Рожа и сердечная недостаточность

Снижение атромбогенных свойств сосудистой стенки сопровождается затягиванием периода реконвалесценции и удлинением сроков стационарного лечения больных рожей нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью. В таких случаях может быть оправдана

Reduction of athrombogenic properties of vascular walls is accompanied by delay in the recovery period and prolongation of outpatient treatment for patients with lower-limb erysipelas and chronic venous insufficiency. In such cases, substitutive therapy with protein С preparations can be approved.

Рожа лица и рожа нижних конечностей как острое стрептококковое заболевание встречается повсеместно, без тенденции к снижению в обозримом будущем. Чаще всего воспалительный процесс развивается на нижних конечностях (67%), реже — на лице (24%). Многие авторы указывают на связь рожи нижних конечностей с наличием соматических заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет 2-го типа и фоновая грибковая инфекция стоп и ногтей. Не менее часто фактором, предрасполагающим к развитию рожи, являются хроническая венозная недостаточность (ХВН) и хроническая лимфовенозная недостаточность (ХЛВН) [1–6].

В последние годы частота выявления геморрагических форм рожи заметно нарастает, что заставляет исследователей особое внимание уделять состоянию сосудистой стенки и системы свертывания крови в целом [7–10].

Протеин С, витамин К-зависимая протеаза, синтезируется в печени, откуда поступает в кровоток. В норме он находится в неактивном состоянии. При инфекционно-воспалительных процессах в крови наблюдается связывание протеина С с кофактором (протеином С) и дальнейшее его взаимодействие с тромбомодулином и эндотелиальным рецептором протеина С. Активированный протеин С (АПС) ингибирует каскадный механизм свертывания на ранней стадии тромбинообразования (за счет инактивации Va и VШа факторов свертывания). Другой важной его функцией является способность ускорять плазминоген-зависимый лизис тромба, что является прямым проявлением его ангиопротекторных свойств. Снижение протеина С коррелирует с уровнем плазминогена в крови при инфекционно-септических состояниях [11–19].

Различные исследования показали, что подавление реакций активации протеина С вызывает резкое увеличение продукции интерлейкина-6 и интерлейкина-8, фактора некроза опухоли и других цитокинов и снижает толерантность организма к различным эндотоксинам. Получены доказательства того, что протеин С не только блокирует активацию лейкоцитов, но и регулирует активность матричных металлопротеиназ, вызывающих деградацию экстрацеллюлярного матрикса и локальное изъязвление [18, 19, 22–26].

Предотвращение эндотелиальной дисфункции микроциркуляторного русла эффективно используется для профилактики и лечения многих заболеваний [18, 19]. На этом фоне роль протеина С (одного из ключевых эндотелий-зависимых антикоагулянтов) в формировании дисфункции сосудистой стенки при роже изучена слабо.

Мы попытались восполнить имеющийся пробел, изучив динамику протеина С у больных рожей нижних конечностей (с наличием и без наличия хронической венозной недостаточности) в сравнении с больными рожей лица и здоровыми добровольцами для уточнения патогенеза и определения целесообразности проведения заместительной (антитромботической) терапии.

Первичная рожа лица (16 женщин, 8 мужчин) диагностирована в 92% случаев и преобладала у женщин. При роже нижних конечностей случаи первичной рожи регистрировались в 50%, повторной в 31% и рецидивирующей в 19%; в отличие рожи лица: первичной (92%), повторной (4%) и рецидивирующей (4%). Риск рецидива рожи был статистически достоверно выше при локализации воспалительного очага на ногах по сравнению с лицом (ОШ) = 5,55 [1; 51,2], p = 0,009.

При роже нижних конечностей гендерное соотношение было сопоставимым (мужчин — 17, женщин — 19). Среди сопутствующих заболеваний обращала на себя внимание высокая (88%) частота микозов стоп и онихомикозов. У 11 больных было ожирение от 2-й до 4-й степени, у 5 больных субкомпенсированный сахарный диабет 2-го типа.

У больных рожей лица фоновая патология в 37,5% была представлена кожными заболеваниями (заушный дерматит, стрептодермия, псориаз) и в 29% — хронической ЛОР-патологией (отит, тонзиллит, ринит). Сахарный диабет 2-го типа — у четырех человек.

Пациенты находились на стационарном лечении в отделении рожи ИКБ № 2 г. Москвы. 32 больным назначена антибактериальная монотерапия: бензилпенициллина новокаиновая соль внутримышечно по 0,6 млн МЕ два раза в сутки (7–10 дней) и еще двум больным — цефалоспорины (цефазолин) внутримышечно по 1 г 3 раза в сутки (5 дней). Комбинированная терапия из двух антибиотиков (бензилпенициллина новокаиновая соль внутримышечно по 0,6 млн МЕ два раза в сутки (7–10 дней) и Ципролет per os по 0,5 г два раза в сутки (10 дней)) проведена 14 больным. 12 человек пролечены комбинацией из трех антибиотиков (бензилпенициллина новокаиновая соль внутримышечно по 0,6 млн МЕ два раза в сутки (7 дней) + ципрофлоксацин внутривенно по 800 мг в сутки (3 дня) с последующим переводом на 1 г в сутки per os (10 дней) + цефазолин внутримышечно по 1 г 3 раза в сутки (5 дней)). Дополнительно пациенты получали: антигистаминные препараты (Зодак, диазолин), местную физиотерапию и регулярную обработку рожистого очага нижних конечностях дубящим раствором перманганата калия. Пациенты, участвующие в исследовании, не получали лекарственные средства с направленным действием на состояние системы гемостаза. Средний срок пребывания больных в стационаре с рожей нижних конечностей составил 11,9 ± 4,1 дня; с рожей лица — 8,4 ± 1,6 дня.

Исследование ключевых показателей системы гемостаза проводили в начале заболевания (1–3 день — 1-я точка), в динамике (4–6 и 7–10 день — соответственно точки 2, 3) и в периоде реконвалесценции (11–15 дни болезни — 4-я точка исследования). Каждому третьему больному рожей нижних конечностей проводилось катамнестическое исследование (через 5 месяцев после выписки из стационара), позволяющее разграничить изменения, вызванные рожей, от фона сопутствующих заболеваний.

Контрольная группа состояла из 32 здоровых лиц в возрасте от 24 до 50 лет в равном соотношении мужчин и женщин.

Содержание протеина С в плазме крови определяли на автоматическом коагулометре SYSMEX CA-500 (Siemens Healthcare, США, реагенты Siemens AG, Германия) в экспресс-лаборатории детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗ г. Москвы совместно с врачом клинической лабораторной диагностики Н. К. Лагутиной. Всего обработано 90 образцов плазмы.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica 10.0 for Windows 7.0. Критический уровень значимости (достоверности) был принят как p

Е. Г. Фокина, кандидат медицинских наук

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

. или: Рожистое воспаление

Симптомы рожи

Инкубационный период

• Эритематозная форма:
  • чувство жжения, распирания на пораженном участке;
  • покраснение и отек в месте воспаления;
  • очаги с четкими границами, фестончатыми (в виде зазубрин, языков пламени) краями, склонные к периферическому росту;
  • кожа в области очага горячая на ощупь, напряженная;
  • данная форма обычно характеризуется легким течением (от 5 до 8, иногда 12-14 дней), затем воспаление проходит, на пораженных местах остается легкая пигментация или шелушение.
• В случае появления точечных кровоизлияний на фоне красноты выделяют эритриматозно-геморрагическую форму заболевания.
• Буллезная форма характеризуется тем, что при значительном отеке происходит отслоение эпидермиса (верхний слой кожи), который приподнимается, и образуются мелкие или крупные пузырьки (буллы), наполненные жидким содержимым. Крупные пузыри, как правило, располагаются на лице, половых органах, нижних конечностях. Когда пузыри лопаются, их содержимое превращается в желтые корочки. Вскрытие пузырей и их дальнейшее заживление сопровождается зудом. При осложненном течении на месте пузырей могут образоваться эрозии (поверхностный дефект кожного покрова без образования рубца) и трофические язвы (долго незаживающие гноящиеся ранки). Данная форма характеризуется более продолжительным течением и периодом подъема температуры тела. После подсыхания очагов остаются плотные корки.
• При мелких кровоизлияниях содержимое пузырьков может иметь примеси крови, при этом выделяют буллезно-геморрагичекую форму.
• Флегмозная форма характеризуется образованием пузырьков, содержащих гной, поражением подкожной жировой клетчатки. Данная форма развивается при дополнительном инфицировании пораженной ткани стафилококком. Отмечается резкая болезненность в центре очага.
• Гангренозная форма характеризуется отмиранием тканей на пораженных участках. Чаще локализуется на участках, богатых рыхлой подкожной клетчаткой (например, в области век, мошонки (у мужчин)). Форма встречается в тяжелых случаях у ослабленных лиц, страдающих серьезными патологиями, лиц с хроническим алкоголизмом. После отторжения некротизированных (отмерших) участков остаются рубцы. Отмечается выраженная болезненность.

По распространению поражения выделяют:

• местную локализованную рожу – поражается определенный участок, ограниченный анатомическими пределами одного органа;
• блуждающую рожу – процесс охватывает широкую площадь, возбудитель распространяется по лимфатическим путям;
• метастатическую рожу – встречается крайне редко, представляет собой отдельные разобщенные очаги на отдаленных друг от друга участках; характерно гематогенное (то есть по кровеносному руслу) распространение инфекции.

Источниками инфекции являются люди, страдающие различными стрептококковыми инфекциями, а также ее носители. Сам носитель стрептококковой инфекции не болеет, так как его иммунная система способна подавлять развитие патологического процесса. Тем не менее носитель может быть источником заражения для людей со слабой иммунной системой.

Заболевание может развиться на фоне:

• травм и микротравм (нарушения целостности кожи, слизистых);
• при плохих материально-бытовых и санитарных условиях;
• стрессах;
• неудовлетворительного питания;
• переохлаждения или перегревания.

Очень часто рожа возникает на фоне предрасполагающих заболеваний – грибка стоп, сахарного диабета, варикозной болезни вен, лимфостаза (поражение лимфатических сосудов и т.д.).

Наиболее подвержены заболеванию лица старше 50-ти лет (это объясняют тем, что бактерицидные свойства кожи у пожилых выражены слабее, чем у лиц молодого возраста, а ранимость кожных покровов значительно повышена).

Женщины болеют чаще мужчин.

Чаще болеют люди, работающие на свежем воздухе, в условиях переохлаждения и резкой смены температур.

Заражение может произойти при использовании загрязненных инструментов, перевязочного материала.

При этом решающее значение имеет иммунный статус человека и восприимчивость к стрептококковой инфекции.

Врач терапевт поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Анализ анамнеза и жалоб заболевания (когда появились головные боли, повышение температуры тела, покраснение на коже, имело ли место предшествующее повреждение кожного покрова в месте поражения (например, ссадина, царапина) и т.д.).
• Анализ анамнеза жизни (перенесенные детские инфекции, хронические заболевания, травмы, операции и т.д.).
• Общий осмотр (локализация покраснений, характер поражения, степень выраженности отека и т.д.).
• Осмотр пораженного участка (при ощупывании периферический участок в зоне поражения более болезненный, чем в центре).
• Анализ коагулограммы (определение основных показателей свертывающей системы крови): в острый период заболевания может обнаружиться повышенная свертываемость крови и склонность к образованию тромбов или обратная реакция — кровотечения.
• Общий анализ мочи проводится с целью выявления альбуминурии (наличие белка в моче) и эритроцитов (красных кровяных клеток в порции мочи). Данные изменения характерны для острого периода развития заболевания.
• Исследование язв и содержимого пузырьков с целью выделения возбудителя, при этом проводится посев забранного материала на питательные среды и определение чувствительности данной флоры к антибиотикам.
• Экспресс-диагностика крови, основанная на методах латекс-агглютинации и ИФА (иммуноферментного анализа). Это методы исследования крови на определение антигена возбудителя и антител к нему.
• Возможна также консультация инфекциониста, дерматолога.

Лечение рожи

• В рамках медикаментозного лечения назначаются антибиотики (в виде таблеток для приема внутрь и в виде мазей для обработки пораженных участков кожи). При повторных эпизодах рожи антибактериальная терапия хорошо сочетается с криотерапией (кратковременное замораживание поверхностных слоев кожи струей хлорэтила до их побеления).
• Общеукрепляющая терапия (прием витаминно-минеральных комплексов).
• В ряде случаев показано переливание крови/плазмы.
• Физиотерапевтические процедуры включают в себя УФО (воздействие на кожный покров ультрафиолетовыми лучами), также УВЧ (лечебный метод, основанный на принципах воздействия на организм больного высокочастотным магнитным полем), кварц, лазер.
• При буллезных формах назначают примочки раствором фурацилина.
• Госпитализация в инфекционное отделение (тяжелое течение, частые рецидивы, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, пожилой возраст).

Осложнения и последствия

На фоне своевременного лечения антибиотиками тяжелые осложнения и последствия встречаются редко.

Тем не менее, у лиц пожилого возраста, у лиц с ослабленным иммунитетом возможны:

• расстройства кровообращения на фоне сердечно-сосудистых заболеваний;
• у пожилых людей встречается скоропроходящий токсический бронхит (воспаление бронхов);
• очень редко (при присоединении стафилокковой инфекции и развитии сепсиса) развиваются воспалительные процессы в почках (пиелонефрит или гломерулонефрит);
• рожа на фоне воспалительного заболевания почек может повлечь развитие почечной недостаточности;
• тромбофлебиты (воспаление стенки вен, сопровождающееся образованием тромбов);
• лимфостаз и развитие слоновости (нарушение кровообращения и лимфооттока, формирование лимфатического отека и увеличение в размерах пораженной части тела). Иногда образуется лимфатический свищ (патологический канал, соединяющий очаг воспаления в области лимфатических сосудов с поверхностью кожи). Из свища возможны выделения в виде хилуса (лимфа, смешанная с всосавшимися продуктами пищеварения) и жира.
• язвы и некрозы кожи, абсцессы и флегмоны, нарушение лимфообращения, приводящее к слоновости (увеличению конечностей).

Следует отметить, что иммунитета после рожи не бывает, заболевание может возникнуть повторно, причем бывает невозможно установить, произошло заболевание в результате активации дремлющей инфекции или в результате нового заражения.

Профилактика рожи

• Соблюдение гигиены кожи (своевременная обработка потертостей, опрелостей, ранок, трещин, гнойничков).
• Строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм при медицинских манипуляциях, обработке медицинского инструмента.
• Своевременное лечение отеков, тромбофлебитов (воспаление стенки вен с образование тромбов, закупоривающих просвет сосуда).
• Своевременное и достаточное лечение очагов хронической инфекции (устранение кариозных очагов в полости рта, лечение хронических ангин).
• В ряде случаев, при хроническом рецидивирующем течении рожи, длительно применяют антибиотики пролонгированного/длительного действия.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Постовит В.А. Инфекционные болезни. Руководство. 1997 г.
Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. 2001 г.
Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. Том 2. 2001 г.

• Выбрать подходящего врача терапевт
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

Дата публикации: 10.05.2016 2016-05-10

Статья просмотрена: 73 раза

В таблице 2 представлены значения коэффициентов корреляции Спирмена (rs) между предрасполагающими факторами развития рожи и различными клинико-эпидемиологическими характеристиками пациентов.

Значения коэффициентов корреляции Спирмена (rs) между предрасполагающими факторами кразвитию рожи иразличными клинико-эпидемиологическими показателями уданной категории пациентов

Хроническая лимфовенозная недостаточность

Продолжительность лечения в стационаре (кол-во койко-дней)