Селективный тромболизис при инсульте что это

Инсульт представляет острое нарушение мозгового кровообращения. Различают 2 основных вида инсульта – геморрагический и ишемический.

При ишемическом инсульте практикуется применение тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия предполагает растворение тромба. Чем раньше начато введение препарата для тромболизиса после начала ишемии, тем эффективнее будет его результат.

В то же время процедура имеет строгие показания, а применение ограничено возможностью развития осложнений от использования тромболитических средств.

Последовательность действий при инсульте описана в Приказе МЗ РФ №928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Тромболитическая терапия проводится в отделении реанимации сосудистого центра.

Виды лекарственного тромболизиса:

1. Селективный – введение препарата внутриартериально, непосредственно перед тромбом. Требует контроля ангиографией.
2. Неселективный – внутривенное введение препарата, распространение его по всему организму. Применяется чаще.

Препараты могут вводиться как струйным образом, так и внутривенно капельно.

Показания к проведению тромболизиса

Ишемический инсульт должен быть подтвержден при помощи методов нейровизуализации – КТ и МРТ, МРА. Кроме того, должны быть соблюдены следующие условия:

• диагноз поставлен неврологом сосудистого центра;
• время от начала инфаркта мозга – не более 3 часов, в некоторых случаях допустимо превышение интервала до 4,5 часов;
• результаты КТ и МРТ должен оценить специалист;
• отсутствие признаков кровотечения из других органов;
• отсутствие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
• коагулограмма с допустимыми показателями, в том числе МНО<1,7, АЧТВ в пределах нормы;
• количество тромбоцитов не меньше 100*109/л;
• отсутствие применения антикоагулянтов, в том числе, гепарина, за 48 часов;
• отсутствие хирургических манипуляций за две недели до тромболизиса;
• давление артериальное систолическое – менее 180 мм РТ ст;
• анализ крови на сахар в пределах от 2,8 до 22,5 ммоль/л;
• отсутствие судорожного припадка в начале клинической картины;
• шкала NIHSS – не более 22 баллов.

Кроме того, тромболизис не показан при малом инсульте, при быстром восстановлении утраченных функций и при незначительных дефектах.

В целом, реканализация тромботических масс после тромболизиса происходит у 50-75% больных, при этом в последующем у каждого третьего формируется повторная окклюзия.

Это связано с тем, что тромболизис представляет собой лишь симптоматическую терапию при инсульте, не устраняет причины образования тромба.

Например, при выраженном атеросклерозе брахиоцефальных сосудов высока вероятность формирования повторного тромбоза. При аритмим также возможна реокклюзия из-за возможности повторного отрыва тромба от клапана. Варикоз и тромбоз вен нередко служит источником повторных тромбов.

Противопоказания к процедуре

Тромболизис абсолютно противопоказан при следующих состояниях:

• инсульт геморрагический;
• кровоизлияние субарахноидальное;
• инсульт малый, с незначительным неврологическим дефицитом;
• нарушение мозгового кровообращения повторное;
• кома;
• асистолия за предыдущие 10 дней:
• наличие абсцессов, онкологических образований, артерио-венозных мальформаций;
• эпилепсия.

Относительными противопоказаниями для тромболизиса при инсульте являются:

• расширение варикозное вен пищевода;
• недостаточность функции почек и печени;
• манипуляции хирургического характера за 14 дней до процедуры;
• кровотечения за 20 дней до процедуры;
• роды за две недели;
• вскармливание грудью, беременность;
• сниженные показатели свертывающей системы крови – гипокоагуляция;
• уровень сахара низкий, либо слишком высокий (22,5 ммоль/л);
• гемодиализ;
• травмы головного мозга за 3 месяца до тромболизиса.

Специалист в каждом конкретном случае решает вопрос о возможности проведения тромболизиса, соотношении предполагаемой пользы и вреда.

Подготовительный этап

Перед проведением тромболитической терапии необходимо выполнение ряда анализов.

Обязательно обследование общего анализа крови на предмет содержания тромбоцитов. Коагулограмма должна быть в пределах нормы. Пациент обследуется на предмет группы крови и резус-фактора.

МРТ и МРА позволяют установить точную локализацию тромба и провести селективный тромболизис при ишемическом инсульте.

Параллельно стоит расспросить самого пациента или родственников о наличии в анамнезе кровотечений или болезней. Узнать о постоянно принимаемых препаратах, проведенных хирургических вмешательствах.

Тромболизис должен проводится в условиях отделения интенсивной терапии сосудистого центра, в котором имеется необходимое оборудование для поддержания и контроля за жизненно важными функциями организма. Кроме того, должна быть обеспечена возможность постоянного контроля при помощи ангиографии.

Препараты и протокол тромболитической терапии

Первый тромболитик Стрептаза применен в 1976 г. Препараты для тромболизиса при инсульте представляют собой фибринолитики. Растворимый фибриноген в процессе развития инсульта переходит в нерастворимый фибрин.

Средства I поколения:

1. Стрептокиназа – SK.
2. Урокиназа – UK.

Не применяются из-за развития множества побочных эффектов.

Препараты II поколения:

1. Алтеплаза – тканевой активатор плазминогена, Актилизе – t-PA. Актилизе превращает последний в плазмин, который растворяет нити фибрина в тромбе. Препарат выбора при тромболизисе. Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора во флаконе по 50 мг. Алтеплаза вводится в организм из расчета 0,9 мг/кг массы тела, но не более 90 мг. При этом 10% от данного значения вводится в первые минуты в виде струйной инъекции в вену, остальная доза – вводится капельно. Допускается применение в течение 4,5 часов после начала ишемического инсульта.
2. Проурокиназа – Пуролаза – pro-UK. Представляет собой рекомбинантный активатор плазминогена. Выпускается во флаконах по 2 млн МЕ. Принцип введения – первые 2 млн МЕ струйно, дополнительно – 4 млн МЕ в виде капельного вливания в течение 1 часа.

Препараты обладают высокой эффективностью.

Препараты III поколения:

1. Тенектеплаза – Метализе, TNK-tPA. В одном флаконе содержится 40 мг активного вещества. Это рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена. Вводится однократно в виде струйной инъекции. Доза препарата зависит от веса пациента, но не более 10000 Ед.
2. Ретеплаза – Ретеваза, r-PA. Отличается более длительным действием.
3. Анистреплаза – комбинация плазминогена человека и неактивной стрептокиназы.

Как правило, препараты последнего поколения могут вводится болюсно, в отличие от предыдущих двух групп. У последних предполагается введение струйное с последующим переходом на медленную инфузию тромболитика. Кроме того, созданы препараты IV и V поколения, но пока они находятся на стадии клинических испытаний.

Подробный протокол тромболизиса при инсульте:

Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии.

Осложнения

Благодаря применению тромболитиков III поколения частота осложнений от тромболитической терапии снизилась. Но они возможны, о чем следует заранее оповестить пациента и его родственников:

• геморрагическое пропитывание в очаге ишемического инсульта, либо формирование кровоизлияния;
• кровотечение в другом органе: из вен пищевода, геморроидальных узлов;
• реакция аллергического характера – вплоть до анафилаксии.

В связи с риском развития опасных осложнений, процент выполнения тромболизиса остается небольшим. Альтернативой подобной терапии может послужить инструментальное удаление тромба при помощи ретривера, либо воздействие на сгусток ультразвуком. В последнем случае производят воздействие волнами 2 МГц на область пораженного сосуда в течение нескольких часов  после развития ишемического инсульта.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире стоит на первом месте. Кроме того, высок процент у перенесших инсульт социально-бытовой дезадаптации. Поэтому крайне важно при первых признаках острого нарушения мозгового кровообращения незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

С возрастом у каждого человека в той или иной мере изнашиваются важные системы организма. Причём чаще всего люди старшего возраста сталкиваются с ишемическим инсультом головного мозга, что обусловлено многочисленными внутренними и внешними факторами. Основной причиной патологии является нарушение кровообращения и закупорка сосудов головного мозга тромбом.

Такое серьёзное заболевание всегда провоцирует необратимые последствия. В результате этого определённая часть мозга — ишемическое ядро — повреждается. В первые минуты после инсульта повреждённые клетки головного мозга ещё сохраняют свою жизнедеятельность, но лишь в том случае, если вовремя будут приняты попытки по нормализации кровообращения и устранению тромба. Инновационной и максимально эффективной методикой лечения ишемического инсульта считается тромболизис.

Что такое тромболизисное лечение

То, что инсульт — очень опасное заболевание и чревато необратимыми последствиями для здоровья, знает каждый. Однако не все понимают, что даже при ишемическом инсульте мозга исход болезни во многом будет зависеть от нескольких основных нюансов. А именно от правильно подобранного лечения и, что самое важное, оперативного медицинского вмешательства.

Затронутые клетки головного мозга, даже при инсульте, погибают не сразу — в области ишемического ядра они остаются жизнеспособными ещё как минимум 6−8 минут, в то время как в прилегающих тканях мозга клетки функционируют на протяжении трёх-шести часов, а в исключительных случаях — до нескольких суток включительно. Если в эти промежутки времени кровообращение в мозге будет восстановлено, то и нейроны сумеют прийти в норму. Для этой цели в медицине принято использовать тромболизис.

Тромболизисная терапия представляет собой процедуру, цель которой сводится к введению в повреждённые артерии головного мозга специальных медикаментов, способных оперативно рассосать возникший тромб и восстановить кровоснабжение. Благодаря этой методике у больных появляется реальный шанс на восстановление. Главное условие проведения тромболизиса — применение в первые часы после приступа инсульта.

Виды процедуры

В настоящее время существует два основных вида лечения посредством тромболизисной терапии. Каждый из них имеет свои особенности и показания к проведению.

1. Селективный тромболизис. Этот вид лечения представляет собой введение медпрепаратов непосредственно в просвет патологической вены. Вводится препарат при помощи специального катетера. Инъекция лекарственного средства всегда производится только в зону локализации тромба. Пока препарат вводится, врач постоянно следит за процессом при помощи церебральной ангиографии. Сама процедура длится не более двух часов. Основными достоинствами этой методики являются высокая точность введения препарата, постоянный контроль над процессом при помощи рентгена, точечное воздействие на тромб и отсутствие необходимости в рассечении тканей.
2. Системный тромболизис. Эта методика применяется лишь в том случае, когда точно определить место формирования тромба не удаётся. В этом случае лекарственный препарат вводится в полость вены посредством капельницы. Основное достоинство методики состоит в том, что при проникновении в вену препарат распределяется по всему кровяному руслу и растворяет на своём пути все имеющиеся сгустки крови. Более того, подобная процедура занимает не более часа. Единственный существенный недостаток терапии состоит в том, что присутствует большая вероятность открытия кровотечения после её проведения.

Оба метода могут применяться только после тщательной диагностики. Выбор тромболитиков для рассасывания тромбов определяется специалистом, поскольку некоторые препараты могут вызывать осложнения или аллергические реакции.

Показания к проведению

Несмотря на то что тромболизис при инсульте имеет высокую эффективность, проведение процедуры имеет строгие показания. Обусловлено это тем, что этот вид терапии имеет некоторые осложнения, которые чаще всего возникают в результате игнорирования показаний к её проведению. Тромболитическое лечение можно проводить только в том случае, если:

• пациент старше восемнадцати лет;
• полностью отсутствуют явные улучшения состояния пациента на момент проведения терапии;
• диагноз (ишемический инсульт мозга) был точно подтверждён;
• интервал с момента приступа составляет от трёх до шести часов, не более;
• присутствует точное исключение диагноза геморрагического инсульта;
• симптомы не редуцируются спонтанно;
• не проводились серьёзные хирургические операции в последние четырнадцать суток;
• в анамнезе отсутствуют черепно-мозговые травмы, инфаркт миокарда или кровотечения ЖКТ на протяжении последних трёх месяцев;
• была проведена тщательная диагностика состояния пациента;
• отсутствуют возможные противопоказания к процедуре.

Очень важно помнить о том, что если ишемический инсульт мозга спутать с геморрагическим и провести тромболизис, то эта процедура приведёт к смертельному исходу. Это обусловлено тем, что в результате введения тромболитиков существенно усиливается вероятность кровотечения, а это недопустимо при геморрагической форме патологии.

Противопоказания к процедуре

Тромболитическое лечение имеет немало серьёзных противопоказаний, которые обязательно учитываются врачом перед назначением процедуры. О них обязательно следует знать, так как в противном случае могут возникнуть необратимые осложнения, вплоть до летального исхода. Поэтому процедуру никогда не проводят, если:

• у пациента имеется повторный инсульт;
• высокое артериальное давление — свыше 185 мм/рт. ст. по систоле, а также 110 мм/рт. ст. по диастоле;
• наблюдается незначительное улучшение симптомов неврологических отклонений;
• пациент находится в коме;
• выявлено небольшое количество тромбоцитов (менее 100000);
• происходят клинические улучшения состояния на протяжении 3−6 часов после инсульта головного мозга;
• была проведена сложная операция за несколько месяцев до инсульта;
• существует большая вероятность расслоения аорты в результате проведения процедуры;
• у больного эпилепсия;
• была остановка сердца, произошедшая за десять суток до инсульта;
• у пациента плохая свёртываемость крови;
• были внутренние кровотечения за последние три недели;
• имеются язвенные поражения ЖКТ и прочие дегенеративные отклонения;
• у пациента диабет, независимо от стадии;
• есть отклонения от нормы в показаниях глюкозы;
• имеются тяжёлые патологии печени или почек.

Некоторые противопоказания являются относительными, поэтому решение о проведении тромболитическое терапии принимаются врачом в индивидуальном порядке, в зависимости от текущего состояния больного.

Условия проведения тромболитического лечения

Лечение всегда проводится в условиях стационара под тщательным контролем врача. Для этого пациента помещают в сосудистое отделение, где должна располагаться палата интенсивной терапии или же нейрореанимационный блок со всем необходимым оборудованием.

Процедура всегда проводится после проведения тщательной диагностики поступившего пациента. Основными диагностическими мероприятиями является проведение МРТ или КТ головного мозга, анализ крови, транскраниальная допплерография и ТКДГ-обследование.

Обязательно берётся анализ на свёртываемость крови и уровень глюкозы, а при необходимости изучаются иные важные показатели крови. Кроме этого, проводится обследование больного с использованием шкалы инсультов. Если сумма полученных баллов по этой шкале окажется 25 и выше, то процедура больному будет полностью противопоказана.

После проведения всех необходимых диагностических мероприятий и лабораторных исследований врач сможет поставить заключительный диагноз и выбрать метод тромболитической терапии.

Техника проведения процедуры сводится к медленному введению выбранного лекарственного средства в поражённую артерию для рассасывания тромба. Тромболитик может вводиться внутривенно или посредством катетера. Однако какую бы технологию лечения ни выбрал доктор, эффективность напрямую будет зависеть от его профессионализма.

Препараты для введения

Эффективность процедуры зависит не только от квалификации специалиста, который её проводит, но также и от качества лекарственных средств, вводимых в вену. Несмотря на обилие разнообразных тромболитиков, не все средства одинаково эффективны. Существует несколько основных групп медпрепаратов, чаще всего используемых при проведении тромболитической терапии.

• Быстрого положительного результата можно достичь при использовании во время процедуры препарата «Проурокиназа». Однако этот медикамент не подойдёт тем пациентам, у которых плохая свёртываемость крови или существует риск церебрального кровоизлияния.
• Наиболее безопасными и наряду с этим не менее действенными и эффективными являются препараты «Алтеплаза» или «Актилизе» — способны в сжатые сроки облегчить состояние пациента. Могут применяться спустя 5−6 часов после возникновения первых симптомов ишемического инсульта. Однако для лечения этими медикаментами требуется введение гепарина.
• Препараты нового поколения «Анистреплаза», «Тенектеплаза» и «Метализе» не требуют применения гепарина после введения, что значительно упрощает процесс лечения больного. Более того, в результате внутривенного введения лекарства вероятность развития аллергических реакций сводится к минимуму.

• Очень редко используются препарат старого поколения — «Стрептокиназа». Он является самым простым и дешёвым среди имеющихся аналогов, и одновременно с этим лекарство обладает мощным тромболитическим эффектом. Способен вызывать серьёзные аллергические реакции и провоцировать развитие гематом, поэтому «Стрептокиназа» используют в редких случаях и не чаще одного раза.
• Лекарство «Урокиназа» является относительно новым средством, обладающим мощным эффектом. Показатели выживаемости значительно выше, чем у аналогов (не менее пятнадцати процентов). Однако для лечения ишемического инсульта при помощи «Урокиназа» требуется использование гепарина.

Перечисленные препараты имеют в составе преимущественно натуральные компоненты. Однако независимо от состава и терапевтического эффекта самостоятельно их использовать для устранения признаков инсульта мозга категорически запрещается. У тромболитических медикаментов имеется немало противопоказаний и побочных эффектов, которые врач обязательно учитывает перед тем, как вводить внутривенно препарат.

Возможные осложнения

Вероятность наступления осложнений в результате лечения минимальна и составляет всего 10−12 процентов от общего числа случаев.

Но независимо от этого всегда важно соблюдать меры безопасности и проводить процедуру под наблюдением опытного врача.

Побочные эффекты, которые иногда возникают после лечения, могут выражаться следующим образом:

• сбои в работе сердечного ритма;
• существенное снижение АД;
• увеличение температуры до небольших отметок — 37−38 градусов, что, как правило, является нормальным состоянием после проведения процедуры;
• острая сердечная недостаточность;
• аллергия на вводимые препараты;
• наступает инсульт в случае, если у больного не было вовремя диагностировано геморрагическое поражение церебральных тканей;
• открытие кровотечений как внутренних, так и внешних из-за плохой свёртываемости крови.

Что касается летального исхода, то это крайне редкая практика, которая в основном встречается у пожилых больных. В любом случае лечение такой серьёзной болезни, как ишемический инсульт мозга, всегда требует комплексного подхода и контроля специалиста.