левосимендан. Первый представитель нового класса препаратов — сенситизаторов кальция. Левосимендан обладает двойным механизмом действия — инотропным и сосудорасширяющим. Гемодинамический эффект левосимендана принципиально отличается от такового у широко используемых инотропных агентов. Он увеличивает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию. При этом концентрация внутриклеточного кальция и иАМФ не изменяется. Левосимендан открывает калиевые каналы в гладкой мускулатуре, в результате чего расширяются вены и артерии, в том числе коронарные.
Препарат имеет активный метаболит со сходным механизмом действия и периодом полувыведения – 80 ч, что обусловливает сохранение гемодинамического эффекта в течение нескольких дней после прекращения в/в инфузии. Основные сведения о клинической эффективности левосимендана получены в исследованиях с инфузией препарата в течение 6-24 ч.
Левосимендан показан при ОСН с низким СВ у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (низкой ФВ) при отсутствии тяжёлой артериальной гипотонии (САД <85 мм рт.ст.). Препарат обычно вводят в/в в нагрузочной дозе 12-24 мкг/кг в течение 10 мин с последующей длительной инфузией со скоростью 0,05-0,1 мкг/(кг-мин) (см. табл. 1). При необходимости скорость инфузии может быть увеличена до 0,2 мкг/(кг-мин). Инфузия левосимендана дозозависимо увеличивает СВ, УО: уменьшает ДЗЛА, системное и легочное сосудистое сопротивление: умеренно повышает ЧСС и снижает АД, а также уменьшает симптомы декомпенсации ХСН. До начала введения препарата необходимо обеспечить достаточное наполнение желудочков сердца – устранить гиповолемию.
В отличие от допамина и добутамина гемодинамический эффект левосимендана не ослабевает при одновременном применении β-адреноблокаторов.
На фоне лечения левосименданом в рекомендуемых дозах не выявлено увеличения частоты серьезных аритмий, ишемии миокарда и заметного увеличения потребности миокарда в кислороде. Возможно уменьшение гемоглобина, гематокрита и содержания калия в крови, что, скорее, связано с вазодилатацией и вторичной нейрогормональной активацией.
Результаты клинических исследований свидетельствуют о положительном влиянии препарата на клинические симптомы.
Вазопрессорные средства. Необходимость в назначении препаратов с вазопрессорным действием может возникнуть, если, несмотря на увеличение СВ в результате инотропной поддержки и введения жидкости, не удаётся добиться достаточной перфузии органов. Препараты этой группы можно использовать во время реанимационных мероприятий, а также для поддержания перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии (АД < 70 мм рт.ст). Вместе с тем при кардиогенном шоке ПСС исходно повышено. Поэтому любые вазопрессорные средства следует использовать с осторожностью и в течение короткого времени, поскольку дополнительное увеличение постнагрузки приводит к ещё более выраженному снижению СВ и нарушению перфузии тканей.
Лабораторные тесты:
- нормализация содержания электролитов в крови;
- снижение уровней остаточного азота и/или креатинина;
- снижение уровня билирубина;
- уменьшение концентрации BNP и NT-proBNP в плазме крови;
- нормализация уровня глюкозы в крови.
Адреналин. Обычно применяют в виде в/в инфузии со скоростью 0,05-0,5 мкг/(кг-мин) при артериальной гипотонии, рефрактерной к добутамину (см. табл. 1). При этом рекомендуются инвазивное мониторирование АД и оценка параметров гемодинамики с помощью КЛА.
Норадреналин. Используют для повышения ОПСС, например, при септическом шоке. В меньшей степени увеличивает ЧСС, чем адреналин. Выбор между этими препаратами определяется клинической ситуацией. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином.
Сердечные гликозиды. При ОСН сердечные гликозиды незначительно повышают СВ и снижают давление заполнения камер сердца. У больных с тяжёлой СН применение невысоких доз сердечных гликозидов уменьшает вероятность повторного развития острой декомпенсации. Предикторами этого благоприятного эффекта служит наличие III тона, выраженной дилатации ЛЖ и набухания шейных вен во время эпизода ОСН. Вместе с тем при ИМ назначать сердечные гликозиды в качестве средства инотропной поддержки не рекомендуется из-за вероятности неблагоприятного влияния на прогноз.
Показанием к использованию сердечных гликозидов может служить наджелудочковая тахиаритмия, когда частоту сокращений желудочков не удаётся контролировать другими препаратами, в частности β-адреноблокаторами.
Антикоагулянты
Антикоагулянты показаны больным с ОКС, мерцательной аритмией, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Особенности их использования освещаются в соответствующих руководствах.
Имеются данные, что п/к введение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки, далтепарин 5000 МЕ 1 раз в сутки) может уменьшить частоту тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных, госпитализированных с острым терапевтическим заболеванием, в том числе тяжелой СН. Крупных исследований по сравнению профилактической эффективности низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина (5000 ЕД подкожно 2-3 раза в сутки) при ОСН не проводилось.
Острая сердечная недостаточность
Рекомендации ВНОК
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Сердечной недостаточностью называют патологическое состояние мышечного органа, сопровождающееся уменьшением частоты и силы его сокращений. Нормальное кровообращение при этом нарушается. Чтобы избежать осложнений, требуется своевременная диагностика и лечение симптомов таблетками.
Классификация и симптомы
Выделяют несколько вариантов течения заболевания в левых и правых камерах сердца в зависимости от скорости нарастания симптомов:
- острая сердечная недостаточность;
- хроническая сердечная недостаточность.
Симптомы в острой фазе болезни нарастают в короткий срок и достигают максимума за несколько часов, а иногда и минут. В процесс вовлекаются обе камеры сердца. При хроническом течении недостаточность развивается постепенно, в тяжелых случаях поражаются все органы.
Острая сердечная недостаточность в левом желудочке развивается по нескольким вариантам – это сердечная астма и отек легких. Первый имеет такие симптомы:
- Одышка. Сначала она ощущается только при физической активности, а затем и в спокойном состоянии. В момент возникновения удушья затрудняется вдох (инспираторный характер). При прогрессировании состояния пациент ощущает это и в ночное время, часто просыпается.
- Страх смерти.
- Сердцебиение.
- Потливость.
- Кашель с трудно отделяемой мокротой.
При отеке легких пациенты ощущают то же самое, что и при сердечной астме, но присоединяются дополнительные симптомы. Кожа лица и тела становится синего оттенка, дыхание шумное, клокочущее, его слышно на расстоянии. При отеке легких изо рта выделяется розовая мокрота.
При острой недостаточности в правом желудочке возникают застойные явления (легочное сердце). Основной признак – появление вздутых вен на шее, которые становятся более заметными во время вдоха. Лицо и кончики пальцев пациента становятся синюшного оттенка. Одышка появляется на вдохе, нарастают отеки. Сначала они практически незаметные и временные. При прогрессировании заболевания отеки длительно сохраняются и распространяются на лицо, ноги и область живота.
Сердечная недостаточность – исходом хронических заболеваний. Она поражает камеры сердца по отдельности или обе одновременно. Признаки болезни связаны с недостаточным поступлением в ткани кислорода и нарушением питания органов. Симптомы хронического поражения правых камер:
- Прогрессирующая одышка.
- Вынужденное положение сидя с опорой на руки о край кровати.
- Концы пальцев утолщаются и приобретают форму барабанных палочек.
- Кожа становится синюшного цвета.
При правожелудочковой недостаточности появляются отеки, которые быстро нарастают. Пациенты отмечают, что стали реже мочиться, отмечают тяжесть в правом боку (увеличение печени). При нарушении кровообращения в головном мозге нарушается память, изменяется психика.
Группы препаратов
Лечить сердечную недостаточность необходимо комплексно. Для этого существует целый ряд препаратов, которые подбирают индивидуально каждому пациенту в зависимости от состояния. Препараты, эффективные от сердечной недостаточности, делят на такие группы:
- ингибиторы АПФ;
- бета-адреноблокаторы;
- мочегонные;
- антагонисты альдостерона;
- блокаторы рецепторов ангиотензина;
- сердечные гликозиды;
- нитраты;
- препараты калия;
- антикоагулянты.
Назначают не все средства сразу из числа перечисленных групп. При выборе лечащий врач учитывает состояние пациента и симптомы.
Ингибиторы АПФ. Лекарственные препараты, которые входят в группу ингибиторов АПФ («Каптоприл», «Лизиноприл», «Эналаприл»), направлены на облегчение тока крови. Это достигается путем расслабляющего воздействия на стенки кровеносных сосудов. В процессе лечения нормализуется артериальное давление и снижается нагрузка не сердечную мышцу. Ингибиторы АПФ в сочетании с мочегонными усиливают действие последних.
Задача препаратов состоит в ускорении выведения лишней жидкости. Лекарство уменьшает вероятность возникновения инсульта и инфаркта миокарда. У гипертоников препараты при сердечной недостаточности способны резко снижать давление, которое связано с наличием в крови большой концентрации ринина (почечный фермент, оказывающий сосудосуживающий эффект).
Бета-блокаторы. Любое средство из группы бета-блокаторов («Бисопролол», «Метопролол») способно не только снижать давление, но и замедлять пульс. Благодаря оказанию двойного эффекта, риск смерти от сердечной недостаточности уменьшается. Таблетки нельзя пить самостоятельно, ведь они имеют особенности, которые необходимо учитывать. Принимают их только после получения рецепта от врача.
Препараты для лечения сердечной недостаточности из числа бета-блокаторов способны частично восстанавливать мышечные волокна сердца.
Мочегонные средства. Чтобы уменьшить задержку лишней жидкости в тканях, пациенты принимают диуретики. К числу сильных средств относятся «Фуросемид» и «Этакриновая кислота». За короткое время они могут вывести несколько литров воды, а также уменьшить выраженность одышки. Чтобы не допустить расхода калия в организме и не нарушить работу сердца, одновременно назначают таблетки, сохраняющие важный микроэлемент («Триамтерен», «Спиронолактон»). Средней продолжительностью действия обладает «Индапамид» и «Гидрохлортиазид».
Антагонисты альдостерона. Лекарства при сердечной недостаточности из числа антагонистов («Верошпирон», «Альдактон») прописывают, когда сложно контролировать заболевание. В тяжелой стадии необходимо продлить жизнь пациента и уменьшить выраженность симптомов. Лечение сердечной недостаточности должно включать дополнительный прием калия. Это связано с вероятностью уменьшения его концентрации, что может повлечь за собой нарушение работы сердечной мышцы и закончиться смертью. Дабы поддержать ее работу, нередко антагонисты сочетают с диуретиками, сохраняющими калий.
Блокаторы рецепторов ангиотензина. По механизму действия они напоминают ингибиторы АПФ, только у них отсутствует побочный эффект, проявляющийся сухим кашлем. Блокаторы «Валсартан», «Лозартан» улучшают функцию почек, состояние сердечной мышцы при недостаточности и гипертрофии.
Лечащий врач назначает таблетки из группы блокаторов рецепторов ангиотензина при непереносимости ингибиторов АПФ.
Сердечные гликозиды. Таблетки не только улучшают работу сердца и способствуют лучшей переносимости физических нагрузок, но дополнительно усиливают мочевыделительную функцию. К сердечным гликозидам относятся «Дигоксин», «Дигитоксин».
Нитраты. Таблетки из группы нитратов («Нитроглицерин», «Сустак») устраняют застойные явления в венах, расширяют артерии сердца, чем устраняют дефицит крови, которая питает ткани.
Препараты калия. Медикаментозное лечение сердечной недостаточности должно включать препараты калия. Микроэлемент помогает в работе проводящей системы, регулирует артериальное давление. Чаще всего для лечения заболевания используют «Панангин», «Аспаркам» и «Калия оротат».
Антикоагулянты. При нарушении работы сердца повышается вероятность тромбообразования в его камерах. Некоторые таблетки из этой группы пациентам противопоказаны в связи с особенностями заболевания. Обычно назначают непрямые антикоагулянты, но больной обязан контролировать показатели свертывания крови. При превышении дозы или наличии противопоказаний эти средства могут вызвать появление кровотечений.
Принцип медикаментозной терапии
Лечение сердечной недостаточной – сложный процесс. Необходимо учитывать принципы, принятые в основе назначения таблеток. Они включают:
- Улучшение качества жизни пациента благодаря воздействию на ведущие симптомы болезни.
- Защиту органов, которые будут поражаться при сердечной недостаточности.
- Сокращение срока пребывания в стационаре.
- Удлинение продолжительности жизни.
Чтобы этого добиться, пациенту необходимо быть готовым пожизненно и ежедневно принимать таблетки, строго следуя рекомендациям лечащего врача.
Лечение симптомов сердечной недостаточности таблетками – процесс, требующий дисциплины от самого пациента. Часто препараты нужно принимать строго в назначенное время, не пропуская. Лекарства облегчают состояние больного и значительно улучшают качество его жизни. Основные симптомы, которые нарушают самочувствие и усугубляют прогноз:
- одышка;
- сердечный кашель;
- тахикардия.
Если препарат подобрали правильно, с учетом особенностей больного, то продолжительность жизни увеличится, а также уменьшится риск возникновения осложнений.
Лечащий врач подбирает таблетки, которые воздействуют не на одышку, а на ее причину – сердечную недостаточность. Эффективность в уменьшении проявления оказывают такие средства:
- Ингибиторы АПФ, которые расширяют кровеносные сосуды, облегчают продвижение по ним тока крови.
- Бета-блокаторы, обогащающие ткани кислородом. Это позволяет значительно снизить нагрузку на сердце, уменьшить частоту его сокращений.
- Мочегонные препараты используют, чтобы вывести лишнюю воду из организма, также они предупредят риск отека легких.
Препараты этих групп назначают в соответствии с тяжестью заболевания, с учетом противопоказаний.
Появление кашля при болезнях сердца и органов дыхания связано с разными механизмами. Поэтому и препараты для лечения отличаются. Основная задача терапии – уменьшить застойные явления. Медикаментозное лечение включает в себя:
- Мочегонные средства, которые выведут лишнюю воду и уменьшат застой крови.
- Противокашлевые средства («Глауцин», «Кодеин»), но их назначают не во всех случаях.
- Вазодилататоры, которые расширяют сосуды и снижают в них давление («Атаканд», «Лозартан»).
При появлении кашля, а тем более – кровохарканья, заниматься самолечением не рекомендуется. Пациент должен пройти дополнительное обследование для уточнения места разрыва сосудов.
Для лечения тахикардии как основные средства применяют сердечные гликозиды. Они увеличивают выброс крови сердцем и замедляют его ритм. При неэффективности таблеток их меняют на те, которые больше подходят пациенту. Дополнительно назначают препараты калия, бета-блокаторы.
Прогноз
Прогноз для жизни зависит от тяжести состояния. Чаще всего пациенты обращаются за помощью уже в запущенной стадии заболевания. При своевременном визите к врачу и выполнении всех рекомендаций, риск смерти уменьшается до 30% из всего числа больных. Если больной начинает лечиться на первой стадии, то состояние удается стабилизировать медикаментозным способом. Как и при любом заболевании, в случае с сердечной недостаточностью важно своевременное назначение препаратов и точность следования всем рекомендациям лечащего врача.
При выявлении того или иного обособленного симптома, не следует делать поспешные выводы и принимать серьезные сердечные препараты, не посоветовавшись с кардиологом. Действительно, процесс сдачи анализов и постановки диагноза может затянуться, но это время стоит того, чтобы не экспериментировать со своим здоровьем.
Источник