Сердечная недостаточность и контроль диуреза

Ключевые клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) в значительной мере определяются задержкой натрия и воды в организме. Одышка, периферические и полостные отеки, увеличение печени, цианоз, прибавка массы тела, хрипы в легких — это признаки, появляющиеся в результате застоя. Прежде всего, благодаря им происходит существенное ухудшение качества жизни (КЖ) больных. Накопление жидкости происходит за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатоадреналовой системы, эндотелина и вазопрессина; выведению жидкости способствуют другие гормоны — оксид азота, натрийуретический пептид, брадикинин и простациклин. Диуретические препараты, основной целью применения которых является увеличение выведения почками натрия и воды, устраняют одышку и отеки, тем самым существенно улучшают КЖ пациентов с ХСН.

История применения диуретиков. Первые упоминания о диуретиках восходят еще к работам Парацельса, который в XVI в. ввел в медицинскую практику употребление каломели и хлорида ртути, эти препараты применялись вплоть до начала ХХ в., хотя и отличались очень слабым мочегонным эффектом. Только в 1920 г. случайно при лечении сифилитического больного было отмечено диуретическое действие препаратов органической ртути и в практику на многие годы введен препарат меркузал. Он позволял эффективно бороться с явлениями застоя, свойственными ХСН, но иногда вызывал симптомы ртутной интоксикации. Только во второй половине ХХ в. были разработаны современные диуретики, к числу которых относятся ингибиторы карбоангидразы, тиазидные, петлевые и калийсберегающие препараты. Однако с учетом современных знаний необходимо помнить, что патогенетическое лечение отеков у больных с ХСН без применения нейрогуморальных модуляторов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и др.) невозможно.

Механизмы увеличения диуреза. У больных с ХСН с выраженными застойными изменениями оптимальный диурез должен составлять около 0,5—1,0 кг/сут по ежедневно определяемой массе тела. В первые 2—3 дня допускается максимальный диурез, а позднее — не более 0,4—0,5 кг/сут, это позволяет избежать резкого снижения объема циркулирующей крови (ОЦК), что иногда может привести к возникновению азотемии. Оптимальный диурез достигается за счет использования внепочечных и почечных механизмов.

Внепочечные механизмы диуреза направлены на восстановление содержания альбумина в плазме крови путем его внутривенной инфузии, что ведет к мобилизации жидкости из периферических тканей, а это очень важно для ведения больных с ХСН с развитием синдрома сердечной кахексии. Другой механизм — это увеличение сердечного выброса и почечного кровотока за счет использования сердечных гликозидов. Третий внепочечный механизм — торможение выработки вазопрессина — менее значим при ХСН.

Почечные механизмы реализуются за счет диуретических препаратов. Причем механизм действия каждого препарата зависит от его химической структуры. По месту наибольшего приложения диуретического эффекта все существующие в настоящее время средства разделены на группы:

1. Действующие на проксимальные канальцы нефрона — это ингибиторы карбоангидразы. В основе их эффекта торможение реабсорбции натрия, хлоридов и фосфатов. Однако мочеотделение на фоне этих препаратов увеличивается незначительно, т.к. нереабсорбированный в проксимальном отделе нефрона натрий может реабсорбироваться в петле и дистальных отделах.
2. Действующие на восходящее колено петли Генле (петлевые диуретики, натрийуретики) — это производные сульфаниламида с незамещенной сульфаниламидной группой; с замещенной сульфаниламидной группой; производное феноксиацетиловой кислоты. В основе их эффекта лежит активный натрийурез, сопровождающийся серьезными потерями калия и хлора. Петлевые диуретики начинают действовать в течение 1—2 ч. после введения, продолжительность действия дозы составляет 6—8 ч., позднее наблюдается синдром отмены, который характеризуется задержкой натрия после 12—24 ч.
3. Действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев — тиазидные и тиазидоподобные диуретики, которые обладают довольно слабым натрийуретическим эффектом. Тиазидные диуретики начинают действовать в течение 2—4 ч., продолжительность их действия составляет 12—24 ч. Эти препараты перестают действовать при скорости клубочковой фильтрации
4. Действующие на конечную часть дистальных извитых канальцев и кортикальный отдел собирательных трубочек — калийсберегающие диуретики. Они оказывают очень слабый натрийуретический эффект, но способствуют задержке калия. Традиционно калийсберегающие диуретики комбинируются с петлевыми или тиазидными.

Эффекты диуретиков условно можно разделить на три большие группы: благоприятные, неблагоприятные и нейтральные. При назначении препаратов необходимо помнить обо всех этих группах эффектов:

1. Благоприятные эффекты: вызывают натрийурез и схождение отеков при ХСН, влияют на угрожающую жизни острую декомпенсацию ХСН, улучшают КЖ больных за счет уменьшения одышки, повышения толерантности к физической нагрузке, увеличения работоспособности.
2. Нейтральные эффекты: по данным многочисленных исследований, диуретики практически не влияют на прогноз жизни больных с ХСН.
3. Неблагоприятные эффекты: Гемодинамические: уменьшение ОЦК на фоне интенсивной диуретической терапии, значительное снижение ударного объема и артериального давления (АД). Метаболические: в начале терапии снижение уровня катехоламинов, активация нейрогормонов, в частности РААС, за счет уменьшения ОЦК (снижение АД и почечной перфузии), водно-электролитные нарушения (а также связанные с ними проаритмические эффекты), изменения pH, нарушения углеводного обмена у больных сахарным диабетом, обмена мочевой кислоты у больных подагрой, обмена липидов у больных с дислипидемиями.Прочие: ототоксичность (при приеме петлевых диуретиков), гинекомастия (при приеме спиронолактона).

На сегодня в Российских рекомендациях по ведению больных ХСН (2007) приводится алгоритм использования диуретиков.

Стоит подчеркнуть, что только в последних Европейских рекомендациях по ведению больных ХСН (2005) появилось упоминание об использовании индапамида, но эффективность его в лечении данной категории больных требует дальнейшего изучения.

Алгоритм применения диуретиков при ХСН

• 1 функциональный класс — не лечить мочегонными
• 2 функциональный класс (без застоя) — не лечить мочегонными
• 2 функциональный класс (с застоем) — тиазидные диуретики, только при неэффективности можно назначать петлевые мочегонные
• 3 функциональный класс (декомпенсация) — петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона в дозе 100—300 мг/сут
• 3 функциональный класс (поддерживающая терапия) — тиазидные (петлевые) + малые дозы спиронолактона + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза в сут в течение 3—4 дней 1 раз в 2 нед)
• 4 функциональный класс — петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых, например, фуросемида и этакриновой кислоты) + спиронолактон + ингибиторы карбоангидразы.

Очень серьезной проблемой для клинициста является резистентность к диуретической терапии ХСН, условно ее можно разделить на два состояния:

1. толерантность к диуретикам (псевдорезистентность) — когда отмечается снижение чувствительности к препаратам и не удается достичь оптимального диуретического эффекта;
2. рефрактерность к диуретикам (истинная резистентность) — когда отмечается прогрессирующая или полная необратимая устойчивость к применению этой группы лекарств, обусловленная какой-то органической причиной (табл. 1).

Кроме того, резистентность может быть подразделена на:

1. раннюю — возникает в первые дни активной диуретической терапии за счет резкой активации нейрогормонов (ангиотензин II, альдостерон, вазопрессин, катехоламины) и возникновения гиповолемии;
2. поздняя — развивается через несколько месяцев диуретической терапии в результате гипертрофии эпителиальных клеток в ответ на постоянную повышенную абсорбцию электролитов и органического изменения эпителиоцитов почечных канальцев.

Преодоление толерантности к диуретикам (псевдорезистентности) возможно путем выяснения причины и активного воздействия на нее:

1. Наиболее часто причиной толерантности является низкая комплаентность больного в отношении соблюдения гипонатриемической диеты. Больные могут недопонимать ее значимость с одной стороны или недостаточно полно представлять перечень продуктов и блюд, в которых может иметься избыток натрия. По современным представлениям, больной с ХСН не должен получать с пищей более 5—6 г/сут поваренной соли или до 2—3 г натрия. При появлении выпота в серозные полости, прежде всего асцита, необходимо стараться еще более существенно ограничить потребление соли до 1—1,5 г при минимальном или умеренном асците и до 0,51 г/сут — при напряженном. Особенно необходимо обращать внимание на продукты «быстрого питания», которые в избытке содержат поваренную соль с целью их более продолжительного хранения (табл. 2). В то же время необходимо адекватное восполнение затрат калия (табл. 3), которые в быстро прогрессирующем темпе возникают у больных, находящихся на диуретической терапии, и являются одной из причин формирования толерантности. У недекомпенсированных больных, которые требуют умеренного ограничения натрия, могут успешно применяться специальные солевые смеси с пониженным содержанием натрия, а для остальных — калийные солевые смеси.
2. Не менее важен учет объема принимаемой жидкости. По мнению В.А. Люсова и соавт. (2006), у больных при ХСН IIA стадии суточный диурез в дни без приема диуретиков составляет в среднем 1000—1400 мл, при IIБ — 700—850 мл, а при выраженной декомпенсации у тех же больных — 500—600 мл, при III — 450—550 мл. В связи с этим в дни без приема диуретиков количество потребляемой жидкости должно быть равно количеству выделяемой мочи + примерно 400 мл, необходимых для потоотделения и дыхания. Потому расчет потребляемой жидкости должен вестись индивидуально, а в дни диуретической терапии — увеличиваться.
3. При изолированном использовании диуретиков активируются нейрогормоны, в связи с этим всегда необходимо сочетать их прием с ингибиторами этих гормонов — ИАПФ и блокаторами АТ1-рецепторов ангиотензина. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке имеется большое число комбинированных препаратов, использование которых позволяет повысить комплаентность больного и добиться рационализации терапии. Необходимо стараться применять в сочетании с диуретиками даже крайне низкие дозы этих препаратов, что помогает преодолевать резистентность, особенно позднюю.
4. Медикаментозная терапия в ряде случаев может являться одним из факторов развития толерантности, особенно это касается приема нестероидных противовоспалительных препаратов. В исследовании E.R. Heerdink и соавт. (1998) с участием 10519 человек от 55 лет и старше было показано увеличение относительного риска госпитализаций у больных, получающих НПВП и диуретики, в 1,8 раза. Аналогичные данные по увеличению госпитализаций в 2,1 раза на фоне приема НПВП были получены в работе liage (2000), факторами риска этого являлся прием препаратов с длительным периодом полувыведения и их высокая доза. В этой же публикации продемонстрировано, что кардиологический анамнез увеличивает риск госпитализации в 10,5 раза. Таким образом, сам по себе напрашивается вывод о недопустимости применения НПВП даже на фоне диуретиков у больных с декомпенсацией ХСН. Для них необходимо искать альтернативные анальгетические препараты.
5. У больных с ХСН требуется обязательно отслеживать уровень альбуминов крови, при значениях менее 35 г/л показана адекватная коррекция. По нашим данным, полученным при наблюдении за больными с ХСН на фоне ревматических пороков сердца, адекватная коррекция нутритивной недостаточности способствует повышению чувствительности к диуретикам, уменьшению симптомов и улучшению качества жизни больных.
6. Анализ необходимости применения вазодилататоров может принести существенную пользу. Часто больным назначаются нитровазодилататоры по поводу ишемической болезни сердца, слабый диуретик с вазодилатирующим эффектом индапамид по поводу артериальной гипертонии. На фоне такой активной вазодилатирующей терапии снижается АД и нарушается почечная перфузия. Если гипотония обусловлена другими причинами, то возможно назначение стероидных гормонов (преднизолон в/в до 180—240 мг, внутрь — до 30 мг), кордиамина. В особо тяжелых ситуациях назначается в/в инфузия допамина с «почечной» скоростью 0,5—2,0 мг/кг/мин сроком до 1 сут. Такая инфузия позволяет изолированно увеличить почечную фракцию кровотока, клубочковую фильтрацию и несколько уменьшает проксимальную реабсорбцию.
7. При долговременной терапии петлевыми и/или тиазидными диуретиками развивается метаболический алкалоз, который нарушает механизмы мочеотделения, создает явление толерантности. Для его преодоления рекомендуется добавлять на короткое время ингибитор карбоангидразы ацетазоламид в средней дозе 500 мг/сут на 3—4 дня с последующим перерывом в 2—3 дня. Этот препарат подкисляет кровь, и в результате нарушения реабсорбции натрия в проксимальных отделах канальцев сохраняет высокую концентрацию этого иона в первичной моче, тем самым потенцируя эффекты тиазидных и петлевых диуретиков. Особенно показано применение этого препарата при ХСН в сочетании с легочной патологией.
8. Применение препаратов, которые улучшают почечную фильтрацию при систолическом АД более 100 мм рт.ст., — внутривенная инфузия эуфиллина, а также использование сердечных гликозидов.
9. Возможно нерациональное назначение диуретиков, когда долгое время применяется один, пусть даже и высокоэффективный препарат. Особенно это касается петлевых диуретиков, которые вызывают электролитный дисбаланс. Для его предотвращения необходимо присоединять небольшие дозы калийсберегающих диуретиков. Для потенцирования эффекта рациональным является при 3 функциональном классе ХСН использовать одновременно 2—3 диуретика разных групп, а при 4 — уже до 4 диуретиков. Это позволяет преодолевать раннюю резистентность к диуретикам. Стоит предпочитать при развитии рефрактерности более мощные диуретики.

Гипонатриемическая диета

• хлебобулочные изделия — используются хлебцы, которые выпечены без соли, бессолевое печенье и сладкие сухари. Полностью исключается из рациона обычный хлеб
• масло — можно употреблять несоленое масло и маргарин без ограничений
• пряности и приправы — можно широко использовать для улучшения вкусовых свойств пищи: лимонный сок, сок апельсина, лук, столовый уксус, чеснок, перец, горчицу, шалфей, тмин, петрушку, майоран, лавровый лист, гвоздику
• выпечка — полностью запрещаются все печеные кондитерские изделия с использованием питьевой соды, пекарного порошка (бисквитное печенье, пирожные, крекеры, торты и т.д.)
• закуски — ни в коем случае нельзя употреблять соленья, оливки, ветчину, бекон, солонину, языки, копченую рыбу (особенно сельдь), рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбасу, майонез, баночные соусы и все виды сыров
• крупы — исключают все виды круп, кроме манной. Можно употреблять вареный рис без соли
• десерт — запрещается употребление мороженого. Разрешаются все виды овощей и фруктов в свежем виде или в виде блюд. Свежие фрукты можно заменить консервированными (в виде компотов). Не ограничивают сахар. Употребление конфет, пастилы, молочного шоколада запрещено
• мясо и птица — разрешается 100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика, рыбы в день. Также можно употреблять 1 яйцо в день (или можно заменить яйцо 50 г мяса)
• молочные продукты — использование молока не более 1 стакана (250 мл) в день (при хорошей переносимости и отсутствии вздутия). Не ограничивается сметана (без добавления соды при приготовлении) или сливки.

Таким образом, рациональная диуретическая терапия у больных ХСН является одним из важнейших механизмов повышения КЖ, предотвращения повторных госпитализаций и в ряде случаев продления жизни больного.