Российские рекомендации по сердечной недостаточности 2016 год

21 мая 2016г. вышли в свет новые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности.

Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure,

а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.

Сердечную недостаточность имеют примерно 1–2% взрослой популяции развитых стран.

В 55-летнем возрасте риск развития сердечной недостаточности в течение оставшейся жизни составляет 33% у мужчин и 28% у женщин. В течение одного года умирают 17% госпитализированных и 7% стабильных (амбулаторных) пациентов с сердечной недостаточностью; главным образом речь здесь идет о внезапных смертях и смертях на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности.

В рекомендации 2016 года впервые вошел новый препарат для лечения сердечной недостаточности LCZ696. Это первый представитель класса ингибиторов рецепторов ангиотензина II и неприлизина (ARNI), который продемонстрировал в исследовании PARADIGM-HF свое превосходство по сравнению с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприлом. Новый препарат более эффективно, чем эналаприл, снижал риск смерти или госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка, которые соответствовали жестким критериям включения и исключения данного исследования.

Председатель рабочей группы по созданию рекомендаций, профессор Петр Пониковски, заявил в пресс-релизе ESC, что необходимость включения LCZ696 в алгоритм лечения сердечной недостаточности стала причиной значительных дискуссий. Консенсусное мнение экспертов заключается в том, что данный препарат должен вытеснить ингибиторы АПФ у тех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для участия в исследовании PARADIGM-HF. Рабочая группа считает, что, прежде чем рекомендовать препарат для более широкой популяции пациентов, необходимо получить больше информации. Исходя из имеющейся на данный момент информации, LCZ696 должен положительно сказываться на прогнозе пациентов, если его будут применять в в нужных случаях.

Тем не менее, авторы считают, что внедрение нового препарата может оказаться непростым делом, поскольку и пациенты, и врачи часто не слишком охотно меняют препараты, которые они используют десятилетиями. Это может оказаться значимым фактором даже несмотря на то, что стоимость перехода на новое лекарство будет относительно невелика (во всяком случае, по сравнению с новыми противоопухолевыми препаратами).

Принципиально новой идеей в обсуждаемом документе стало выделение новой категории в классификации сердечной недостаточности по уровню фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). В категорию пациентов с промежуточным уровнем ФВЛЖ попадают лица с ФВЛЖ от 40 до 49%. Эта новая категория находится между сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ менее 40%) и сохраненной фракцией выброса (50% и выше). Члены рабочей группы считают, что, поскольку, с одной стороны, в эту промежуточную категорию попадает довольно много пациентов, и, с другой стороны, при этом на данный момент не существует научно обоснованных методов лечения пациентов с ФВЛЖ ≥40%, такое изменение классификации должно стимулировать научный поиск в этой области.

Еще одно изменение по сравнению с предыдущей версией рекомендаций от 2012г. касается сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Теперь этот метод лечения противопоказан у пациентов с длительностью комплекса QRS менее 130 мсек (ранее была принята отрезная точка 120 мсек). В основу этого изменения легли результаты исследования EchoCRT, которые показали, что в этой подгруппе пациентов СРТ может даже увеличивать смертность. Конкретные показания к СРТ различаются в зависимости от наличия или отсутствия блокады левой ножки пучка Гиса и длительности QRS.

В новую версию рекомендаций также впервые включена заимствованная из острых коронарных синдромов концепция «Время – мышца». Острая сердечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленной диагностики и лечения, что может предотвратить развитие повреждения органов.

Также в документе предлагается новый алгоритм диагностики сердечной недостаточности у плановых пациентов, который базируется на оценке вероятности наличия сердечной недостаточности. Особенно полезным этот алгоритм должен оказаться для врачей общей практики и представителей других некардиологических специальностей, которые, тем не менее, сталкиваются с пациентами, которые могут иметь сердечную недостаточность. С помощью этого алгоритма можно четко разграничить ситуации, когда сердечная недостаточность однозначно исключена, и когда требуется дополнительное обследование.

Еще одна новость касается адаптивной сервовентиляции (АСВ). Теперь этот метод лечения дыхательных нарушений во сне не рекомендуется к применению у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ. Новое противопоказание связано с негативными результатами исследования SERVE-HF, в котором, ко всеобщему удивлению, было показано увеличение смертности пациентов со сниженной ФВЛЖ и центральным апноэ во сне из группы АСВ.

Раздел по профилактике сердечной недостаточности охватывает лечение артериальной гипертензии, назначение статинов пациентам с ишемической болезнью сердца или высоким риском ее развития и применение эмпаглифлозина (ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, или SGLT2) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.

Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.

Внедрение опубликованных сегодня рекомендаций даст пациентам наилучшие шансы на положительный исход».

Источник

(пресс-релиз ESC). Ссылка на текст рекомендаций. [

]

Источник

КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ
7.4. Другие препараты с менее определенной эффективностью у пациентов с СН-нФВ……………………………………………………………….	32
7.4.1. Дигоксин и другие сердечные гликозиды……………………………………………………………………………………………………………………	32
7.4.2. n-3 полиненасыщенные жирные кислоты…………………………………………………………………………………………………………………..	33
7.5. Препараты, не рекомендованные к применению (с недоказанной эффективностью) для лечения пациентов
с симптомной СН-нФВ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	33
7.5.1. Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А редуктазы (статины)…………………………………………………………………	33
7.5.2. Пероральные антикоагулянты и антиагрегантная терапия……………………………………………………………………………………………	33
7.5.3. Ингибиторы ренина………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	33
7.6. Препараты, не рекомендованные для применения (возможное причинение вреда) у пациентов с симптоматической СН-нФВ ……….	34
7.6.1. Блокаторы кальциевых каналов…………………………………………………………………………………………………………………………………	34
8. Нехирургические методы лечения СН-нФВ ……………………………………………………………………………………………………………………………….	34
8.1. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор…………………………………………………………………………………………………………………	34
8.1.1. Вторичная профилактика ВСС…………………………………………………………………………………………………………………………………..	35
8.1.2. Первичная профилактика ВСС………………………………………………………………………………………………………………………………….	35
8.2. Сердечная ресинхронизирующая терапия…………………………………………………………………………………………………………………………..	36
8.3. Другие имплантируемые устройства……………………………………………………………………………………………………………………………………	38
9. Лечение пациентов с СН-сФВ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………	38
9.1. Влияние лечения пациентов с СН-сФВ на симптомы………………………………………………………………………………………………………….	39
9.2. Влияние лечения пациентов с СН-сФВ на госпитализацию…………………………………………………………………………………………………	39
9.3. Влияние лечения пациентов с СН-сФВ на смертность…………………………………………………………………………………………………………	39
9.4. Другие рассматриваемые вопросы………………………………………………………………………………………………………………………………………	39
10. Нарушения ритма и проводимости……………………………………………………………………………………………………………………………………………	40
10.1. Фибрилляция предсердий………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	40
10.1.1. Профилактика ФП у больных с СН………………………………………………………………………………………………………………………….	41
10.1.2. Ведение пациентов с СН и впервые возникшей тахисистолической формой ФП…………………………………………………………	41
10.1.3. Контроль ЧСС………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	41
10.1.4. Контроль ритма………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	42
10.1.5. Профилактика тромбоэмболии………………………………………………………………………………………………………………………………..	43
10.2. Желудочковые нарушения ритма………………………………………………………………………………………………………………………………………	44
10.3. Симптомная брадикардия, паузы и атриовентрикулярная блокада……………………………………………………………………………………..	45
11. Сопутствующие заболевания…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	45
11.1. СН и сопутствующие заболевания…………………………………………………………………………………………………………………………………….	45
11.2. Стенокардия и ИБС…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	46
11.2.1. Медикаментозная терапия ………………………………………………………………………………………………………………………………………	46
11.2.2. Реваскуляризация миокарда…………………………………………………………………………………………………………………………………….	46
11.3. Кахексия и саркопения (по вопросам старческой астении см. Раздел 14)…………………………………………………………………………….	47
11.4. Злокачественные новообразования…………………………………………………………………………………………………………………………………..	48
11.5. Центральная нервная система (включая депрессию, инсульт и вегетативная дисфункцию)…………………………………………………..	48
11.6. Сахарный диабет……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	49
11.7. Эректильная дисфункция…………………………………………………………………………………………………………………………………………………	49
11.8. Подагра и артриты…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	49
11.9. Гипокалиемия и гиперкалиемия ………………………………………………………………………………………………………………………………………	50
11.10. Гиперлипидемия…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	50
11.11. Артериальная гипертензия……………………………………………………………………………………………………………………………………………..	50
11.12. Дефицит железа и анемия………………………………………………………………………………………………………………………………………………	51
11.13. Нарушение функции почек (включая ХБП, острое повреждение почек, кардио-ренальный синдром
и обструкция уретры на уровне предстательной железы)…………………………………………………………………………………………………..	52
11.14. Заболевания легких (включая бронхиальную астму и ХОБЛ)…………………………………………………………………………………………….	53
11.15. Ожирение……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	53
11.16. Расстройство сна и нарушение дыхания во сне………………………………………………………………………………………………………………..	54
11.17. Клапанные пороки сердца………………………………………………………………………………………………………………………………………………	54
11.17.1. Аортальный стеноз…………………………………………………………………………………………………………………………………………………	55
11.17.2. Аортальная недостаточность…………………………………………………………………………………………………………………………………..	55
11.17.3. Митральная недостаточность………………………………………………………………………………………………………………………………….	55
11.17.4. Недостаточность трикуспидального клапана……………………………………………………………………………………………………………	56
12. Острая сердечная недостаточность……………………………………………………………………………………………………………………………………………	57
12.1. Определение и классификация…………………………………………………………………………………………………………………………………………	57
12.2. Постановка диагноза и первичная оценка прогноза…………………………………………………………………………………………………………..	58
12.3. Лечение ОСН………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	61
12.3.1. Выявление причин, приводящих к декомпенсации, который нуждается в срочном лечении………………………………………..	61
12.3.2. Критерии для госпитализации в ОИТ……………………………………………………………………………………………………………………….	63
12.3.3. Лечение в раннюю фазу…………………………………………………………………………………………………………………………………………..	63
12.3.4. Лечение больных с кардиогенным шоком…………………………………………………………………………………………………………………	67
12.4. Управление пероральной терапией на основе фактических данных…………………………………………………………………………………….	68
12.5. Мониторинг клинического состояния больных, госпитализированных из-за ОСН………………………………………………………………	68
12.6. Критерии выписки из стационара и последующего наблюдения в период высокого риска……………………………………………………	69
12.7. Цели лечения на различных этапах ведения пациентов с ОСН……………………………………………………………………………………………	69

Источник

§Рекомендации		F) Декомпенсация ХСН является причиной госпитализа-
чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет,
что ассоциируется с более ранней заболеваемостью			ций в стационары, имеющие кардиологические отде-
АГ и ИБС у мужчин [14]. За счет большей продол-			ления, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН
жительности жизни число женщин, имеющих ХСН,			фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализирован-
в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 % против			ных в такие стационары [15]. В РФ среди всех боль-
28 %). Более 65 % больных ХСН находятся в возраст-			ных, госпитализированных в стационары с ССЗ, ХСН
ной группе от 60 до 80 лет, старше 80 лет число боль-			(по Фрамингемским критериям) явилась основной
ных ХСН резко снижается за счет фактора дожития,			причиной госпитализации у 16,8 % пациентов [12, 16];
и достоверных гендерных различий в этой возраст-			G) Основными причинами развития ХСН в РФ явля-
ной группе не обнаружено [11, 13, 14];			ются АГ (88 % случаев) и ИБС (59 % случаев) [20].
C)	В результате 10-летнего наблюдения за популяцией			При высокой распространенности среди пациентов
обнаружено, что распространенность ХСН в популя-			с ХСН стабильной стенокардии отмечается наличие
ции растет в среднем на 1,2 человека на 1000 населе-			низкой распространенности перенесенного острого
ния в год за счет более высокой заболеваемости ХСН			ИМ (ОИМ) среди них (13,3 % случаев), что говорит
мужчин в возрастной группе от 40 до 59 лет и жен-			о низкой эффективности лечения данного осложне-
щин в возрастной группе от 70 до 89 лет. Во многом			ния ИБС. Комбинация ИБС и АГ встречается у поло-
это связано с неадекватной терапией АГ и ИБС.			вины больных ХСН [20, 21];
Можно предполагать, что продолжительность жизни			H) В РФ можно отметить еще три важных причины раз-
больных ХСН несколько возрастает за счет увеличе-			вития ХСН: хроническую обструктивную болезнь
ния числа пациентов, которые принимают основные			легких (ХОБЛ) – 13 % случаев, СД – 11,9 % случаев
лекарственные средства для лечения ХСН. На попу-			и перенесенное острое нарушение мозгового крово-
ляционном уровне появление более тяжелого ФК			обращения (ОНМК) – 10,3 % случаев. Наличие боль-
ХСН ассоциировано с увеличением возраста на каж-			шого количества ФР становится базисом для форми-
дые 10 лет;	рования СН в возрастных группах до 60 лет с досто-
D)	В исследовании Euro Heart Survey, проводившемся			верно более плохим прогнозом жизни больных
в 14 странах Европы, включая РФ, впервые особое вни-			в последующие десятилетия [21, 22]. Для больных
мание было уделено появлению большого числа паци-			ХСН наличие ОИМ или СД определяет значитель-
ентов с ХСН и нормальной (ФВ >50 %) систоличе-			но более плохой прогноз жизни, кроме того, тяжесть
ской функцией сердца [15]. По данным исследования			ХСН обусловлена сочетанием множества этиологи-
ЭПОХА–О–ХСН, в РФ 56,8 % пациентов с очевидной			ческих факторов;
ХСН имеют практически нормальную сократимость			I) Классические причины ХСН в XXI веке встреча-
миокарда (ФВ ЛЖ >50 %) [16]. Исследования, прово-			ются реже. Наличие пороков сердца, как причи-
дившиеся в США, продемонстрировали постоянное			ны декомпенсации, отмечено только у 4,3 % боль-
увеличение числа таких больных, что позволило опре-			ных, миокардитов у 3,6 % пациентов, а ДКМП всего
делить проблему ХСН с сохранной систолической			лишь в 0,8 % случаев ХСН. Даже при ХСН III–IV ФК
функцией сердца (ХСН–ССФ), как одну из неинфек-			ДКМП, как причина заболевания, регистрировалась
ционных эпидемий XXI века [17]. К этой категории			в 5 % (Российская выборка исследования EuroHeart
больных ХСН в основном относятся женщины более			Survey) – 5,4 % (исследование ЭПОХА–ХСН) случа-
старшего возраста с плохо леченными АГ и / или СД.			ев [15, 21]. Это может быть связано с низкой эффек-
При этом среди женщин встречаемость ХСН–ССФ			тивностью лечения и высоким риском смертельного
достигает 68 % [16, 18];		исхода при формировании ХСН на фоне ДКМП;
E)	Годовая смертность	от	ХСН достоверно выше,	J) В популяции больных ХСН были обнаружены ген-
чем в популяции (отношение шансов 10,3). Среди			дерные различия в причинах возникновения деком-
пациентов с ХСН I–IV ФК средняя годовая смертность			пенсации. Для мужчин наличие ИБС, перенесенного
составляет 6 % [19]. При этом однолетняя смертность			ОИМ, перенесенного ОНМК в качестве причин раз-
больных с клинически выраженной ХСН достигает			вития ХСН более приоритетно. Наоборот, наличие
12 % (даже в условиях лечения в специализированном			АГ, СД, пороков сердца и перенесенного миокардита
стационаре), то есть	за	один год в РФ умирают	выявлено чаще среди женщин [21–23];
до 612 тыс. больных ХСН [18]. Был получен временной			K) Хроническая (постоянная) форма фибрилляции
показатель достоверного ухудшения прогноза жизни			предсердий утяжеляет течение ХСН в 10,3 % случаев
больных ХСН по сравнению с выборкой респондентов			среди общей выборки больных ХСН [21]. С увели-
без ССЗ, который составил всего 90 дней [19];			чением тяжести ХСН встречаемость фибрилляции

Источник